人工气道建立与机械通气医学

人工气道建立与机械通气医学第1页/共105页跨越生死之间的桥梁第2页/共105页人工气道目的：纠正缺氧、改善通气有效清除气道内分泌物方式：

气管插管（经口和经鼻）气管切开喉罩面罩鼻罩第3页/共105页第4页/共105页第5页/共105页适应症

严重的低氧和高碳酸血症，经治疗未见好转需机械通气者；气道分泌物过多或出血需反复吸引者；存在上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘影响正常通气者；患者自主呼吸突然停止，需紧急建立人工气道行机械通气治疗者；因诊断和治疗的需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为减少患者痛苦，使操作方便，可事先行气管插管；第6页/共105页禁忌症经口：原则上有适应症就可用无明显禁忌经鼻：考虑需较长期留置时用---COPD呼衰禁忌症

鼻腔阻塞、感染出血倾向鼻甲、鼻窦有骨折第7页/共105页经口气管插管和经鼻气管插管比较

经口气管插管经鼻气管插管优点

插入易，适于急救场合易耐受，留置时间长管腔相对大，吸痰易易于固定便于口腔护理缺点易移位，脱出管腔小，吸痰不便不易长期耐受不易迅速插入，不适急救口腔护理不便易出现鼻出血、骨折可产生牙齿、口咽损伤可并发鼻窦炎、中耳炎第8页/共105页方法和步骤1.用物准备

喉镜（弯形、直形）、牙垫、气管导管、导管芯、开口器、胶布、吸引器、简易呼吸囊、充气用注射器、吸氧设备、局麻药、喷雾器、插管湾钳2.气管导管的选择备合适型号、大一号、小一号三管标号：I.D导管内经标号9.0即9mm，每号相差0.5mmF导管外周经

F=导管外经mm*3.14，相差2F第9页/共105页第10页/共105页第11页/共105页插管前准备a.清除口、鼻、咽腔分泌物、血液、胃返流物b.取下义齿，检查有无牙齿松动，松动明显可拔除c.若选用清醒插管，可经环甲膜向气管内注入1%地

卡因1-2ml，并用喷雾器向咽喉部喷入1%地卡因进

行表面麻醉，也可用2-4%利多卡因代替d.对神志不清、下颌不松、牙齿紧闭者可予以安定

10-20mg静注，若仍下颌不松可予以万可松0.08-

0.1mg/kg或本可松、琥珀酰胆碱等e.插管前如患者呼吸不佳、缺氧严重或用肌松剂者，

可通过连接面罩的简易呼吸器正压高浓度氧人工呼

吸后在行气管插管第12页/共105页经口明视气管插管a.固定头部，取头后仰位b.左手持喉镜，右手持导管芯c.将喉镜片从右侧口角放入口腔，滑向正中，向前

推进依次可见舌根部、悬雍垂、咽后壁、会厌，

若用弯喉镜片，将镜片前端送至会厌和舌根交界

根部，若用直镜片则直接挑起会厌，向前向上提

喉镜，即可看见食道出口--食道和咽喉的交界---声

门，对准声门送入气管导管，放入牙垫，退出喉

镜。d.给气囊充气，接简易呼吸器，用听诊器检查两侧

呼吸音对称。e.选合适刻度固定好插管位置，吸除气道内分泌物第13页/共105页第14页/共105页第15页/共105页第16页/共105页第17页/共105页第18页/共105页经鼻气管插管的注意点选用的导管号比经口小1-2个号插管前准备：a.血压不高者可鼻腔内滴入或喷入

麻黄素2-5mg以缩血管

b.向鼻腔内滴入液体石蜡，导管前

端外壁涂润滑剂方法：明视插管和盲探插管,患者仰卧头稍后仰，

将导管与面部作垂直方向插入鼻孔导管插入深度比经口增加2-3cm气囊充气比经口多1-2ml第19页/共105页插管留置时间50年代不超过12小时1969年3天1976年11天目前a.低压气囊，留置1-2周方考虑是

