XX医院住院诊疗质量管理各项制度(十五篇)

20xx年xx卫生院住院诊疗质量管理制度一、树立为领导服务、为医疗第一线服务、为群众服务的思想廉洁奉公谦虚谨慎。二、经常深入科室了解听取意见督促检查各种医疗工作制度的贯彻执行情况尤其重危、急诊、疑难及大手术前后患者处理问题发现问题及时督促解决对科室提交的申请报告或请示的问题能解决者立即解决不能解决或不属于本职范围者应及时给予答复和主动向有关部门联系。三、每年组织两次医务人员“三基训练"考核。四、分析存在问题采取相应的措施及对策。每周、月、季分别对临床、医技科室进行工作质量抽查和全面检查。五、协助院长、分管院长组织科主任例会，组织医疗护理质量管理委员会会议。六、每周向分管院长汇报上周医疗工作运行情况，请示本周工作安排问题。七、按时参加院领导召集的其他会议坚持请示报告制度。6、医务科建立医师外出会诊管理档案，加强对医师外出会诊的管理，涉及违规、违纪的行为应及时向院领导汇报，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。八、严格出院随访的管理1、护士严格执行出院医嘱，按照出院病人工作流程协助病人办理出院；认真做好出院病人的健康教育工作；对即将出院的病人、将出院的注意事项如：信息、活动、饮食、用药、复查等告诉病人；针对不同疾病制定相应的健康知识手册，交给病人及家属，以便出院后进一步阅读和掌握；科室建立出院登记本，记录患者姓名、地址、联系电话，以便进行随访和指导，同时将科里的电话及负责护士姓名留给患者，有事随时可以联系；2、病员出院一周内，由主管医师主动对病员进行跟踪、随访确保患者对医院的服务质量满意，科主任为科室随访的总负责人,对随访工作负有监督管理责任。九、 加强院科两级住院病历质量控制体系1、成立病历质量管理委员会：医院院长担任主任，成员由主管副院长、医务科科长、护理部主任、临床科室主任组成，负责全院病历质量统筹管理工作。有院级病历质控小组：主管副院长担任组长，成员由相关职能科室人员及院级病历质控医师组成，负责全院病历质量检查与持续改进工作。成立科室病历质控小组：科主任担任组长，成员由科室病历质控医师、病区护士长、质控护士组成，负责本科室病历质控工作。2、建立住院病历质量监控与评价的信息化系统，职能部门履行监管职责，每季度有相应的评价、分析及反馈记录十、对全院住院患者平均住院日及超过30天的患者进行管理评价1、入院前能做的或能够预约的检查、检验项目全部在门诊完成，提高门诊诊断的确诊符合率，规范诊疗行为，开展单病种质量管理和临床路径工作。2、提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿、推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象，提高床位有效使用率。3、开展日间手术及择期手术预约管理等，可以通过医疗流程优化、合理配备人员及手术设备，充分发挥麻醉复苏室的作用，延长手术室的开放时间，缩短连台手术衔接时间和休息日开展择期手术。4、科室工作人员必须严格执行核心制度，严格控制住院患者住院时间，凡住院超过30天的患者，各临床科室必须严格监控和加强管理。科室对住院时间超过30天的患者应作为大查房重点，每月定期对患者长时间住院的原因进行讨论、分析和汇总；5、医务科对各科室住院超过30天的患者进行检查，定期总结、分析；对未按照要求定期评估或定期总结、分析的科室，医院将在医院质量管理会上通报，并纳入科室或病房考核。科室住院诊疗活动管理制度1、 科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作量、医师的资质层次划分，每组人员能够满足三级医师查房。2、 科室诊疗小组组长须由副主任医师及以上人员担任。对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。组长的产生应由科室推荐上报医务科，医务科报院长办公室批准，并将诊疗小组组成人员名单在医院内公示，人事科备案。若诊疗小组组长人员变动，应按诊疗小组组长任免程序办理。3、 诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严格执行三级医师负责制和诊疗小组负责制。4、 科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作进行考核，结果与该组的绩效考核挂钩，并做好相关记录。自查人签名： 科主任签名：检查时间：序号检查要点存在问题原因分析14.5.1.1主管医生应对患者全面病情情况进行评估；认真、准确、完整填写病情评估表。24.5.2. 1诊疗指南、技术规范是否建立 ；34.5.3.1科室组成住院诊疗小组开展工作是否规范；各级人员是否按职责要求履职。44.5.3.2母位住院患者疋否疋根据病情评估制订的诊疗方案；是否根据检查结果适时调整诊疗方案；诊疗活动是否由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病程记录中体现；诊疗方案是否及时与患者沟通；患者出院时是否做好出院指导。54.5.4.1急会诊医师是否10分钟内到达；会诊医师书写会诊记录是否及时、

