(10.1)-淋巴造血系统疾病2

淋巴造血系统疾病

WHO(2001)“造血和淋巴组织肿瘤性疾病”

新分类特别强调分子水平诊断淋巴瘤

重要性定义淋巴瘤每个独立疾病或类型必须结合

●形态改变

●免疫表型●遗传特征

●临床表现Publishedin2001http://www.iarc.fr

原发淋巴结和结外淋巴组织发病率

我国全部恶性肿瘤3－4%各种恶性肿瘤10位儿童、年轻人最常见恶性肿瘤之一病因

EB病毒—Burkitt

ML鼻腔NK/T细胞ML

HTLV-1—日本成人T细胞ML/白血病

HP—胃低度恶性粘膜相关B细胞ML

关系淋巴瘤与白血病存在重叠、连续谱系淋巴瘤为一极初—局限，大体—肿瘤结节淋巴细胞白血病为另一极骨髓异常淋巴样细胞弥漫肿瘤性增生，常累及周围血淋巴瘤病人随病情发展可出现白血病像

分类

据瘤组织结构及细胞形态特点淋巴瘤分为●

霍奇金淋巴瘤

(Hodgkinlymphoma,HL)

●非霍奇金淋巴瘤

(Non-Hodgkinlymphoma,

NHL)

在我国占全部ML

70－80%

lymphoma

Hodgkinlymphoma,HLNonHL

70－80%分类-classifiedintotwobroadcategories

一、HL又称霍奇金病

(Hodgkin’Disease,HD)也译何杰金病发病率

欧美较高青年人最常见

我国较低

全部恶性淋巴瘤10~20%

我组9.2%(2001)

病理部位最常见-颈和锁骨上淋巴结

ariseinlymphnodes

preferentiallyinthecervicalregion

肉眼

淋巴结大

早期—可活动，较软

发展—相互粘连，不易推动变硬，呈结节状直径可达10cm↑切面灰白鱼肉状，可见黄色小坏死灶病变特点●往从一个或一组淋巴结始，由临近淋巴结向远处扩散●原发结外极少

●瘤组织成分多样，含独特瘤巨细胞

—Reed-Sternberg（RS）细胞●RS多数源于B淋巴细胞●RS与反应性非瘤炎症背景细胞混合存在镜下淋巴结正常结构破坏消失

—成分多样瘤细胞1.诊断意义RS细胞

体大

20～50μm↑

核大双或多核,核膜厚，空泡状

仁大圆、嗜酸，周有空晕—包涵体样

●最典型细胞

—双叶核面对面

—镜影细胞（mirrorimagecell）

称诊断性RS细胞

2.单核瘤细胞

称单核RS细胞或霍奇金细胞3.变异RS细胞①腔隙型细胞（陷窝细胞

lacunarcell）较典型RS细胞小浆丰空亮核多叶皱折染色质稀疏仁多

②“爆米花”细胞（popcorncell）或L＆H细胞(lymphocyticcell

和/或

histocyticcell)多核细胞—核皱折多叶状染色质细仁小多胞浆淡③多形性或未分化RS细胞细胞大小形态不规则梭形，多形核大，形态不规则，染色质粗，核仁大分裂像多，常呈多极④干固细胞（木乃尹细胞，mummycell）

各种R-S细胞

据WHO（2001）分类分为2大类★结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤★经典霍奇金淋巴瘤