否气切

b.在短时间内有脱机可能，气管

插管又无明显并发症者，可适

当延长留置时间

c.预计时间长，最好经鼻第20页/共105页并发症术中：

误入食管

插入过深理想开口在气管（颈7-胸5）中部损伤上呼吸道软组织和声带

一过性的心律不齐心脏停博很少长期留置：

单侧或双侧声带损伤

上呼吸道粘膜溃疡、喉或气管水肿粘膜损伤后气道狭窄

导管被分泌物或其结痂堵塞，造成通气不畅气囊脱落、破裂、漏气

呼吸道感染第21页/共105页拔管彻底清除口、鼻及气道内分泌物放气囊中气体小心拔管（有时插管和气道粘膜粘牢）观察能否自行咳痰观察是否有气道阻塞、支气管及喉痉挛、口腔分泌物吸入肺的危险拔管后可能出现声音嘶哑、吞咽困难，多能逐渐恢复第22页/共105页机械通气第23页/共105页呼吸机功能构成空气压缩泵、压缩气源空氧混合器温化、湿化器主机设置呼吸模式、呼吸参数设置报警界限呼吸监测（常规和高级）第24页/共105页呼吸机类型定压呼吸机定容呼吸机定时呼吸机流速控制呼吸机混合型呼吸机高频呼吸机第25页/共105页第26页/共105页第27页/共105页第28页/共105页A.临床相关因素：耐受度

基础疾病是否可逆成功撤离呼吸机的可能性

是否为MOF

B.急性呼衰是否应用通气的影响因素

生理指标迅速恶化心衰迹象：血压下降、心率增快、尿量减少等

存在严重的呼吸困难和出汗明显的应用辅助呼吸肌，腹部矛盾运动

分泌物咳出困难呼吸肌的严重疲劳--呼吸频率和PaCO2上升

意识模糊、烦躁不安和衰竭程度增加辅助通气的适应症第29页/共105页

a.呼吸系统疾病

COPD

有CO2潴留表现---意识障碍

RR>30-40次/min或呼吸抑制而浅慢吸氧时，PaO2<35-45mmHgPH<7.20-7.25

ARDSFiO2=60%时,PaO2<50mmHg或PaCO2>45mmHg,

PH<7.3。强调早期机械通气

重症哮喘呼吸停止经内科强化24-48小时无好转且意识障碍或严重呼

吸肌疲劳或严重低氧、代酸或PaCO2升高

b.神经肌肉疾病

最大吸气压力<3.33kPa或VC<15ml/kg或RR>30-40次/min

c.药物中毒

d.外伤和围术期

强调早期机械通气

辅助通气的适应症第30页/共105页

主要肺大泡和肺囊肿气胸和纵隔气肿气管食管瘘大咯血次要大量胸腔积液因血容量不足致呼衰活动重症肺结核严重冠脉供血不足机械通气禁忌症：第31页/共105页机械通气基本步骤1.是否有机械通气指征------适应征2.是否有机械通气相对禁忌征---------相应处理3.管道搭建，开放电源和气源4.开机，机器自检，指示灯测试5.确定通气模式6.确定流速方式恒流、减速、正弦波7.确定通气参数（VT、peakflow、RR、FiO2、PEEP、sensitivity)8.确定报警上下限9.调节温化湿化器温度（32-34）10.模肺通气10-30分钟无报警，接患者通气11.通气时监护和常见问题处理，注意并发症12.撤机拔管指征、方法和撤机及拔管后观察第32页/共105页步骤与方法建立人工气道，呼吸机管道连接↓确定呼吸模式参数设置(Vt、f、I/E、FiO2)触发灵敏度↓报警界限设置↓温化、湿化(32~34℃)↓观察，0.5~1h后依血气结果调整参数第33页/共105页1、建立人工气道，与呼吸机连接第34页/共105页2、确立呼吸模式：控制、辅助控制呼吸(IPPV)--容量、压力

IntermittentPositivePressureVentilation同步间歇指令通气(SIMV)SynchronizedIntermittentMandatoryV呼气末正压通气(PEEP)PositiveEndExpiratoryPressure压力支持通气(PSV)PressureSupportVentilation第35页/共105页分钟指令通气(MMV)MinuteMandatoryVentilation持续气道正压(CPAP)ContinuousPositiveAirwayPressure反比通气(IRV)InvertedRatioVentilation第36页/共105页压力调节容量控制通气(PRVC)PressureRegulatedVolumeControl容量支持通气(VS)VolumeSupport双水平气道正压通气(BiPAP)Bi-levelPositiveAirwayPressure气道持续气流--容量

