牙周病的手术治疗-翻瓣术

翻瓣术--龈瓣种类教学培训课件龈瓣的种类全厚瓣：大多数情况下，翻起的软组织瓣为粘骨膜瓣，也称全厚瓣。用骨膜分离器进行钝分离，沿牙槽骨将骨膜连同龈瓣一起翻起，以暴露病变区。半厚瓣：龈瓣只包括表面上皮+部分结缔组织，而深部的结缔组织连同下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上。如手术设计半厚瓣，切口深度只达结缔组织曾，不要切透骨膜，不要达到骨面，然后用锐利的15号刀片将龈瓣与下方的借故组织和骨膜进行锐分离。在一些膜龈手术或牙槽骨板很薄或有“骨开窗”等情况下，为了保护牙槽嵴避免因暴露而被过多吸收，可作半厚瓣，即龈瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织，而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上。如果手术设计为半厚瓣，在作切口时，切口深度只达结缔组织层即可，不要切透骨膜，不要达到骨面，这与全厚瓣不同；然后用锐利的#15或#15C刀片将龈瓣与下方的结缔组织和骨膜进行锐分离。半厚瓣的方法需要一定的技巧，并只适用于牙龈较厚处翻瓣术--切口设计用手术的方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈粘骨膜瓣，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时修整牙槽骨，然后将瓣复位、缝合，达到消除牙周袋或使牙周袋变浅的目的。翻瓣术（flapsurgery）适应证深牙周袋（PD>5mm）/袋底超过膜龈联合需骨修整/植骨根分叉病变/截根一、切口的设计水平切口内斜切口沟内切口牙间水平切口垂直切口（一）水平切口1.第一切口----内斜切口（interalbevelincision）位置：距龈缘1-2mm角度：与牙面成10度角移动：提插、达牙槽嵴顶、保留龈乳头锐分离除去袋内壁上皮和感染组织，保留了袋外层附着龈。使组织易贴在硬组织上，愈后牙龈外形良好。2.第二切口---沟内切口（crevicularincision）位置：袋底插入，达牙槽嵴顶，围绕一周，为沟内切口将刀尖伸向牙周袋内直达袋底，将上皮领圈肉芽、结合上皮从牙面分离。3.第三切口--牙间切口（interdentalincision）方法：略分离龈瓣，刀片与牙面垂直为牙间水平切口，刀尖与牙长轴垂直，在靠近牙槽骨嵴顶的边缘上，切下已被分离上皮领圈等组织。第三切口也称牙间切口interdentalincision)或牙间水平切口。将龈瓣翻开后作第三切口。将刀片与牙面垂直,在骨嵴顶的冠方,水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。此切口除沿颊、舌面进行外,重点是在两牙之间的邻面有进行,刀片伸入邻间隙,从颊舌方向将欲切除的组织从骨嵴顶和牙面彻底断离(图17-9C)。对牙龈为薄生物型的患者,进行翻瓣术时,行内斜切口后保留下来的牙龈组织瓣往往过薄,因此,对这类患者进行翻瓣术时,水平切口可!仅做沟内切口，以便尽可能地保留足够厚的龈瓣,以利于愈合。此外,在进行再生性手术如植骨术、引导性组织再生术时,需要有足够的龈瓣组织将植入材料完全覆盖，这种情况下,内斜切口应买用从龈缘嵴切入的方法.仅切除薄层感染的袋内壁也可采用沟内切口替代内斜切口，从而尽可能多地保留龈瓣组织。