●结节硬化型

●富于淋巴细胞型

●混合细胞型

●淋巴细胞消减型

1.结节性淋巴细胞为主型

●B细胞淋巴瘤

●肿瘤结节状或结节弥漫状排列

●“爆米花”细胞（popcorncell）

或

L＆H细胞

●

B细胞表达+

●IgL、H+

结节性淋巴细胞为主型

HL2.经典型（1）结节硬化型

（nodularsclerosis）最常见●腔隙（陷窝）细胞

CD15、30+；B、T细胞-●胶原带（偏光显微镜—双折光性）

分割成境清楚结节●多见年轻女性●预后好

结节硬化型HL（2）混合细胞型

（mixedcellularity）—较常见25％

●淋巴结部分或弥漫性受累●大量典型RS细胞●大量嗜酸、中性、组织及浆细胞浸润●可有纤维化（胶原纤维无双折光）●肉芽肿形成●50岁↑，男性●预后较好混合细胞型HL

CD30+

切割细胞

IgH-PCR（3）淋巴细胞为主型

(lymphocytepredominance)-5%●背景为大量反应小淋巴细胞及数量不等组织细胞●核呈“爆米花”样瘤细胞常见，

典型RS细胞很少●CD15、CD30+(4)淋巴细胞减少型

（lymphocytedepletion）

淋巴细胞↓

RS或其变异多形性↑分为2种不同形态①

弥漫纤维化型

细胞少，纤维增生↑

诊断性RS和多量怪异细胞，常有坏死②网状细胞型

细胞多多形RS细胞多诊断性RS细胞少可见梭形肿瘤细胞，坏死广泛多发老年及HIV+，进展快，预后最差

CD30(+)

组织学

临床分期目前仍使用1971年AnnArbor会议定，

1989年由Costwolds修改I期单一淋巴结或结外器官受累Ⅱ期两个或两个↑淋巴结区Ⅲ期横膈上下两侧淋巴结Ⅳ期全身弥漫受累估计预后和治疗方案意义重大病变范围越广，预后越差临床病理联系临床表现

●无痛性淋巴结肿大（通常是颈部），不规则发热、夜汗和体重↓、瘙痒

●晚期免疫功能↓—继发感染、贫血等●国外总5年生存率达75%部分病人达到治愈二、NHL来源

B80-85%

多

T或NK细胞少部位

●多发生表浅淋巴结●1/3原发于结外，以胃肠、上呼吸道多●晚期可累及肝、脾、骨髓等●侵及血液、骨髓—白血病相似改变分类

1966

Rappaport1975

Lukes，Collins，Kiel1982

WorkingFormulationofNon-Hodgkin’sLymphoma1992

Kiel1994

REAL（revisedEuropean-Americanlymphomaclassification）2001WHO

从单纯形态—形态+功能结合—临床+形态+免疫标记+细胞遗传学和基因分析结合表1淋巴组织肿瘤WHO分类：B细胞★前驱B细胞肿瘤

前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(B-ALL/LBL)★成熟(周围)B细胞肿瘤

B-慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(B-CLL/SLL)

B-前淋巴细胞白血病(B-PLL)

B-淋巴浆细胞性淋巴瘤(LPL)

脾边缘区B细胞淋巴瘤，±绒毛状淋巴细胞(SMZL)

毛细胞白血病(HCL)

浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤(PCM/PCL)

MATL型结外边缘区B细胞淋巴瘤(MALT-MZL)

淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤，±单核细胞样B细胞(MZL)

滤泡性淋巴瘤(FL)

套细胞淋巴瘤(MCL)

弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)1.纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤2.血管内大B细胞淋巴瘤3.渗出性淋巴瘤

伯基特(Burkitt)淋巴瘤(BL) 表2淋巴组织肿瘤WHO分类：T细胞和NK细胞★前驱T细胞肿瘤

前驱T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(T-LBL/ALL)★成熟(周围)T细胞肿瘤

T-慢性前淋巴细胞性白血病(T-PLL)

T-颗粒淋巴细胞白血病(T-LGL)

侵袭性NK细胞白血病(ANKCL)

成人T细胞淋巴瘤/白血病(ATCL/L)

结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型(NK/TCL)

肠病型T细胞淋巴瘤(ITCL)

肝脾γδT细胞淋巴瘤

皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

蕈样肉芽肿/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)

间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)，T和裸细胞，原发性皮肤型

周围T细胞淋巴瘤，无其他特征(PTCL)

血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)