Auto-Flow第37页/共105页3、常用参数设置1．吸入氧浓度（FiO2）2．潮气量（VT）3．频率（f）4．吸气流速(Flow)5．吸气时间（或吸呼时比：I/E）6．同步触发灵敏度(trigger—Sensitivity)7．呼气末正压（PEEP）8．通气模式9．湿化器温度10．报警范围第38页/共105页参数设置Vt：6~8ml/kgf：14~18次/分I/E：1:1.5~2.0FiO2：<50%PEEP：<15cmH2OPSV10~20cmH2OSens：1~5cmH2O；3~5L/min第39页/共105页同步触发灵敏度(triggersensitivity)调节流量触发（或Flowby）：1—3L/min。压力触发：一般为-2cmH2O（-1~-3cmH2O）水平，但如果有PEEPi存在，则要设置在PEEPi-2cmH2O水平。第40页/共105页Flow-by(流量触发）含义：提供一个持续的基础气流量，以便患者能触发自主呼吸或机械呼吸，可用于所有通气模式设定两参数

baseflow范围5~20LPM，常用5~6LPMflowsensitivity1~15LPM,常用3LPM第41页/共105页pressuresensitivity仍需设置不能和雾化同时工作管道中不能有冷凝水注意：第42页/共105页PEEP的调节（BestPEEP概念）：

A：呼吸静态压力—容积曲线（P—V曲线）法

B：呼吸机直接测得PEEPi，PEEP=80%PEEPi；C：临床采用渐调法测得——ARDS时一般为10～15cmH2O，其它为3～5cm；第43页/共105页4.报警气道峰压报警低吸气压力报警低分钟通气量报警窒息间隔时间报警此外尚有高分钟通气量、高呼吸频率、低PEEP和温度报警等等第44页/共105页报警界限设置Paw：4~40cmH2OMV：4~15L/minR：<30次/分Ta：8~10秒第45页/共105页气道峰压报警（HighPressurealarmlimit）在容积预置型通气十分重要，一般为气道峰压（PIP）+10cmH2O水平低吸气压力报警（LowPressurealarmlimit）：

为管道脱接、漏气的重要报警，在容积预置型通气时，设置为气道峰压（PIP）-5cmH2O水平；压力预置型通气为压力-1~2cmH2O水平低分钟通气量报警（LowMinuteVolumealarmlimit）：4l/min第46页/共105页常用参数VT8-12ml/kg（0.1-2.5L)VE6-10L/minRR10-20次/min(0.5-70)peakflow（40-80）60L/min(10-120)I:E1:1.5-2(9.9~1:1~9.9)FiO230-60%(21-100)plateau0.3-1秒(0.3-3或0-2）sensitivity-2~-3cmH2O（-0.5~-20）PSV5-30cmH2OPEEP5-20cmH2O（1~45）吸气流速波形减速波呼吸机工作压约60cmH2O（气源压35-100psi）湿化器温度32-34气道压力上界报警线病人气道压上界加20%第47页/共105页

1.常规经验监测2.呼吸功能监测3.血流动力学监测4.其他：生命体征、有无对抗通气监测第48页/共105页机械通气常见问题及处理

1.人机对抗

对策：争取患者合作逐渐过渡排除患者意外因素针对病因处理第49页/共105页2.通气量的异常不足原因：参数不合理呼吸机故障、漏气等处理：撤机用人工气囊；阻力大，人工气道不畅阻力不大，管道漏气或呼吸机问题模肺检查气道、气源电源、指标和传感器过量原因：参数不合理缺氧或人机对抗报警上界预置太低或传感器异常第50页/共105页

呼吸机工作压异常

气道压下降原因：漏气呼吸机工作压或气源压力下降呼吸机故障或传感器异常

气道压过高原因：气道阻塞患者呼吸系统弹性降低人机对抗单侧通气参数不当3.通气压力异常第51页/共105页气道湿化和雾化蒸汽加湿气道口温度32-34蒸发器水温可达50-70雾化加湿2-10um直径的雾滴效果最好超声雾化气管内直接滴注每分钟4-6滴每天>200ml

第52页/共105页

和气管插管相关并发症：见气管插管和机械通气相关并发症

呼吸：通气不足和通气过度气压或容积损伤：肺泡上皮损伤、肺泡破裂、气胸、纵隔、皮下、

心包气肿肺不张获得性院内感染（特别是肺感染）：49%，高达70%

循环：CO及低血压、心律失常、深部静脉血栓形成

消化：上消出血、肝功能损害、胃肠胀气

肾功能损害和水钠潴留

中枢神经系统：颅内压升高呼吸机依赖

机械通气的并发症

第53页/共105页撤机临床指标患者一般情况好转和稳定，神志清楚，感染控制，循环平稳，能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好呼吸功能明显改善自主呼吸增强，常与呼吸机对抗咳嗽有力，能自主排痰吸痰等暂时断开呼吸机时患者无明显的呼吸困难降低机械通气量，患者能自主代偿血气分析在一段时间内稳定，Hb在10g/dl以上水电酸碱平衡纠正肾功能基本正常向患者讲明撤机的目的和要求，患者能够予以配合第54页/共105页

