儿童腹泻病规范化诊治

儿童腹泻病规范化诊治第1页/共59页腹泻病的治疗原则3腹泻病诊治现状和目标1腹泻病的概述2临床用药误区4总结5目录第2页/共59页腹泻病的治疗原则3腹泻病诊治现状和目标1腹泻病的概述2临床用药误区4总结5目录第3页/共59页目的1总结缩小儿童腹泻病诊疗现状与规范化治疗之间的差距第4页/共59页全球儿童死亡原因报告-WHO/UNICEF《柳叶刀》（Lancet）杂志2012-5-112012年5月11日，世界卫生组织（WHO）和联合国儿童基金会（UNICEF）的儿童健康流行病学专家组（CHERG）

在《柳叶刀》（Lancet）杂志上发布了题为《全球、地区、国家儿童死亡原因》的报告在1～59月龄儿童中，前三位死因则为：1、肺炎（14.1%，107.1万例，UR为0.977～1.176）2、腹泻（9.9%，75.1万例，UR为0.538～1.031）3、疟疾（7.4%，56.4万例，UR为0.432～0.709）。第5页/共59页我国卫生部疾病控制司(卫生部疾病预防控制局)的调查结果显示，我国每年有8.36亿人次患腹泻，其中5岁以下儿童占3亿人次，腹泻病年发病率约为0.7次／人，5岁以下儿童的年发病率平均为1.9次/人。我国腹泻的发病率第6页/共59页腹泻诊治方案和指南的发展1978年1991年1992年2005年2008年全球性腹泻病控制规划1980年正式实施第一版《腹泻病诊断治疗指南》《中国腹泻病诊断治疗方案》WHO/UNICEF新版《腹泻管理推荐指南》世界胃肠病组织临床指南-急性腹泻2009年2013年中国《儿童腹泻病治疗原则的专家共识》《中国国家处方集》化学药品与生物制品儿童版首要治疗原则为：预防和治疗脱水，使用口服补液盐Ⅲ第7页/共59页腹泻病治疗两项重要的成果新配方ORS将钠浓度降至75mmol/L、葡萄糖浓度降至75mmol/L、总渗透压降至245mmol/L口服补液盐Ⅲ（低渗ORS）补锌有利于缩短腹泻病程、减轻病情,并预防以后2～3个月发生腹泻WHO/UNICEF,腹泻临床管理新推荐实施指南.2005第8页/共59页2023/3/79WHO推广使用口服补液盐Ⅲ治疗急性腹泻“仅仅通过简单的口服补液疗法（口服补液盐Ⅲ），就能够安全有效地治疗90%以上各种病因和各年龄患者的急性腹泻”--WHO腹泻治疗-医生和高年资工作者使用手册2005年第9页/共59页WHO/UNICEF（2013年4月）“预防及控制肺炎和腹泻的综合性全球行动计划”目标“90%以上的腹泻儿童用上口服补液盐Ⅲ”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/WHO的目标国内的使用率不足20%，离WHO目标相去甚远第10页/共59页口服补液盐的循证高度WHO前总干事GroHarlemBrundtland博士被全球权威医学专刊----《TheLancet》（中文译名：柳叶刀）评为20世纪最伟大的医学进展口服补液盐的推出和运用是当代最伟大的公共卫生成就之一第11页/共59页2023/3/712目前腹泻治疗的普遍现状1、过多依赖“止泻”药2、静脉补液3、抗生素不合理使用等现象4、口服补液盐Ⅲ的使用率不足20%，离欧美的80%、全球平均的60%、WHO90%的新目标，相距甚远