（二）纵行切口也叫垂直切口（verticalincision）目的：减张、增加暴露位置：位于健康组织上、颊面轴角并包括龈乳头注意：避免在龈乳头中央、颊面中央、舌腭侧作纵切口，注意血供纵行切口也称垂直切口(verticalincision)，是在水平切口的近中端或近、远中两端做的纵行切口，目的是为了减小组织张力、更好地暴露术区。切口从龈缘开始，经过附着龈，直至牙槽黏膜或颊侧移行沟。在近、远中侧均作纵行切口时，应注意使龈瓣的基底部略大于龈缘处，略呈梯形，以保证龈瓣的血供。纵行切口的位置应在术区近、远中侧比较健康的牙龈组织上，位于牙的颊面轴角处，一般将龈乳头包括在龈瓣内，以利于术后缝合。切忌在龈乳头中央或颊面中央处做纵行切口，因这些部位不利于纵行切口的愈合；也尽量避免在舌腭侧作纵行切口，因舌腭侧的纵行切口可能会伤及血管、神经，出血多，而且不利于愈合。

是否作纵行切口，取决于手术目的和瓣的设计。例如，作根向复位瓣术，则必须在近、远中两侧作纵行切口，且切口应达膜龈联合的根方、接近移行沟处，以使龈瓣能整体向根方移位；若进行牙槽骨手术等需要暴露较多的骨面时，也常作单端或者双端的纵行切口；单纯的改良Widman翻瓶术，一般不作骨修整。因此一般也不需做纵行切口。必要时可将水平切口延长1~2个牙，即可将牙根充分暴露。（三）保留龈乳头切口保留龈乳头切口优点：邻面覆盖严密、减少术后龈乳头萎缩适用：植骨、GTR、前牙美观在植骨术或引导性组织再生术时，以及在前牙美观需要时，如果龈乳头的近远中径较宽，可将整个龈乳头保持在某一侧的龈瓣上，而不是将龈乳头从颊、舌向切开和翻起，一般将完整保留的龈乳头连在唇(颊)侧瓣上。其优点是对邻面植骨处覆盖较严密，避免植入物脱落或感染，并且可减少术后龈乳头的退缩，有利于美观。切口方法：切断，而是在舌腭侧距龈乳头顶端至少5mm处作一弧形切口，贯通其两侧邻牙的轴角，再用尖柳叶刀从弧形切口处伸人并指向唇面，切透该龈乳头基底部的1/2~2/3，然后即可将该乳头从腭侧分离开，翻瓣时，通过牙间隙将龈乳头翻到唇(颊)侧，并随唇侧龈瓣一起被翻起。

为了减少手术创伤，学者们提出了改良保留龈乳头切口和简化保留龈乳头切口的方法，用于微创手术中。改良保留龈乳头切口是将原来在舌腭侧距龈乳头顶端至少5mm处作弧形切口，改为在唇颊侧距龈乳头顶端约3mm处做切口，做这种切口时要求两邻牙之间的宽度至少2mm。简化保留龈乳头切口是在邻面做一斜行切口，将邻面的龈乳头切断，在复位时龈乳头可通过此斜面对接复位。塞治及术后护理教学培训课件牙周塞治牙周塞治剂(periodontaldressing或periodontalack)是用于牙周手术后的特殊敷料,在牙周手术后将其覆盖在术区表面，可以保护创面，还可起到压迫止血、止痛和固定龈瓣的作用。但也有学者报告，术后不用塞治剂，只要能控制菌斑，伤口也能正常愈合。牙周塞治塞治剂（periodontaldressing）的种类含丁香油：氧化锌/杀菌、收敛；松香/粘性、韧性；鞣酸/收敛；纤维素/成形；麝香草酚/杀菌不含丁香油：氧化锌、油脂、胶、制霉菌素牙周塞治的作用止血、止痛、固定龈瓣、保护创面氧化锌略有杀菌作用和收敛作用，能保护经组织；松香易溶于丁香油,与氧化锌固化后，具有黏性和韧性；鞣酸具有收敛作用；纤维素利于成形；麝香草酚具有杀菌作用；但丁香油具有浓郁的气味，偶有人对其过敏，且有人认为丁香油不利于组织愈合，因此，含丁香油的塞治剂的使用已逐渐减少，而更多的是使用不含丁香油的塞治剂。牙周塞治注意止血、隔湿塑形，让开系带不要将塞治剂挤入龈瓣下方术后护理局部菌斑控制一周拆除塞治剂6周内不探诊全身必要时口服抗生素术后护理--并发症出血咬合疼肿胀无力塞治剂脱落1.