参数预计失败值预计成功值一、通气需要1.自主RR>35次/min<25~35次/min2.MV>10L/min<10L/min3.静态顺应性<25ml/cmH2O>=25~30ml/cmH2O4.死腔气量/潮气量>=0.6<0.4二、通气能力1.PaCO2高于通常水平达通常水平

2.PH〈7.35正常3.TV<5ml/kg>5ml/kg4.VC（肺活量）<10ml/kg>=15ml/kg5.最大吸气压力>-20mmHg<-30mmHg6.最大自主通气量<2*静态MV>=2*静态MV三、氧合指标1.PaO2(FiO2=<0.4)<50mmHg>60mmHg2.Qs/Qt>0.2<0.23.PEEP>5cmH2O<=5cmH2O

4.P(A-a)DO2(FiO2=1.0)>350mmHg<350mmHg撤机的生理指标第55页/共105页

直接撤机适用范围：全麻患者和短时间术后呼吸机辅助呼吸患者，

自主呼吸良好，且不耐受气管插管间断T形管试验性撤机适用范围：简单的呼吸机，无SIMV、PSV、CPAP等模式用SIMV、PSV、CPAP等方法撤机后用管观察SIMV过渡撤机适用范围：广泛方法：1.据自主RR、VT、MV和机体需要量，算机供MV2.把机供MV分解为机供RR和VT，数值和自主相反3.每3~4小时减SIMV频率2次4.当机供RR=2~3次/min，VT=400~500ml时血气正

常即可停机改用T管撤机方法第56页/共105页拔管指征

撤机成功，观察1~2天。FiO2<0.4时，血气正常，RR<20次/分，VT>5ml/kg患者咳嗽反射和吞咽反射恢复咳嗽有力，能自行排痰检查喉头无水肿，上呼吸道通畅下颌活动良好，以便拔管后再度插管胃内无较多的内容残留，以免拔管后误吸第57页/共105页电除颤第58页/共105页历史1933年，对犬电除颤治疗试验并取得成功，当时采用的电源为交流电。1956年，直流电除颤被试用于临床。1962年，标准化的直流电除颤器正式诞生，最早的仪器庞大。目前，已有轻便的手提式除颤仪器。第59页/共105页几个概念

电复律：用电能来治疗异位性快速心律失 常，使之转复为窦性心律的方法；电除颤：用电能消除心室颤动；同步电复律：利用患者心电图中R波来触发放电， 使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，避免诱发心室颤动，可用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常；非同步电复律：不启用同步触发装置可在任何时 间放电，用于转复心室颤动。第60页/共105页

通过短时间内经胸壁或直接向心脏通以高压强电流，人为地使所有心肌纤维瞬间同时除极，从而使自律性较高的起搏点(窦房结或房室结)恢复其心脏起搏点的作用而控制心搏。

作用机制第61页/共105页除颤器

基本组成

电极除颤同步触发心电示波电源供应第62页/共105页电极板

电极板为一对板状电极，可在除颤时向人体放电，也可在除颤前后作为记录电极而监测病人的心电图变化。体外电极板多为圆形或方形，成人用电极板的直径为90mm，儿童所用则为70mm“同步”开关

主要用于同步电复律的情况下打开时除颤器将由R波触发而放电平时放置于关闭状态第63页/共105页早期除颤－－必要性心跳骤停的最常见类型为室颤；治疗室颤的最有效手段是电除颤；除颤的时机转瞬即逝；室颤不予处理在数分钟内就会转为心室停搏或电机械分离；第64页/共105页第65页/共105页Timeislife时间每过一分钟，转复成功率将降低10%！第66页/共105页1.体位平卧于病床上；将胸前衣物解开；移走其他异物，特别是金属类物品如项链，衣扣等；

准备工作第67页/共105页2.电极板的准备：电极板上均匀涂以导电糊；包裹4～5层纱布后用生理盐水中浸湿；3.电极板的放置安放方式主要有两种：前侧位和前后位电极摆放的位置必须置于心脏的长轴线上心底部电极放在右胸上部，位于右胸骨旁第二肋间心尖部电极放在左胸外下部，位于第五肋间左锁骨中线与腋前线之间对心脏明显扩大者，心尖部电极应适当向外向下移动