第12页/共59页项目目的：普及腹泻病的规范化治疗过多应用静脉输液禁食滥用抗生素树立了新观念建立规范化治疗方案大力推广口服补液盐Ⅲ；提倡继续饮食；合理用药，纠正滥用抗生素废弃了旧的治疗方法第13页/共59页《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》治疗原则1、预防脱水、治疗脱水2、继续喂养3、补锌治疗4、合理使用抗菌药物5、其他治疗方法6、腹泻病的家庭治疗规范化治疗，推荐使用口服补液盐Ⅲ（低渗ORS）《儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共识》中华儿科杂志2009年8月第47卷第8期现状第14页/共59页腹泻病的治疗原则3腹泻病诊治现状和目标1腹泻病的概述2临床用药误区4总结5目录第15页/共59页腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合征。是我国婴幼儿常见的疾病之一。6个月~5岁发病率高，＜1岁者约占50%是造成小儿营养不良、生长发育障碍的主要原因之一腹泻病的定义第16页/共59页腹泻病的最大危害腹泻病的危害脱水死亡营养不良影响生长发育第17页/共59页病因腹泻病非感染性感染性饮食因素气候因素喂养不当过敏性原发性或继发性双糖酶缺乏病毒：轮状病毒、星状病毒、诺如病毒、柯莎奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒、环曲病毒细菌：致腹泻大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、其他真菌：含珠菌、曲菌、毛霉菌寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫第18页/共59页胃肠道症状：腹泻频繁，大便每日10余次至数10次，多为黄色水样或蛋花便，含有少量黏液，少数患儿也可有少量血便；食欲低下，常有呕吐，严重者可吐咖啡色液体全身症状：有明显的脱水、电解质紊乱和全身中毒症状如：发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克临床表现腹泻病是导致儿童营养不良的主要原因第19页/共59页临床诊断非感染性、感染性脱水程度、性质电解质紊乱、酸碱平衡紊乱根据临床症状、体征、实验室检查及大便的性状判断第20页/共59页病程诊断急性：连续病程在2周以内的腹泻慢性：病程在2个月以上迁延性：病程在2周-2个月第21页/共59页脱水程度轻度中度重度失水占体重(%)≤55～10＞10精神状态稍差萎靡或烦躁不安嗜睡~昏迷皮肤弹性尚可差极差黏膜稍干燥干燥明显干燥前囟、眼窝稍有凹陷凹陷明显凹陷肢端尚温暖稍凉凉或发绀尿量稍减少明显减少无尿脉搏正常增快明显增快且弱血压正常正常或稍降降低、休克脱水的评估第22页/共59页脱水的性质指现在体液渗透压的改变等渗性脱水：失水=失电解质，血清钠130-150mmol/L低渗性脱水：失水<失电解质，血清钠<130mmol/L高渗性脱水:失水>失电解质，血清钠>150mmol/L第23页/共59页1、年龄越小,需水量相对越多2、水的交换率显著高于成人水需求量大，易出现脱水年龄需水量(ml/kg.d)<1岁120-1601～

3岁100-1404～9岁70-11010～

14岁50-90成人40

腹泻易导致脱水，脱水是导致死亡的主要原因第24页/共59页腹泻病的治疗原则3腹泻病诊治现状和目标1腹泻病的概述2临床用药误区4总结5目录第25页/共59页1、预防脱水、治疗脱水2、继续喂养3、补锌治疗4、合理使用抗菌药物5、其他治疗方法6、腹泻病的家庭治疗腹泻病的治疗原则第26页/共59页预防脱水建议用法用量:在每次稀便后补充一定量的液体直到腹泻停止。<6个月者，50ml；6个月-2岁者，100ml；2-10岁者，150ml；10岁以上的患儿能喝多少给多少从患儿腹泻开始，就给口服足够的液体预防脱水口服足够的液体以预防脱水。母乳喂养儿应继续母乳喂养，并且增加喂养的频次及延长单次喂养的时间；混合喂养的婴儿应在母乳喂养基础上给予ORS或其他清洁饮用水；人工喂养儿选择ORS或食物基础的补液如汤汁、米汤水和酸乳饮品或清洁饮用水。第27页/共59页治疗脱水--轻中度脱水口服补液及时纠正脱水，应用低渗ORS用量(ml)=体重(kg)X(50-75ml)。4h内服完；密切观察患儿病情，并辅导母亲给患儿服用ORS液以下情况提示口服补液可能失败：①持续、频繁、大量腹泻[>10-20ml／(kg·h)]，②ORS液服用量不足，③频繁、严重呕吐；如果临近4h，患儿仍有脱水表现，要调整补液方案。4h后重新评估患儿的脱水状况，然后选择适当的方案。第28页/共59页静脉输液

在补液过程中，每1—2小时评估1次患者脱水情况，如无改善，则加快补液速度；婴儿在补液后6h，儿童在补液后3h重新评估脱水情况，选择适当补液方案继续治疗.一但患儿可以口服（通常婴儿在静脉补液后3—4h，儿童在静脉补液后1—2h），即给予ORSIII（低渗ORS）鼻饲管补液

重度脱水时如无静脉输液条件，立即转运到就近医院进行静脉补液，转运途中可以用鼻饲点滴方法进行补液。液体采用ORS液，以20ml/(kg·h)的速度补充，如患儿反复呕吐或腹胀，应放慢鼻饲点滴速度，总量不超过120ml/kg。

每1-2小时评估1次患者脱水情况。治疗脱水--重度脱水第29页/共59页口服补液盐的作用机理Na+–葡萄糖载体Na+葡萄糖小肠上皮细胞刷状缘转运促进Na+葡萄糖细胞内细胞间隙血液Na+、水吸收Na+葡萄糖同向转运机制口服补液盐Ⅲ通过钠糖转运机制和低渗状态下水及无机盐的转运机制，能促进肠道内水、电解质的快速吸收，减少肠腔存留液体，从而减少了腹泻的粪便量及腹泻次数，达到调节肠道水、电解质代谢平衡，实现快速补液和安全止泻的双重疗效第30页/共59页口服补液盐Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的比较ORSⅠORSⅡ口服补液盐Ⅲ（低渗ORS）

成分氯化钠3.5g3.5g2.6g枸橼酸钠--2.9g2.9g碳酸氢钠2.5g----氯化钾1.5g1.5g1.5g无水葡萄糖20g20g13.5g

电解质浓度钠909075钾202020氯808065枸橼酸盐--1010碳酸氢盐10葡萄糖11111175总渗透压311mosm/l311mosm/l245mosm/l张力2/3张2/3张1/2张第31页/共59页口服补液盐Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的比较口服补液盐Ⅰ、Ⅱ口服补液盐Ⅲ口服补液盐Ⅲ优势渗透压311mosm/l等渗245mosm/l低渗低渗更利于水和无机盐的吸收，补液效果更好张力2/3张1/2张适应症轻度脱水轻中度脱水、腹泻治疗实现了补液+止泻的双重疗效疗效能纠正腹泻所致的轻度脱水，但对腹泻症状和病程没有改善；不能减少腹泻的粪便排出量、腹泻次数和腹泻持续时间及呕吐次数甚至可使大便量增多，病程延长实现了补液+止泻的双重治疗；不仅能纠正腹泻所致的轻、中度脱水，还能减少腹泻的粪便排出量、腹泻次数、腹泻持续时间及呕吐次数，缩短病程口感苦涩淡甜口感更好安全性易致高钠血症减少了葡萄糖和钠含量，无高钠血症发生几率更安全使用500ml250ml，配备量杯精准定量，使用更方便第32页/共59页WHO/UNICEF低渗口服补液盐配方专家咨询会议

纽约.2001口服补液盐Ⅲ（低渗ORS）治疗急性腹泻，具有显著的优越性可明显缩短腹泻持续时间减少静脉补液量约33%减少呕吐次数约30%减少粪便排除量约20%第33页/共59页口服补液盐Ⅲ（低渗口服ORS）治疗轻中度脱水与静脉补液同样有效研究表明，ORT与IVF同样有效；在4h时补液成功率和住院率方面，ORT并不劣于IVF；另外，采用ORT开始治疗更为迅速。对中度脱水患儿来说，ORT是一个更合适的治疗选择。参考文献:1.SpandorferPR,AlessandriniEA,JoffeMD,etal.Oralversusintravenousrehydrationofmoderatelydehydratedchildren:Arandomized,controlledtrial.Pediatrics,2005,115(2):295-301.ORT口服补液疗法IVF静脉给药第34页/共59页5124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析组别例数/n所占比例/％口服补液盐145828.5止泻药疗法108021.1*抗生素疗法99619.4*微生态调节剂疗法64912.7*其他疗法94118.4*共计5124100腹泻患者临床治疗方案比较与口服补液盐比较：*P＜0.055124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析,中国药房2012年第23卷第26期结果：文献共计报道5124例腹泻治疗病例，其中使用口服补液盐1458例，占28.5％；口服补液盐使用率明显高于另外4组，差异有统计学意义（P＜0.05）第35页/共59页5种治疗方案临床效果比较组别例数/n显效/n,％有效/n,％无效/n,％总有效率/％口服补液盐1458780（53.5）455（31.2）223（15.3）84.7止泻药疗法1080416（38.5）112（10.4）552（51.1）48.9*抗生素疗法996440（44.2）221（22.2）335（33.6）66.4*微生态调节剂疗法649219（33.7）109（16.8）321（49.5）50.5*其他疗法941421（44.7）119（12.6）401（42.6）57.4*与口服补液盐比较：*P＜0.055124例腹泻患者临床治疗效果回顾性分析,中国药房2012年第23卷第26期结论：腹泻的治疗以口服补液盐为主，从治疗结果上看，应用口服补液盐临床总有效率高，治疗效果好，值得在临床中广泛应用。第36页/共59页WHO与UNICEF推荐使用口服补液盐Ⅲ替代口服补液盐Ⅰ、Ⅱ改进口服补液盐配方以拯救儿童生命