规范、完整；主管医生是否按会诊医师医嘱执行。64.5.6出院随访的随访率是否达标；随访内容：提供服药指导、营养指导、康复训练、生活中的注意事项等是否规范、完整；出院小结内容是否完整，并与住74.5.7.2科室质量与安全指标：包括医疗、护理、院感、药事、病案、输血等专委会的指标是否合格，定期分析指标的变化趋势，对呈负向变化趋势的指标84.5.7.5科室是否建立住院超过30天患者的登记本并及时进行登记；科室对住院超过30天的患者是否进行大查房，并在病程记录中体现；科室是否定期对住整改措施改进成效院科两级诊疗质量监督管理制度为进一步提高我院的诊疗质量，持续改进住院诊疗工作，落实院科两级质量管理与质量控制，确保医疗质量与安全，特制定本制度。一、健全院科两级质管理组织。（一）医院成立医疗质量管理委员会，由院领导、相关职能科室及临床、医技科室负责人组成，具体名单如下；组长：XX副组长：XX成员：其职责为：1、 在院长领导下，对全院医疗质量管理进行监督、检查、2、 委员会依据有关法律、法规、标准，结合本院实际，修订和完善医院质量标准，并对全院医疗质量进行全面监督、检查、评价，促进医疗质量持续提高。3、 检查和指导各科医疗质量管理小组制定切实可行的质量管理方案，落实医疗质量管理目标、计划、效果评价及奖惩措施。4、 开展医务人员质量意识教育，对新职工和进修、实习人员进行岗前培训，进行质量管理教育。5、定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出提高医疗质量的具体措施和建议，提出修订和完善管理规定的意见。6、 委员会全体会议，每季度召开一次，遇有特殊殊情况随时召开，研究问题，总结工作。7、 委员会办公室设在医务科，负责执行委员会议定事项,承办委员会日常事务工作。（二）成立科室质量管理小组，由科主任、副主任、护士长及高职称医师、护师组成，其职责为：1、 在医疗质量管理委员会指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。2、 检查本科室质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级各类人员岗位职责的落实情况。3、依据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评持钩。4、 定期向医院质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强医疗质量管理控制工作的意见和建议。5、 每月至少召开一次科室质控小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。二、诊疗质量监督管理的主式（一）科级监控：即定点监控，每月进行一次，由各科室自我进行检查监控，发现问题及时改进。（二）院级监控1、每月监控：每月一次，由医务科、质控办、感染管理科等科室进行监控，监控目标主要为病案质量、各种统计指标、医院感染、传染病报告等；对科级监控情况进行汇总、评价；同时对住院病历进行抽查；对单病种质量及医疗缺陷进行监控;不定期对重点问题进行督查。2、 每季监控：每季度进行一次，由院长对全院医疗质量进行考核与综合评价，提出处理意见；并对科级监控情况进行评价；同时由院病案质量管理委员会成员对已出院的病案进行检查评级。3、环节监控：各项医疗活动中的医疗质量进行动态监控。4、终末监控：每个病人诊疗活动完毕的医疗质量总评监控。三、诊疗质量监督管理的具体措施（一）针对医院制定的各项制度进行医疗医疗质量管理的科级监控及院级监控，持续落实、检查、考核、评价、反馈、监督、改进。1、 落实和检查《首诊负责制》、《三级医师查房制度》、《病历讨论制度》、《会诊制度》、《危重病人抢救制度》、《交接班制度》、《病人入、出院制度》、《病人转科、转院制度》、《临床用血制度》等。2、 对病历进行环节监控和终末监控，落实和检查有关病案各项制度，如《病历书写基本规范》、《住院出院病历质量评定标准》、《病历管理规定》等。3、 合理用药情况：《抗生素临床应用指导原则》、《抗菌药物的分级使用制度》及有关抗菌药物临术应用整治的各项相关指标的落实情况等。4、 落实和检查《单病种质量控制方案与考核制度》。5、 落实和检查《医患沟通制度》和《病情告知制度》的执行情况。6、 有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患，落实《医疗纠纷处理程序》和《医疗纠纷防范处置预案》等。7、 加强院感指标的达标，落实和检查《突发医院感染事件应急预案》、《医院感染监测制度》、《医院感染报告制度》等8、 加强传染病的及时报告，落实和检查《传染病疫情报告制度》。