第68页/共105页第69页/共105页两个电极的距离至少要在l0cm以上，否则放电时短路；如病人佩有起搏器除颤电极不能放置在起搏器上

起搏器安放的位置多位于左侧或右侧的锁骨下窝处

最理想的方法是采用前后位电极安放方式注意点：第70页/共105页保证电极与胸壁的完全接触电极与体表接触良好时，除颤器上的心电显示器将显示心电图信号。如未能显示，提示电极与胸壁接触不良，或为仪器故障；如电极板与胸壁连接不紧密，可产生电火花而严重烧伤皮肤；

第71页/共105页过低---无法终止心律失常过高---导致心肌损害成人体型与除颤所需能量间无明确关系，而经胸电阻抗的大小却起着重要作用4.选择能量：第72页/共105页不同波形除颤的能量选择目前有二种除颤波形：单相波和双相波不同的波形对能量的需求不同；单相波主要为单向电流；双相波是指依次有二个电流脉冲，第二个与第一个的方向相反；第73页/共105页单相波与双相波除颤单相波（monophasic）一般常用首次除颤用200J第二次为200～300J第三次为360J双相波（Biphasic）可用较小能量100～200J第74页/共105页第一步：拨动旋转钮设置所需能量；第二步：充电，其中心尖电极上带有充电按钮(charge)，按下后仪器开始充电；充电将在10秒钟达到所需的能量，充电完成时仪器发出持续性蜂鸣声；第三步：双手同时按下两个电极上的放电按钮(discharge)，完成除颤过程。5.除颤：第75页/共105页第一次电击不成功后应连续进行第二、三次电击，中间不要等待过长时间；电击完成后如心电图显示室颤表现为细颤波形，室颤波形小于5mV，可静脉注射肾上腺素1.0～2.0mg后，再次除颤；第76页/共105页（1）首先通过心电图监测确认存在室颤；（2）打开除颤器电源开关，选择按钮应置于“非同步”位置；（3）电极板涂上导电糊或包以数层浸过盐水的纱布；（4）将电极分别置于胸骨右缘第二肋间及左腋前线第五肋间，并用力按紧，压力感受器会提示是否按紧。（5）按下“充电”按钮，将除颤器充电到所需水平；（6）按紧“放电”按钮，当观察到除颤器放电后再放开按钮；（7）放电后立即观察患者的心电图，观察除颤是否成功并决定是否需要再次电除颤；（8）除颤完毕，关闭除颤器电源，将电极板擦干净，收存备用。

非同步电除颤操作规程：第77页/共105页

(1)仪器的准备必须始终保持在位；定期检查各个部件有无故障，如有故障应立即更换；每次必须检查仪器充电时能否达到300瓦秒这一技术指标；保持充电状态，并备用充电电池；注意事项第78页/共105页(2)各个部件的正规摆放电极板按常规顺序归位；导线不能折曲和缠绕；除颤仪的所有部件必须按一定的规定摆放；(3)导电糊或生理盐水的准备与除颤器在同一处保存，两者不允许分开存放注意事项第79页/共105页(4)平时将同步开关放置于关闭状态；(5)电极板上纱布浸湿后不能有盐水外溢，否则造成短路；(6)放电之前确认病人身体与其他导体绝缘，警告其他抢救人员与病人脱离接触。注意事项第80页/共105页(7)如抢救现场有高浓度氧、吸人性麻醉药：须立即关闭并打开门窗通风，以防引起爆炸和火灾。(8)心跳骤停病人中少部分表现为心室静止、高度房室传导阻滞或电—机械分离，这些情况下除颤没有作用。对这些病人应在人工循环和人工呼吸的同时，更积极地进行药物或起搏治疗。

注意事项第81页/共105页电除颤失败的原因：1.严重的器质性心脏病；2.室颤时间过长或室颤转为细颤；3.来自病人方面的其他原因：电解质紊乱、酸中毒、严重缺氧、低血压等；4.操作者的原因：最常见的错误是电极板的位置错误。电极板放置在胸骨上，将增加组织的电阻，减弱放电时的能量；5.除颤器本身原因：

仪器充电不足、部件老化。第82页/共105页电除颤并发症

1.皮肤烧伤2.心律失常3.心肌细胞损伤4.肌肉疼痛第83页/共105页中心静脉穿刺

置管术第84页/共105页严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰竭