胃 癌本科班课件

胃癌

gastriccancer

河南省中医院消化内科·赵长普

目的了解胃癌的病因、病理及其与临床的关系熟悉胃癌的治疗原那么掌握胃癌的早期诊断及鉴别诊断1.组成消化管消化腺2.分部上消化道：口腔到十二指肠下消化道：空肠以下胃的结构与功能胃是消化道中最大的局部，成人的胃容量有3000ml。分贲门、胃底、胃体、胃窦和幽门胃有很强的消化功能，靠的是胃内的盐酸、胃蛋白酶和粘液。盐酸、胃蛋白酶和粘液联合起来，几乎可以消化一切食物胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态概述胃癌〔Carcinomaofstomach〕是消化道恶性肿瘤中最多见的癌肿胃癌多发于40岁以上，41～60岁者约占三分之二，男女之比约为3.6﹕1流行病学日本、智利、芬兰美国、新西兰、澳大利亚中国西北地区最高，东北及内蒙古次之，华北华东又次之，中南及西南最低本病的检出率有逐年增多的趋势病因及发病机制

食物亚硝胺类化合物土壤、水源泥炭土壤、煤矿或石棉矿区吸烟

外因病因及发病机制内因

遗传因素病因及发病机制HP感染与胃癌有共同的流行病学特点实验室资料：HP诱发鼠胃癌HP感染病因及发病机制胃溃疡＜1％慢性胃炎慢性萎缩性胃炎胃息肉腺瘤性息肉残胃多在10年以上

癌前疾病病因及发病机制肠型化生：分为小肠型和大肠型异形增生：介于良性与恶性之间癌前病变病理好发部位依次为胃窦，占58%；贲门，占20.6％；体部，占14.0％也有不少报道贲门癌发病率有上升趋势而居前位

病理根据腺体的形成及黏液分泌能力分管状腺癌黏液腺癌髓样癌弥散型癌病理根据癌细胞分化程度分高分化中度分化低分化病理根据肿瘤起源分肠型胃癌弥漫型胃癌病理根据肿瘤生长方式分膨胀型浸润型病理中晚期胃癌目前仍多沿用Borrmann分型，可分为Ⅰ型：隆起型，呈息肉样或菜把戏突入胃腔，肿瘤外表可有溃烂Ⅱ型：溃疡型，呈单个或多个溃疡，溃疡发生于突入胃腔的癌组织上Ⅲ型：溃疡浸润型，溃疡周围粘膜因癌组织浸润而隆起Ⅳ型：浸润型，胃壁因癌组织浸润而增厚，局限性者即硬癌，弥慢性者即皮革状胃胃体部可见约3.0cm×5.0cm范围内多发性大小不等的不规那么结节隆起，伴有糜烂，病理粘液附着，基底坚硬如石贲门口后壁处可见一1.2cm×1.8cm的菜把戏隆起,外表不平,充血水肿,伴有糜烂,脆易出血胃角部可见一2.5cm×2.8cm圆形深溃疡,内附的黄色坏死苔,周边糜烂浸润，脆易出血，基底僵硬，蠕动缺失男，78岁。有十二指肠球部溃疡病史40年。十二指肠球部可见充满球部的大溃疡，周边结节隆起，基底僵硬，脆易出血，球后不能插入。病理确诊为癌性溃疡早期胃癌癌浸润达粘膜层或粘膜下层，而不管有无淋巴结转移，癌病灶在10mm内的称小胃癌，在5mm内的称微小胃癌早期胃癌根据胃癌组织侵犯胃壁的深度,有以下几种情况：①癌肿局限在黏膜内；②侵及黏膜下层；③侵犯至固有肌层；④深达浆膜下层；⑤侵犯胃壁全层。胃癌仅侵犯黏膜、黏膜下层而未侵及固有肌层者，称为早期胃癌；假设癌肿未穿透黏膜肌层，那么又称为黏膜内癌；假设超过黏膜下层者，称中晚期〔进展期〕胃癌；如侵及但未超过固有肌层，那么又称固有肌层内癌〔Pm癌〕早期胃癌〔隆起型〕胃体中部大弯侧有一半球形息肉样隆起，外表光滑，质硬，直径约1.5厘米，基底宽，四周粘膜完整，无水肿，无浸润早期胃癌：Ⅰ型胃角腺癌，深达粘膜下层幽门前区偏后壁有一隆起，局部呈节结状，色苍白，其中央有一不规那么浅溃疡，病理证实为腺癌早期胃癌〔浅表溃疡型〕胃恶性淋巴瘤的内镜与超声内镜表现左图：胃黏膜粗大，呈结节状；右图：EUS示病变处黏膜粗厚，五层结构消失胃角溃疡型癌〔BorrmannⅡ型〕胃角癌〔BorrmannⅢ型〕胃角、胃窦部弥漫浸润型癌〔BorrmannⅣ型〕胃窦小弯后壁有一肿物突出胃腔，略呈分叶状外表不平呈颗粒状，并见有糜烂。肿物基部稍狭小，呈亚蒂型，周围粘膜未见明显浸润中晚期胃癌〔隆起型〕组织学分类

腺癌癌细胞呈立方形或柱状管状腺癌乳头状结构乳头状腺癌粘液腺癌瘤细胞多呈圆形印戒细胞癌低分化癌癌细胞形状不一，胞浆少，核常呈异形性，很少有腺管未分化癌细胞体积小，呈圆形，胞浆少，核深染，细胞呈弥漫分布腺癌粘液腺癌转移途径

淋巴转移最早、最多见的转移途径直接蔓延肝脏、脾、胰、横结肠血行扩散肝脏、肺、脑、骨骼腹腔内癌细胞种植直肠周围及卵巢

胃癌的直接浸润胃癌淋巴转移头

颈

部

的

淋

巴

管

和

淋

巴

结临床表现

上腹疼痛

多于饭后发生，无间歇期，服制酸剂不能缓解

食欲不振

食量锐减，进行性消瘦，精神萎靡、疲乏无力

消化道出血

少量呕血或黑便

进行性贫血

慢性进行性失血

其它

吞咽困难，咳嗽、呼吸困难，肝痛，黄疸，骨痛体征晚期可有发热、衰竭、恶液质

上腹部可扪到质硬的肿块，常有压痛幽门部肿块可出现胃蠕动波、震水音

吃夜宵增加患胃癌风险体征肝脏可因癌转移而肿大，质硬、外表不平淋巴结转移可引起左锁骨上淋巴结肿大癌细胞转移至卵巢时，下腹部可触及质硬的包块，常伴有血性腹水预防胃癌的发生一定要留心观察其早期病症BorrmannⅣ型胃癌，呈巨皱襞型〔左〕，肉眼上难于区分良恶性，超声胃镜示正常胃壁黏膜结构消失，代之以不规那么的低回声〔右〕，病理证实为低分化性腺癌实验室及其他检查

血液检查

贫血，血沉增块

粪便潜血检查

多持续阳性

胃液检查

混有血液或呈咖啡色样沉渣。胃酸缺乏。乳酸浓度多增高

X线钡餐检查

为重要的诊断方法之一气钡双重造影和多角度摄影可提高其阳性率

纤维胃镜检查

是早期诊断的有效方法，活检结合细胞学检查可提高胃癌的诊断率

早

期

胃

癌

分

型纤维胃镜检查

Ⅰ型，隆起型，占早期胃癌的13.6％，胃粘膜呈息肉状隆起，外表不平，边缘不清，可有糜烂出血纤维胃镜检查Ⅱ型，表浅型，有以下三种亚型，占早期癌76.8％Ⅱa表浅隆起型病变稍突出于粘膜面，高度多不达5mm，面积小，外表平整。国内较少报导Ⅱb表浅平坦型病变不突出或下陷，最难发现，仔细观察可见胃小区大小和形状不均匀，粘膜粗糙。钡餐检查时可有钡剂粘着Ⅱc表浅凹陷型最多见，有表浅凹陷，基底不平整，可见聚合粘膜，但聚合线可被打乱