四、建立完善的诊疗质评价和反馈机机制（一）现场反馈和处理：在平时的院科两级监控中，及时对发现的诊疗缺陷、错误进行指出并纠正。（二）院周会通报：对在绩效考核检查中发现的重点及普遍存在的一些诊疗质量问题在医院的科主任、护士长参加的院周会上进行通报，要求各科室及时改进。（三） 每季度的院质量管理委员会的综合绩效考核总结评价：医院质量管理委员会对每季度的综合绩效考核进行汇总、评价，根据汇总结果一方面在院周会上公布，另一方面与各科的绩效工资发放情况进行挂钩。（四）每年各季度绩效考核结果汇总与年度的评先、评优,年度考核及职称聘任相结合。2020年xx卫生院医疗质量管理制度一、 医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。二、 医院要建立健全质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。三、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际建立切实可行的质量管理方案。四、质量管理方案的主要内容包括制订质量管理目标、指标、计划、措施进行效果评价及信息反馈等。五、医院要加强对全体人员的质量管理教育组织其参加质量管理活动。六、质量管理工作应有文字记录并由质量管理组织形成报告定期逐级上报。七、质量检查结果与评优、奖惩及职称评聘相结合并纳入医院评审。（五）建立个人医疗质量档案，与个人的业务档案相结合将医疗质量管理中的各项考核结果纳入个人的质量管理档案，进行终身保存。住院诊疗管理与持续改进目录、住院诊疗管理组织结构、住院诊疗管理小组及工作职责、住院诊疗管理相关制度四、 住院诊疗管理与持续改进制度培训记录五、住院日超30天患者登记表六、住院超30天患者分析记录七、30天内非计划再入院患者登记分析表八、本月住院疾病监测指标（科室前五位：*18个重点疾病九、 住院诊疗管理与持续改进月分析记录十、职能部门督导记录患者病情（风险）评估管理制度对院注册的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。一、医师对接诊的每位患者都应进行病情评估。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者的病情评估、危重病人营养评估、住院病人再评估、手术后评估、出院前评估。二、对门诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严格按照患者的病情作为制定下一步治疗的依据，严禁将需住院治疗的病人进行门诊观察治疗。假如门诊医生决定需要住院的患者拒绝入院治疗，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，由患者签字确认，记录在患者的门诊病历中。三、 病人入院后，主管医师应24小时内对病人全面情况进行再评估，包括病情轻重、急缓、营养状况等做出正确的评估及诊断，评估的结果需要记录在住院病历中，用于指导对患者的诊疗活动。以便参照疾病诊治标准，制定出经济、合理、有效的治疗方案并告知患者或者其委托人。四、对病人在入院后发生的特殊情况的，应及时向上级医生请示，再请科主任共同再次评估。必要时可申请会诊，再集体评估。五、对于急危重症患者实行患者病情评估，根据患者病情变化采取定期评估、随时评估两种形式，及时调整治疗方案。六、病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。七、手术科室手术前要对患者的病情实行评估，术前主管医师应根据病史、体格检查影像与实验室资料等对病人按照手术风险评估表内容逐项评估。麻醉科手术室实行患者病情评估制度，对手术科室的病人进行风险判断，要求手术科室在术前小结、术前讨论中予以评估，及时•调整诊疗方案。手术完成后 24小时内手术大夫、麻醉医师要对患者病情进行评估，并根据评估结果制定术后康复、再手术或放化疗等方案。八、 患者出院前管床医师要对患者病情进行评估。九、 临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者进行必要的登记并作记录,必要时请心理学科医生给予心理支援。十、所有的评估结果应告知患者或其病情委托人，病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托的家属或其直系亲属。十一、医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量持续改进。患者知情同意告知制度患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录，并对临床医师进行相关培训，由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，履行签字同意手续。对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。临床医师在对病人初步诊断后要向病人进行告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中作详细记录，向病人做出进一步的解释，医师或科主任报告。如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意。加强疑难危重病例诊疗工作管理的规定为进一步做好我院疑难、危重病例的诊疗工作，提高诊疗水平，保证诊疗质量，消除安全隐患，经研究决定，成立疑难、危重病例的诊疗工作协调委员会，明确协调委员会职责，制定疑难、危重病例的诊疗工作预案与诊疗流程。一、疑难、危重病例诊疗工作协调委员会职责（一）负责制定莱芜市人民医院疑难、危重病例诊疗工作方案，明确疑难、危重病例的筛选、临床管理，会诊、讨论、转诊、报告等流程。（二）负责接受临床各科室申请，及时协调群发性疑难、危重病例和特别疑难、危重病例的诊疗工作。（三）负责组织全院性的疑难、危重病例讨论会。（四）对我院疑难、危重病例的诊疗情况动态进行调查研究定期进行评价，总结全院具有共性的经验与教训，及时提出持续改进意见。二、疑难、危重症病例诊疗管理规定为进一步加强疑难、危重症病例的临床管理，及时发现疑难、危重病例，为该类患者提供快捷、安全、有效的诊疗服务，提高疑难病例的确诊率与危重患者的抢救成功率，保证诊疗质量，消除医疗安全隐患，制定本规定。（一）疑难病例与危重病例的定义1、疑难病例：住院病人经过3-7天规范的常规诊断、治疗措施处理后，不能确诊或达不到预期治疗效果者；门诊病人来诊时已在本院或院外经过规范的常规诊疗措施处理2次以上仍不能确诊或达不到预期治疗效果者。2、危重病例：因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍危及生命或具有潜在高危因素的患者，病情严重，生命指征不稳定，需接受系统的、高质量的医学监护和救治的病例。（二）发现与筛选1、门、急诊值班医师要认真履行首诊负责制，接诊时准确、全面评估患者病情，提高警惕，及时发现疑难、危重病例。2、对住院病人，主管医师或主管医疗组，要不断完善患者临床资料，及时全面准确的评估患者病情及患者对诊疗措施的应答情况，及早筛选出疑难、危重病例。（三）临床管理1、疑难病例管理（1） 门诊发现疑难病例原则上应收住院内进行进一步诊疗，因故不能住院者，接诊医师要向上级医师汇报，接诊医师为高级职称者要同其他医师进行会商，共同做出诊疗意见。（2） 住院疑难病例，主管医师应及时向上级医师汇报，严格落实三级医师负责制，认真完善检查项目，提出科内诊疗意见。2、危重病例管理（1）各病区应做好抢救室建设，按要求配置心电监护仪、麻醉咽喉镜、简易呼吸器、各种急救药品等器械，切实保证各器械状态完好，做好抢救危重病例的物资准备，根据科室临床需要配置除颤器、急诊科ICU为全院危重病人抢救基地。（2） 全体医师要自觉参加院科组织的各种急救技能培训，切实掌握心肺复苏、心脏电除颤、气管插管等急救技术。（3） 急诊危重病例原则上应在急诊抢救室抢救，据病情需要可收入相关病区进行手术或其它专业措施救治。（4） 危重病例救治由科主任或副主任医师以上职称的医师牵头，认真落实三级医师负责制、危重病例抢救制度、交接班制度严格监测病人病情，各级医师要按时查房分析病情、评估病情，及时调整诊疗方案，主管医师或值班医师，要按规定及时完成病历书写与做好病情记录，认真进行床边交接班并书写交接班记录。（5） 危重病例进行特殊检查要有医护人员陪同，做好抢救准备。（6） 医技科室要密切配合临床科室做好危重病救治工作，落实危急值报告制度，及时提供检查结果。3、会诊、讨论与报告（1） 医院成立疑难危重病例诊疗工作协调委员会，接受各科疑难、危重病例的会诊、讨论等各种请求，随时组织进行相关工作；各科室要成立疑难、危重病例诊疗工作组，负责组织科内疑难、危重病例的诊疗工作。（2） 各科要认真落实疑难病例讨论制度、危重病例讨论制度主管医师要及时申请进行科内病例讨论，科主任要认真组织病例讨论，保证讨论质量，务求取得实效。（3）诊疗疑难、危重病例，各科要认真落实会诊制度，申请科室要根据患者病情向会诊科室说明情况提出请求，为危重病人会诊时（包括请麻醉科进行气管插管），会诊科室应派出经验丰富的高年资医师，在规定的时间内到达指定地点参加抢救，任何临床、医技科室不得以任何理由推诿扯皮贻误抢救时机。在紧急情况下，主管医师可以电话或口头邀请相关科室急会诊。凡应请会诊不请会诊，由首诊科室负主要责任。凡已请会诊而会诊科室不到场或未及时到场影响抢救者，会诊医师负主要责任。（4）各科室发现以下情况要向医院疑难、危重病例诊疗工作协调委员会办公室立即报告：1）科内发现病情相似的群发疑难病例或经科内组织讨论、会诊2次以上仍不能解决问题的特殊疑难病例。2）患者入院时一般情况良好，治疗过程中突发意外危及生命的。3）难治性危重病，病人入院后其家属对治疗过程或效果有意见，存在纠纷隐患的。4）发现群体性危重病例。5）产科患者分娩或剖宫产手术中出现意外的。6）各种手术中发生麻醉或手术意外的。7）科室认为需要报告的病例。