医学交流课件：肝脏占位影像学巡诊

肝脏占位影像学巡诊Case1LCP，64/M腹痛20日，发热10日2015年11月20日无明显诱因出现上腹部持续胀痛，VAS5分，伴乏力11月10日出现高热，Tmax40℃，夜间著，日间可稍降低，伴畏寒、寒战、大汗、乏力，无胸痛、恶心、呕吐、腹泻、尿痛等考虑肝脓肿，抗生素（不详）×6d，热峰下降，腹痛稍好转12月7日就诊我院门诊，查血常规：WBC、N%显著↑，Hb略↓，生化：AST、GGT↑，hsCRP、ESR显著↑，PCT0.82ng/ml腹部增强CT：肝左叶8.6*7.9cm低密度病灶，符合肝脓肿改变。平扫呈圆形或卵圆形低密度影，边缘清楚“双靶征”或“三环征”——坏死组织-纤维肉芽组织-周围水肿带【特征性】中央气泡或气液平，较少见Rx：肝穿刺引流肝脓肿T1T2动脉期门脉期延迟期MR增强后，脓肿典型表现为周边强化，随后中央缓慢强化。少见“双靶征”Case2WGL，55/M腹痛、发现肝占位2周2周前无明显诱因出现上腹轻度钝痛，无其他不适腹部超声提示：右肝内可见13×5×12.9cm，稍偏高不均质回声团，边界清，内部回声不均，CDFI：血流呈靶向性流动，另可见左肝内2.5×1.9cm低回声团，边界清，肝内管系显示清晰，门静脉内径1.4cm，考虑肝癌？Case2既往：“小三阳”2周，余个人、婚育、家族史无殊体格检查无明显异常检出病变直径：1-2cm准确估计病变范围典型表现：低密度，不均匀增强增强扫描对1cm以下病灶检出率：>80%

薄层扫描,ＣＴ血管造影,碘油ＣＴ,螺旋ＣＴ原发性肝癌US(ULTRASOUND)检出病变直径：1-2cm典型病变：低回声、等回声、强回声肿瘤与血管关系门脉、肝静脉瘤栓彩色多谱勒：病灶血供情况增强后阳性率1cm：67%最常用的定位诊断方法,但受检查者经验、手法和细致程度的影响右肝内可见13×5×12.9cm，稍偏高不均质回声团，边界清，内部回声不均，CDFI：血流呈靶向性流动，另可见左肝内2.5×1.9cm低回声团，边界清，肝内管系显示清晰，门静脉内径1.4cmMRI无电离辐射，无需用碘造影剂，三维成像清晰显示肿瘤与血管关系肝硬化结节与肝癌的鉴别诊断高场强超快速MR机问世顺磁质造影剂运用对肝癌患者TACE术后疗效跟踪观察较CT更有价值PET-CT正电子发射显像技术（positionemissioncomputedtomography)反映肝脏占位的生化代谢信息病灶精确定位了解全身情况和评估转移状况DSA检出病变直径：0.5-1cm典型表现：供应肿瘤血管增粗、扭曲新生血管、包绕征肿瘤染色动静脉瘘发现微小肝癌的最佳手段(非首选)肝海绵状血管瘤最常见的肝脏原发性肿瘤（0.4%~20%）雌激素、孕激素致病作用——中年女性多见。可单发，也可多发。偶尔肿瘤内血栓形成，出现钙化；较大肿瘤可出现囊性变。临床可无症状，占位效应右上腹部疼痛、腹胀、食欲缺乏、恶心罕见的临床情况：梗黄、大量血栓、动静脉瘘。自发性破裂罕见。少有压痛，偶有血管杂音鉴别诊断影像学表现CT平扫：肝内低密度灶，轮廓清楚，密度均匀，少数不均匀。增强扫描：“快进慢出”①早期（动脉期）边缘显著强化呈结节状或“岛屿状”。②随时间延长，强化范围向病变中央扩展。③延迟期病灶呈等密度或稍高密度于正常肝实质（平扫是病变内囊变坏死区无强化）影像学表现MRI“灯泡征”——血窦及血窦内充满缓慢流动的血液形成MRI特征性表现。T1WI为低信号，T2WI为高信号，边缘锐利，且随回波时间延长信号强度增加。Gd-DTPA增强后动态扫描，表现同CT。海绵状血管瘤T2值比肝癌高，比囊肿低。肝转移癌一般为多发性散在结节低密度影，少数单发结节或肿块。“牛眼征”——增强后肿瘤血供不丰富，仍呈低密度，部分表现为低密度中更低密度鉴别诊断肝囊肿单纯性：可以先天，可继发于创伤、炎症“真性囊肿”：内层有上皮细胞，澄明液体，不与胆管树交通1%成人尸检。但很少引起症状（女：男9:1）较大囊肿并发症：自发性出血、细菌性感染、胆道梗阻等。超声：无回声单房性液性暗区，伴后方回声增强。难以看清囊壁。一般无分隔。CT：边界清晰，均匀低密度。无增强。出血时容易和囊腺瘤或囊腺癌混淆。鉴别诊断肝细胞腺瘤（livercelladenomaLA）先天性与后天性多见于成年女性，与生育期妇女口服避孕药有关（RR：30~40）、合成雄激素、糖原累积病有关。肿瘤一般为单发，多为圆形，被覆被膜，大小不一。多由类似正常肝细胞组成。镜下观察肿瘤细胞比正常肝细胞体积稍大，可有空泡形成。间质为纤维的毛细血管及结缔组织。生长十分缓慢。肿瘤小时无任何症状，肿瘤大时，占位效应症状。可破裂出血或恶变鉴别诊断LA影像学表现-CT（1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，合并出血为不规则高密度；边缘光滑；周围出现“透明环”常为特征性表现，其病理基础为瘤周被挤压的肝细胞脂肪变性。