中晚

期

胃

癌

分

型

纤维胃镜检查Ⅲ型，溃疡型占早期癌的9.6％凹陷比Ⅱc深，有溃烂，周围可有癌浸润。溃疡可与良性溃疡相似纤维胃镜检查Ⅰ型和Ⅱa型又称息肉型Ⅱc和Ⅲ型又统称溃疡型

血清学检测

血清学检测诊断胃癌是当前研究的重点问题之一胃癌单克隆抗体及其相关抗原

早

期

胃

癌块状型癌：小的如息肉样，大的呈蕈状巨块，突入胃腔内，表面常破溃出血、坏死或继发感染。此型癌肿较局限，生长缓慢，转移较晚溃疡型癌：癌中心部凹陷呈溃疡，四周边缘呈不规那么隆起，溃疡直径一般大于2.5cm，基底较浅，周围有不同程度的浸润。此型发生出血穿孔者较多见诊断

40岁以后才开始出现胃部不适、疼痛或食欲不振者慢性萎缩性胃炎伴有肠化生，特别是含硫酸粘液的大肠型化生及异型增生者胃溃疡而胃酸真性缺乏者或经严格内科保守治疗，病症不缓解，或大便潜血不阴转者胃息肉特别是多发性息肉和菜把戏息肉者恶性贫血患者弥漫型癌：癌细胞弥漫浸润于胃壁各层内，遍及胃的大部或全部，因而胃腔缩窄，胃壁僵硬呈“革袋状〞。此型癌细胞分化较差，恶性程度较高，转移亦较早男，68岁。全胃黏膜

糜烂、溃疡、结节

隆起部位可见肿瘤，

质脆，易接触性出

血，外表覆污苔，

溃疡底不平，病变

侵蚀管壁四周，

管壁僵硬，环形狭窄女，57岁。消瘦。胃体中上部大弯靠后壁侧可见一大小约5.0cm×6.0cm巨大不规那么深溃疡，溃疡基底僵硬，蠕动缺失，脆易出血，覆污苔，周边结节隆起。病理：腺癌鉴别诊断

胃溃疡慢性胃炎胃镜的检查及活检邻近器官的肿瘤如肝脏、胰腺、结肠、肾脏等脏器之肿瘤

并发症出血约5%患者可发生大出血，表现为呕血或黑便，偶为首发病症幽门或贲门梗阻决定于胃癌的部位穿孔比良性溃疡少见，多发生于幽门前区的溃疡型癌治疗

手术治疗是根治胃癌最有效的方法化学治疗常用方案FAM〔5－Fu，Ara-C，MMC〕EAP〔VP－16，ADM，DDP〕放射疗法60Co加速器免疫疗法用癌细胞制成的瘤苗及免疫增强剂激光微波治疗中医中药手术治疗是目前唯一有可能根治胃癌的手段手术的效果取决于胃癌的病期、癌侵袭深度和扩散范围对早期胃癌，胃局部切除术属首选，如已有局部淋巴结转移，应同时加以清扫，仍有良好效果对进展期患者，如未发现有远处转移，就尽可能手术切除，有些需作扩大根治手术对已有远处转移者，仅作姑息手术〔胃造瘘术、胃－空肠吻合术〕内镜下治疗电灼激光微波作局部灼除剥离活检切除局部注射抗肿瘤药放置内支架化学治疗早期癌术后不给化疗，中晚期能被手术切除者必须给化疗常在术后2～4周开始化学治疗常用方案FAM〔5－Fu，Ara-C，MMC〕EAP〔VP－16，ADM，DDP〕中药扶正抗癌方党参黄芪生白术仙鹤草生薏仁白花蛇舌草石英七叶一枝花石见穿炙甘草露蜂房叶下珠半边莲半枝莲预后

未经治疗的