4、医患沟通在疑难、危重病例诊疗过程中，要做好知情同意工作，主动和患者家属或其委托人进行沟通，主要说明以下几个方面：（1）诊断思路与方法、拟行检查、病情预后、治疗过程中不可避免的治疗矛盾、重要的药物不良反应;2020年xx卫生院住院患者诊疗管理方案为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗，根据卫健委有关文件精神要求，结合我院实际情况医院医务科、护理部联合制定住院患者管理制度。一、具有中级职称及以上资质医务人员为就诊患者提供规范同质化服务1、所有住院患者，入院后均由有中级职称及以上资质医务人员为患者的病情进行评估，医师在入院记录中记录，护士在患者入院评估表中记录。2、病情评估是指通过询问病史、体格检查、辅助检查结果等途径，根据疾病的诊疗规范，对患者的心理、生理、社会、经济状况、病情严重程度、全身状况、支持能力等做出综合评估，用于指导对患者的诊疗活动。3、患者评估的重点范围包括但不限于：住院患者评估、手术前评估、麻醉评估、危重病人评估、住院患者再评估，包括手术后评估、出院前评估等。重点加强手术前、麻醉前、急危重患者、高龄患者的病情评估（具体分类详见住院患者评估表）4、医护人员对患者的评估具有相互印证性，为患者的诊疗方案提供依据，医院职能部门定期实施检查、考核、评价和监管患（2）诊治措施可能引起的医源性不良后果及可能采取的矫正措施；（3） 植入物；（4） 需使用的贵重药品和其他需患方承担的费用；（5） 手术、麻醉及其他侵袭性操作的必要性、风险、意外等情况；手术中所见与术前诊断不符；切除术前未交代的脏器；（6） 转科或转院建议，搬动患者可能造成的危险；（7） 向患者及其家属交代病情时，应注意内容始终连贯一致有创操作需征得患者或家属同意后，签署相关知情同意书。5、转科、转院（1）转科疑难、危重病例因病情需要转科时，转出科室应先请转入科室医师会诊，转入科室做好病人入科准备后，方可进行。病人转出前，转出科室要完成病历资料的书写，病情变化突然需紧急转科者，转出科室应追踪到转入科室据实补记完成入院记录等转科前资料，并在记录时间处注明“补记"科室之间对病历资料的书写要从实际出发协商解决，有争议及时向各自科主任报告，凡因扯皮而不及时完成病历资料者，引起的一切后果由相关科室分担。转院疑难、危重病例因病情需要转院时，条件允许情况下应先请相关医院医师会诊作出决定，紧急情况下转院要全面评估病情并向患者或其家属讲明必要性及危险性，充分权衡利弊，签字同意后，危重病例在救护运送条件下可行转院；患者或其家属要求转院时要全面权衡并尽量满足其要求，如确因病情危重不能转运，要向患者家属详细解释并取得同意和签字。如患者家属坚持转院，主管医师应向科主任报告，并在病历记录中及时记载，请家属签字后同意转出。会诊制度一、 医疗会诊包括：院内会诊和院外会诊，院内会诊分科间会诊、急诊会诊、院内大会诊、院内多学科综合诊疗会诊等。二、 科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需申请会诊。普通会诊由主管医师提出，主治医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。三、 急会诊：因患者病情紧急、急需其他专业协助诊疗时可以电话或书面形式通知相关科室急会诊，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。四、 院内大会诊：凡遇到下列情况，应及时申请院内大会诊危重疑难病例需要有关科室协助诊治；患者病情危急需要及时抢救；重大手术前因病情复杂、涉及其他相关专业；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治疗等。五、院内多学科综合诊疗会诊：出现以下情况时，科室应组织院内多学科综合诊疗会诊（一）临床诊断困难（一般入院后超过3天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例；二）申请会诊超过3个专业的病例;（三）出现严重并发症的病例；（四）已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。六、 院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师外出会诊（一）外院医师会诊：因疑难病例或家属要求邀请院外专家来院会诊，必须由科主任提出书面申请《院外专家邀请函》上报医务科，邀请函内容包括简要病史、查体、必要的辅助检查结果、初步诊断及会诊目的和要求等情况，医务科审核同意后与受邀医院相关职能部门联系，确定会诊时间，安排相关会诊事宜，由科主任主持会诊，必要时医务科或分管院长参加，主管医师作好详细会诊记录，院外专家签字确认。（二）院外会诊：按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行七、 会诊权限：科间会诊医师应由主任（副主任）医师、主治医师担任；紧急会诊可由值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。