术后持续出血应去除塞治剂,检查局部出血点位置,可通过压迫法止血,必要时可采用电烧灼法止血。止住出血后重新放置塞治剂。2.术区牙齿咬合疼痛塞治剂过多干扰了咬合,会引起咬合痛,去除多余的塞治剂即可;如有咬合高点,调验可有助于症状消除。也可能是由于炎症扩展至牙周膜所致，一般会随着术后时间的延长症状逐渐消退,但如果症状逐渐加重,则应去除塞治剂,检查有无术区感染及残留牙石等局部刺激物,如术区感染有脓肿形成,应切开引流,并彻底清除残留的牙石。3.肿胀在术后2天内,有些患者会在与术区相对应的面颊部出现软的无痛性肿胀,也可能出现淋巴结肿大、体温升高,而术区本身无异常,这是对手术过程的局部炎症反应,一般在术后第4天会渐渐消退。如果肿胀持续存在或加重,或出现疼痛,则应使用抗生素,如阿莫西林500mg,每天3次，连续服用一周,并嘱患者用热毛巾等间断热敷肿胀区域,有利于肿胀消退。有学者报告,术后使用抗生素,有助于防止术后感染和肿胀的发生。4.术后感觉虚弱无力患者偶尔会在术后24小时内感觉虚弱或有低热,这是手术过程引起短暂菌血症的全身反应。术前24小时开始服用阿莫西林500mg,每8小时1次,连续服用至术后5天,可防止这种症状的发生。5.塞治剂脱落应及时复诊,重新放置塞治剂。但也有学者认为,只要能保持口腔及术区清洁，良好地控制菌斑,也可不放置塞治剂。术后组织愈合教学培训课件术后组织愈合24小时内：血凝块、中性多形核白细胞1-3天：上皮到达牙面1周：结合上皮形成、肉芽组织2周：胶原纤维开始形成，与牙面平行3-4周：上皮和结缔组织重建完成骨吸收：全厚瓣可导致0.5-1mm的骨吸收，薄的骨壁吸收较多预后（resultsofpocketsurgery）DepartmentofPeriondontology,SchoolofStomatology,WuhanUniversity123456活动期静止期愈合中根向复位瓣术后长上皮结合正常牙周组织术后组织愈合——愈合方式牙龈上皮：生长最快/长结合上皮牙龈结缔组织：生长速度仅次于牙龈上皮细胞/根面平行的胶原纤维、牙根吸收牙周膜细胞：具有分化潜能/新附着牙槽骨：生长速度最慢/骨固连、牙根吸收术后组织愈合—愈合方式1长结合上皮（longjunctionalepithelium）在袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面之间有一层长而薄的结合上皮，上皮与牙根面之间以半桥粒和基底板连接，袋变浅或消失术后组织愈合—愈合方式2新附着（newattachment）原来已暴露于牙周袋内的病变牙根面上有新的牙骨质形成，其中有新生的牙周膜纤维埋入，这些纤维束的另一端埋入新形成的牙槽骨中形成具有功能性的牙周支持组织，新形成的结合上皮位于治疗前的牙周袋底冠方术后组织愈合——愈合方式3再附着（re-attachment）指因手术或创伤等使正常的牙周附着结构被急性破坏后，原来的胶原纤维与牙骨质、牙槽骨重新附着的过程术后组织愈合——愈合方式无新附着龈缘根方移位，牙根暴露：牙周袋壁被切除、根向复位、牙龈炎症消退探诊深度减少：牙龈炎症消退术后组织愈合-------有利于组织愈合的措施彻底清除袋内壁上皮根面平整要彻底术中尽量减少暴露骨面/缩短暴露时间龈瓣复位后轻压，减少血块厚度，严密缝合术后预防感染，保护龈瓣翻瓣术（flapsurgery）Flapsurgery（papillapreservation）翻瓣术---缝合教学培训课件缝合1.牙间间断缝合interruptedinterdentalsuture适用于唇舌两侧龈瓣张力相等、高度一致2.