间变性大细胞淋巴瘤(ALCL)，T和裸细胞，原发性全身型

欧美B细胞起源

80%~85%T细胞源性余多为

NK细胞性罕见我国T和NK细胞肿瘤比例大于欧美免疫表型T细胞CD2、3、4、7、8B细胞CD10、19、20NK细胞CD16、56幼稚B和T细胞

原始淋巴细胞淋巴母细胞末端脱氧核苷酸转移酶（terminaldeoxynucleotidyltransferase,TDT）常见淋巴瘤1.滤泡淋巴瘤

（follicularlymphoma，FL）

来源

滤泡生发中心低恶性

B细胞淋巴瘤发病

发病率欧美

NHL

25~45%

我国

NHL

10%

年龄中年人

性别男女相近

follicularlymphoma,FL

滤泡型淋巴瘤→病理结节状生长—瘤性滤泡

病理结节状生长—瘤性滤泡

病理中心和中心母细胞组成随病程进展，中心母细胞数量↑滤泡型→弥漫型，恶性程度↑

比小淋巴细胞稍大,核皱折，仁不清,浆稀少—小核裂细胞

小淋巴细胞3倍↑,核空泡状，圆或分叶状.核仁1-3个近核膜—无核裂细胞中心细胞中心母细胞免疫表型

B细胞标志物CD19、20、10+

核型分析

t(14;18)－bcl-2过表达

14号染色体IgH基因和

18号染色体bcl-2基因拼接－新融合基因

－bcl-2蛋白高表达－阻止细胞调亡

—对化疗反应不敏感Bcl-2Bcl-2FLRH

鉴别—淋巴结反应性增生（RH）

bcl-2,IgHFISH

反应增生

淋巴瘤临床表现●中年人

●无痛性淋巴结肿大

●

30%~50%累及骨髓

●外周血浸润少

●低恶,却不易治愈

●中位生存率7~9年，不受治疗影响●

30~50%转化－弥漫大B细胞淋巴瘤

（2）弥漫型大B细胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma,DLBCL）特点

多形式，弥漫长，侵袭高恶组成

中心母、B免疫母、B间变性大细胞

形态各异发病

NHL

20%

新诊NHL30-40%

我组43.3%（2004）

中老年为主，男性稍多部位

40%↑结外病理

●细胞大,弥漫浸润

●形态多样

中心母免疫母多叶核间变大细胞

●核圆或卵圆，染色质边集，仁单、多●胞浆中等，嗜碱性免疫表型和核型分析●B细胞标记CD19、20、79a+●滤泡型淋巴瘤转化—bcl-2蛋白表达

30%

患者t（14;18）及bcl-2基因重排●可累及3号染色体上bcl-6基因转位临床●侵袭性肿瘤●淋巴结迅速长大或结外肿块●可累及肝脾●不及时诊断和治疗，会短期内死亡●强化联合化疗完全缓解率达60~80%，

其中50%保持数年无病期(3)套细胞淋巴瘤(mantlecelllymphoma)淋巴小结套区淋巴细胞发生发病率

NHL

3~10%年龄中老年，男性病理

●淋巴结－模糊结节状分布●单形性瘤细胞以外套层生长●瘤细胞似中心细胞免疫表型和核型分析●B细胞标记+

T细胞标记CD5+●几乎所有病例cyclinD1+●t(11;14)易位

11号cyclinD1与14IgH启动子/增强子基因融合－上调cyclinD1表达临床●淋巴结受累最常见●可累及肝脾及骨髓●胃肠多发性淋巴瘤性息肉病（套细胞淋巴瘤）●侵袭性，进展快－多数患者发病时已经为Ⅲ或Ⅳ期●中位生存3～5年048YearsOverallsurvival100%50%0%Marginalzonelymphoma,extranodalMantlecelllymphoma(4)

Burkitt淋巴瘤

来源

生发中心细胞

高度恶性B细胞肿瘤临床

3种形式：非洲地区性—流行非洲

散发性—世界各地

HIV相关性病因

EBV潜伏感染病理

●弥漫中等大淋巴样细胞浸润，

分裂像↑↑

●细胞间散在吞噬核碎片巨噬细胞—“满天星”免疫表型和核型分析

●B细胞标志

CD19、20+

●发生与第8号染色体上c-myc基因易位

最常见t(8;14)