院内大会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能够找到会诊人员。院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊时，被点名的会诊医师应及时参加会诊，不得安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任。八、 会诊流程：（一）科间会诊：科室邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊通知单”，送达被邀请科室。被邀会诊的科室医师须按时会诊，书写会诊记录并签名。（二）院内大会诊（包括院内多学科综合诊疗会诊）：应由科主任提出申请，填写《院内大会诊（多学科联合会诊）申请表》报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。会诊时由申请科室主任主持召开并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。会诊时申请科室主动介绍病情，必须由同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，表明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程记录详细记录。九、会诊管理：（一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内到达会诊地点，医院将院内会诊制度落实情况纳入科室综合目标管理，与科室奖金、科主任津贴挂钩。（二）各科室有相互监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务科备案。（三）医务科负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，院内通报批评并按照医院相关规定处罚。（四）医院每半年对全院死亡病例、纠纷病例、申请院内多学科会诊病例进行总结、评价和反馈。由医务科主持，参加人员为医院质量与安全管理委员会成员和相关科室人员及临床药师。五）对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照医院《医疗关于制定与更新临床诊疗指南与操作规范的管理规一、 临床医技科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定《诊疗指南》与《操作规范》，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》。二、 临床医技科室负责定期对本专业的医务人员进行培训与考评，并有培训及考评记录。科室负责人结合被考核者的理论水平、操作技能及实际手术水平，对其业务能力进行综合评定，并作为授予相应手术（操作）权限的依据。三、 临床医技科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷应及时进行更新，更新应根据医学进展与循证医学原则，依据卫计委或中华医学会发布的最新指南、规范，并结合医院实际情况及时进行更新，保证其适用性和有效性。四、临床医技科室对更新的诊疗指南、操作规范要及时培训并在临床工作中遵照执行，保证其指导临床诊疗工作。五、 各科室负责收集、整理本科室的《诊疗指南》与《操作规范》，报医务科经提交学术委员会讨论定稿后，装订成册。六、医务科负责对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》的培训及执行情况进行监督。出院、随访及复诊预约制度一、 患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上按照本科的具体要求决定。主管医师根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。二、 制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。四、 医师应向每一位出院患者提供出院记录的副本。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。五、 患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全出院。六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书》，必要时报告医务科、保卫科和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。