悬吊缝合（slingsuture）悬吊缝合是利用术区的牙齿来悬吊固定龈瓣,而不是将颊舌侧龈瓣简单地拉拢缝合,尤其适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时,使每侧龈瓣分别在所复位的水平紧密地贴合于牙与骨面,不易发生松脱或过大张力。1.单个牙的双乳头悬吊缝合：利用手术牙来固定其近中和远中两个龈乳头,可用于单侧翻瓣或双侧翻瓣时。2.连续悬吊缝合：又分为单侧和双侧连续悬吊缝合。当手术区涉及多个牙，且颊舌两侧的龈瓣复位高度不一致(如颊侧做根向复位瓣、舌侧为原位复位缝合，两侧高度不一致）,此时可用单侧连续悬吊缝合法，分别将颊、舌侧瓣固定于各自的水平;又如颊侧做翻瓣术,舌(腭)侧做龈切术,此时只需要缝合颊侧瓣,也可用单侧连续悬吊缝合，当颊舌侧龈瓣高度一致,则可用双侧连续悬吊缝合，缝线应在近、远中两端的牙上环绕一周，以加强悬吊作用而避免拉扯对侧的龈瓣。3.水平褥式缝合（horizontalmattresssuture）褥式缝合是适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时,为使龈瓣能更好地贴合骨面,可在该乳头处做一水平褥式缝合。此法可与连续悬吊缝合联合应用。4.锚式缝合（anchorsuture）锚式缝合是将最后一个磨牙远中的龈瓣或缺牙间隙处的龈瓣以锚样的方式固定在邻近的牙上。适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合,或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合。注意进针处应尽量靠近牙齿,以使龈瓣紧贴牙面，避免愈合后在牙齿邻面的牙龈形成V形缺口。每种缝合完毕后，均应仔细检查龈瓣是否密贴骨面、龈缘有无卷曲、骨面是否均已覆盖、张力是否适中等,若牙龈发白则表示张力过大。还应在轻轻压迫龈瓣片刻后检查创口有无渗血。翻瓣术--龈瓣复位原位复位（undisplaced）复位于牙颈部：尽量保留牙龈复位于牙槽嵴顶：尽量消除牙周袋异位复位（displaced）根向复位：袋底超过膜龈联合，增宽附着龈冠向复位：指将带蒂的全厚瓣或半厚瓣复位时向冠方移位，至较原来位置更冠方的位置处。侧向复位：利用相邻牙的健康牙龈形成带蒂的龈黏膜瓣，向牙龈退缩病变区转移，以覆盖裸露根面。龈瓣的复位在龈瓣复位前，用弯剪刀清除和修剪龈瓣内面(尤其是龈乳头内侧)残留的肉芽组织和上皮，并适当修剪龈瓣外形，使颊、舌侧乳头处的龈瓣能对接，根瓣的外形与骨的外形相适应并能覆盖骨面。修剪完毕后,用生理盐水冲洗创口，并仔细检查，在确定无残留牙石及肉芽组织后，将龈瓣复位，然后用湿纱布在表面轻压2~3分钟，由根方压向冠方，挤压出多余的血液及空气，使瓣与骨面牙面紧贴，其间仅有薄层血块，避免术后形成无效死腔和感染，以利于术后愈合。(一)复位于牙颈部前牙区为了避免术后牙根暴露,应尽量保留牙龈,场]口从龈缘的根方0.5~1mm处切入,或从龈缘作内斜切口,切除袋内壁上皮,在复位时将龈瓣复任立于牙颈部,此即为常用的改良Widman翻瓣术。改良Widman翻瓣术适用于前牙和后牙有中等或深牙周袋且不需作骨成形者。特点是能彻底除去袋内壁上皮及炎症组织；翻瓣仅达牙槽及顶端处，不作骨修整，龈瓣复位时应尽量将邻间骨覆盖，不使骨质暴露。这些措施均是为了减少骨的吸收，增加新附着的机会；手术结束后，健康的牙龈结缔组织能与牙面紧密贴合，有利于愈合，而且牙龈退缩较少。（二）复