HECD20(+)临床表现●多见儿童和青年人儿童NHL30%●男：女=2~3：1●好发颌、颚骨—形成巨大包块●一般不累及周围淋巴结●高度恶性●大剂量化疗50%患者可长期存活免疫表型●NK细胞CD56、CD57、CD11、CD16+●T细胞标记CD3、CD2、CD4、CD5CD8、TCRαβ或γδ+；●细胞毒抗原TIA-1、颗粒酶蛋白酶B(GZB)、

穿孔素(PFN)+；●EBV抗原EBER(ISH)；LMP-1(30%+)；分子遗传学

TCR基因重排检测阳性(除鼻型)

HECD3εTIA-1CD56EBER临床与病理鼻、鼻型NK/T细胞淋巴瘤(Nasal,NasaltypeNK/Tcelllymphoma)相关名称

●中线致死性肉芽肿

●中线恶性组织细胞增生症

●中线特殊性外周T细胞淋巴瘤

●鼻血管中心性淋巴瘤

临床表现●我国多,与EBV感染地域相关●好发于青、中年

男:女=2.7:1●主要侵犯鼻腔、副鼻窦，波及附近组织—皮肤，肠、睾丸、肺、软组织、涎腺等●病变区进行性坏死，肿胀，发热并噬血细胞综合征

●预后差

第二节

白血病

（Leukemia）

骨髓造血干细胞克隆性增生形成恶性肿瘤特征●异常白细胞弥漫性增生取代

正常骨髓—呈灰白色●外周血—白细胞异常增生—数量明显↑

—称为白血病

●可浸润肝、脾、淋巴结、皮肤和

全身其他部位—肝、脾、淋巴结肿大●继发性改变—贫血、感染、出血

3大合并症

发病

我国居恶性肿瘤第6、7位儿童和青少年居第1位●免疫学和细胞遗传学分型

对于淋巴细胞白血病

可用

▲单克隆抗体

▲流式细胞术

▲分子生物学等技术

鉴定白血病细胞来源和分化程度

近年▲使用染色体分析和基因重排检测技术

可以检测各种白血病

特异染色体畸形

基因改变

为白血病诊治提供了新依据

通用—F（法）

、

A（美

）、B（英）分类

据白血病细胞来源和分化程度●急性

淋巴母细胞白血病（acutelymphoblasticleukemia,ALL）

粒细胞（髓细胞）白血病（acutemyelogenousleukemia,AML）●慢性淋巴细胞白血病（chroniclymphocyticleukemia,CLL）

粒细胞（髓细胞）白血病（chronicmyelogenousleukemia,CML）

我国，急性较慢性白血病远为多见一、急性白血病1.粒细胞白血病（AML）

又称为急性非淋巴细胞白血病

多见成人

骨髓涂片原始细胞（母细胞）＞30%

据白血病细胞分化程度和主要细胞类型

分为M0-7

8亚型

M0

最少分化型

2%~3%母细胞学和细胞化学标志缺乏髓系抗原表达

M1未分化型，20%

原始粒细胞，3%↓过氧化酶+

胞浆颗粒及Auer小体罕见

M2

分化型，30%~40%

原粒细胞+早幼粒细胞

多数病例存在Auer小体

M3

早幼粒细胞白血病

5%~10%早幼粒细胞为主

胞浆充满粗大的颗粒，Auer小体多见

M4

粒—单核细胞白血病

15%~20%

粒、单核细胞2种分化M5单核细胞白血病

10%原单核细胞为主（M5a）幼单核细胞为主（M5b）M6红白血病

5%畸形、多核或分叶核的原始红细胞为主M7巨核细胞白血病

1%多形性、未分化的原巨核细胞为主

ANLL骨髓涂片原始和早幼粒细胞，核染色质细致，核仁明显，

ANLL骨髓切片原始和早幼粒细胞弥漫分布病理

●原始和幼稚白细胞弥漫增生－充满骨髓●入血●浸润肝、脾、淋巴结全身多脏器－不成瘤块●抑制骨髓造血细胞

红细胞↓→贫血

血小板↓—出血

成熟粒细胞↓—继发感染

●周围血像出现“三联症”：

白细胞总数↑：20~50×109/L，可达100×109/L

原始粒细胞>30%