八、随访及复诊预约制度（一）随访对象：出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。（二）随访方式：包括电话随访、接受咨询、上门随访、书信联系等。（三）随访时间：应根据患者病情和治疗需要具体制定。（四）随访内容：包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导等。（五）负责随访的医务人员由科主任、护士长和患者住院期间的主管医师或责任护士负责。首次随访由副主任医师以上人员进行，其后由主管医师或责任护士负责，并根据随访情况决定是否与上级医师、科主任一起随访。随访情况由随访者按要求填写在《出院病人随访登记本》上。（六）出院患者的首次复诊预约应由主管医师在患者出院时完成。患者复诊时由门诊医师根据患者病情进行下一次复诊预约保证治疗的连续性。（七）科主任应对出院患者随访和复诊预约情况至少每月检查一次，对没有按要求进行随访的医务人员进行督促。医务科、护理部对各临床科室的出院患者随访情况定期检查督导，并将检查情况及时反馈，促进随访预约管理工作持续改进。关于缩短患者平均住院日的管理规定一、建立以缩短平均住院日为中心的综合目标管理责任制（一）加强对临床科室医务人员的教育和监管，提高其缩短平均住院日的积极性和自觉性。在医院统一组织领导下，医务科直接负责对平均住院日的管理工作。各级管理工作者及医护人员必须明确缩短平均住院日是提高医院效率和收益，提升医院形象维护患者切身利益的重要手段。（二）通过科学方法制订院、科、平均住院日标准。在全院平均住院日的基础上，根据科室临床工作实际，通过科学方法，制订各科室、代表性单病种、手术前的平均住院日标准，建立形成以科室为中心，以病种为重点的逐级控制目标责任制。制定标准应以保障医疗质量和医疗安全为前提。（三）将平均住院日列入医院考核体系。平均住院日作为一项单独考核、奖惩指标，纳入各科室各部门的岗位职责、医疗质量考核、绩效考核体系，科室平均住院日情况与科主任考核挂钩。（四）定期召开临床、医技科室沟通会，病房组长访谈会等进一步研讨相关对策，建立起缩短平均住院日的长效机制。二、 落实医院质量管理和持续改进方案，提高诊疗质量，缩短平均住院日（一）完善和落实医疗工作制度，保障医疗质量和医疗安全使患者得到及时、有效的救治。（二）加大“三基三严”培训力度，提高医务人员整体素质（三）鼓励开展新技术、新业务，尤其是微创技术。者评估工作，对考核结果定期分析，及时反馈，落实整改，保证医疗质量。二、科室严格按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为1、各临床科室应参照各级卫生行政部门、专业学术团体制定的的《诊疗指南》与《操作规范》，结合我院现有资源，制定本专业主要病种的《诊疗指南》及各项诊疗操作的《操作规范》；2、各科室应根据医学的发展需要，每年定期对临床指南及规范进行更新与改进，禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范，具体工作由科室主任负责，在本科室内落实完成。新的《诊疗指南》与《操作规范》应先培训、后执行。3、严格规范临床指南/规范的临床准入制度，凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范，首先需由本专业科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上，本着实事求是的科学态度进行临床实践，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“临床指南/规范更新申请表"交医务科，由医务科抽调医疗质量与管理委员会至少3名相关专家进行评估。4、医务科负责收集、整理各临床科室制定的《诊疗指南》与

《操作规范》，定制成册，并负责对各科室的培训及执行情况进行

监督管理。每年更新需要N5%,至少每两年组织对各科室的《诊疗指南》与《操作规范》进行重新修订。（四）加强对护士的培养、教育和训练考核，提高业务水平。（五） 加强医患沟通，尊重患者知情同意权，保障医疗安全减少医疗纠纷。三、开展单病种质量管理和临床路径工作单病种和临床路径的开展，有利于规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全，有利于缩短患者平均住院时间。根据国家卫生和计划生育委员会有关规定，在保证医疗质量的前提下，严格执行我院制定的《单病种质量控制管理制度》和《临床路径管理工作制度》。四、落实双向转诊制度普通病例、慢性患者及需要康复治疗的患者分流到社区卫生服务中心等下级医疗机构。建立长期的社区帮扶机制，建立医院出院患者信息追踪和康复期医疗委托服务制度。五、重点加强影响平均住院日关键环节的控制（一）加强手术室、各手术科室、麻醉科的配合。手术室应合理安排手术，对手术患者接、送及接台手术制定规范的流程；设立麻醉恢复室，加速手术室的周转；手术医师必须提前进入手术室，与麻醉、手术室护士共同进行安全核查，保证第一台手术及时进行。