（2）增强：动脉期可见均匀性增强，之后，密度下降与正常肝组织呈等密度。延迟期呈低密度。瘤周透明环无增强表现。

（3）肿瘤恶变可呈大的分叶状肿块或大的环死区，偶尔可见钙化。

肝细胞腺瘤。CT平扫（上图）示右肝类圆形略低密度占位性病变（箭头），边缘光滑，上缘可见“透明环”，密度均匀。增强（下图）示肿瘤轻度增强，仍显示低密度，内部有小灶状低密度，平扫所见“透明环”为受压之血管与肝交界缘。平扫见中心钙化低密度病灶内见高密度出血灶LA影像学表现-MR【MRI表现】缺乏特异性。T1WI为稍低信号，T2WI为稍高信号。增强同CT。【诊断与鉴别诊断】CT见肝内境界清楚、密度均匀、边缘光滑，有明显强化的肿块；出现瘤周低密度环有助于诊断。影像学往往难与FNH和分化程度好的肝细胞癌鉴别。T1T2T1T2内出血，强化不明显诊断、预后与干预诊断：影像学（CT/MRI/PET）有提示意义，结合避孕药史和AFP（-）→临床疑诊与FNH难鉴别。确诊依赖病理。一般不做穿刺。预后有明显症状者：出血风险25~64%恶变：8~13%。肿瘤大小：AFP部分在停用类固醇后缩小干预：>5cm,手术切除<5cm,症状轻且诊断基本明确，停用类固醇，观察。未减小，切。考虑妊娠者，建议妊娠前切除局灶性结节型增生FNH病因有争议：多认为是继发于炎症、创伤、血管畸形的修复再生除血管瘤外，第二常见的良性“肿瘤”病变主要由正常肝细胞、胆管、肝巨噬细胞等组成，但无正常肝小叶结构；虽无包膜，但与周围组织界线清楚；病变内可见星状纤维疤痕，向周围呈放射状分隔，分隔内含动脉、静脉及增生的胆管。一般无症状。FNH影像学表现-CT【CT】大多无特异性。（1）平扫：肝内低密度或等密度肿块，边界清楚。

（2）增强：动脉期明显均匀强化，静脉期及延迟期密度渐低，等于或稍高于周围正常肝实质密度。病变中央疤痕组织和放射状纤维分隔早期无强化（车轮状），延迟期逐渐强化，为其CT特征。123CT平扫（1图）见肝左叶球形占位病灶，边缘清晰。增强早期（2图）病灶明显强化，中央未强化区呈放射状。增强后期（3图）病灶几乎呈等密度，中心见裂隙状低密度灶（箭头），代表疤痕组织。延迟期中央疤痕强化FNH影像学表现-MR【MRI】

肿块T1WI、T2WI均接近等信号；

“星状疤痕”

T1WI低信号、T2WI高信号。增强扫描同CT。FNH容易被发现，有时难与肝癌、肝腺瘤等鉴别。CT、MRI出现“星状疤痕征”可做出诊断。“星状疤痕”