（二）加强各临床科室的配合。强调首诊负责制，严格会诊医师资格和时效管理，保证会诊质量和会诊时效性。疑难危重病例及时向医务科报告，由医务科组织相关科室、专家会诊，提出全面有效的诊疗方案，缩短疾病诊治时间。三）确立医技科室质量时限目标。加强检验科、影像科、病理科、心电图室等医技科室的时效性管理，优化流程，缩短辅助检查的等待时间，减少无效就诊时间。各科室应按照规定的检查时限出具报告，周末常规检查项目均应正常开展。积极推行同级医院化验结果互认制度。（四）医护人员应严格消毒隔离制度和无菌操作规范，预防院内感染发生。通过院内感染监控管理网络，对重点科室定期检（五）强化质量效益观念和规章制度执行力度，尽量减少并发症发生。住院时间超过30天的患者管理与评价制度一、医务人员必须严格执行各项诊疗护理规范、技术操作规程、医疗护理制度及住院患者管理方面的各项相关规定。二、患者住院时间超过30天以上，科室应作为大查房重点，对其长时间住院的原因进行讨论，分析明确目前诊断、是否存在诊治疑难问题及过度诊疗现象、服务流程不合理情况，并制定下一步治疗计划及措施。讨论内容体现在病历阶段小结中，由管床医师进行记录，科主任签字。填写《住院时间超过30天患者登记表》（见附件）报医务科备案，内容包括住院号、患者姓名、住院时间、天数、长时间住院的原因分析、是否存在过度诊疗现象、流程是否合理、改进措施、效果评价、上报时间、管床医师签名等。必要时医务科组织病例讨论。三、经科室讨论分析，对存在医疗、护理缺陷的患者，按照我院《医疗安全（不良）事件报告管理办法》的规定主动上报，同时科室要有记录。四、医务科负责对上报的住院时间超过30天患者病例的收集、监控、调查、干预、督导整改等工作。对存在医疗、护理缺陷瞒报、漏报的病例，按照相关规定处理。五、医务科不定期组织开展一次“住院时间超过 30天患者"的讨论分析会，查找原因，总结经验、汲取教训，提出整改措施或工作流程再造，实现医疗质量的持续改进。分析结果将作为科室年度质量考核的指标之一。5、 各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷，应及时进行修改，并提供充分的修改理由，如卫生部、卫生厅或权威医疗机构的修改依据。6、 按照医院要求，科室按照文件要求执行临床路径，达到相应文件要求。7、 按照临床诊疗指南、规范及药物临床应用指南要求，明确排除禁忌，选择适宜的临床检查，对于有创检查，需要完善知情同意告知，并向患者充分说明，征得患者同意并签字认可；8、 依据相应检查及诊断结果，对诊疗计划进行变更和调整；对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。四、规范使用与管理抗菌药物、肠道外营养疗法、激素类药物与血液制剂的使用指南或规范与肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用1、 抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。根据抗菌药物分级，按使用权限将临床医师分级如下：一级权限医师、二级权限医师和三级权限医师;2、 药剂科每月对全院25%具备抗菌药物处方权的医生所开具的处方进行点评，每名医师不少于50份处方。点评结果在内网上进行公示。医院每月根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师予以表彰和奖励；对不合理使用抗菌药物前3名的医师，在全院进行通报；点评结果纳入科室和医务人员绩效考核的重要依据，按月兑现。3、医师出现下列情形之一的，取消其抗菌药物处方权：1）抗菌药物培训考核不合格；2）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果的；3）未按规定使用抗菌药物造成严重后果的；4）开具抗菌药物处方牟取私利的。4、严格掌握糖皮质激素治疗的适应证。糖皮质激素是一类临床适应证尤其是相对适应证较广的药物，但是，临床应用存在未严格按照适应证给药，如单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素，特别是在感染性疾病中以退热和止痛为目的使用。5、注意停药反应和反跳现象。糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的以下现象：①停药反应：长期中或大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，轻者表现为精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者可出现发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者甚至发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。②反跳现象：在长期使用