--改进配方意味着更好地治疗威胁生命的腹泻脱水使用口服补液盐是儿童在发作严重腹泻情况下得以存活的最为简单、有效和便宜的方法..……世界卫生组织和联合国儿童基金会建议各国生产和使用口服补液盐Ⅲ替代口服补液盐Ⅰ、Ⅱ……

--世界卫生组织（WHO）2006年3月23日/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh第37页/共59页继续喂养调整饮食①母乳喂养患儿继续母乳喂养；②小于6个月的人工喂养患儿可继续喂配方乳；③大于6个月的可继续食用已经习惯的日常食物，如粥、面条、稀饭、蛋、鱼末、肉末、新鲜果汁；第38页/共59页④鼓励患儿进食，如进食量少，可增加喂养餐次；⑤避免给患儿喂食含粗纤维的蔬菜和水果以及高糖食物；⑥病毒性肠炎因缺乏乳糖酶，可暂时给予无乳糖配方奶，时间1—2周，腹泻好转后转为原有喂养方式；继续喂养第39页/共59页营养治疗①糖源性腹泻：以乳糖不耐受最多见。治疗宜采用去双糖饮食，可采用去（或低）乳糖配方奶或豆基蛋白配方奶②过敏性腹泻：以牛奶过敏较常见。避免食入过敏食物，或采用口服脱敏喂养方法，不限制已经耐受的食物。婴儿通常能耐受深度水解酪蛋白配方奶继续喂养第40页/共59页③要素饮食：适用于慢性腹泻、肠粘膜损伤、吸收不良综合症者。④静脉营养：用于少数重症病例，不能耐受口服营养物质、伴有重度营养不良及低蛋白血症者。继续喂养第41页/共59页婴儿急性腹泻期间临床营养干预路径过敏性改为深度水解和氨基酸配方第42页/共59页锌对小儿肠结构与功能有重要作用，缺锌可导致肠绒毛萎缩,肠道双糖酶活性下降。补锌能加速肠黏膜再生,增加刷状缘酶水平,锌治疗腹泻是考虑到

影响免疫功能、小肠结构或功能、腹泻期间上皮修复过程。同时，腹泻时锌大量丢失。腹泻导致血浆锌浓度的降低与腹泻的持续时间有关。腹泻和锌缺乏之间形成了恶性循环。补锌第43页/共59页补锌急性腹泻病患儿能进食后即予以补锌治疗，6个月龄以上，每天补充含元素锌20mg，6个月龄以下，每天补充元素锌10mg，共10-14天。元素锌20mg相当于硫酸锌100mg，葡萄糖酸锌140mg。第44页/共59页合理使用抗菌药物腹泻患儿须行粪便的常规检查和PH试纸检测急性水样便腹泻在排除霍乱后，多为病毒性或产肠毒素性细菌感染，常规不使用抗菌药物；WHO/unicef/JOHNSHOPKINSBLOOMBERGSCHOOLofPUBLICHEALTH/USAID.ImplementingtheNewRecommendationsontheClinicalManagementofDiarrhoeaGuidelinesforPolicyMakersandProgrammeManagers2006第45页/共59页合理使用抗菌药物黏液脓血便多为侵袭性细菌感染，需应用抗生素，药物可先根据当地药敏情况经验性地选用，用药的第3天随访，如用药48小时后,病情未见好转,继续寻找病因（多关注过敏因素），调整用药；应用抗生素前应首先行粪便标本的细菌培养，以便依据分离出的病原体及药物敏感试验结果选用和调整抗菌药物。

WHO/unicef/JOHNSHOPKINSBLOOMBERGSCHOOLofPUBLICHEALTH/USAID.ImplementingtheNewRecommendationsontheClinicalManagementofDiarrhoeaGuidelinesforPolicyMakersandProgrammeManagers2006第46页/共59页其它治疗方法有助于改善腹泻病情、缩短病程1、肠粘膜保护剂：如蒙脱石散2、微生态疗法:给予益生菌如双歧杆菌、乳酸杆菌等；3、抗分泌药物：用于分泌性腹泻。4、中医治疗：采用辨证方药、针灸、穴位注射及推拿等方法。第47页/共59页腹泻病的家庭治疗无脱水征和轻度脱水的腹泻患儿可在家庭治疗，医生应向家长宣传家庭治疗四原则：1、给患儿口服足够的液体以预防脱水2、锌的补充3、持续喂养患儿4、对病情未好转的患儿须及时送医院：第48页/共59页腹泻病的预防1.注意饮食和环境卫生，养成良好的卫生习惯：2.提倡母奶喂养：3.积极防治营养不良：4.合理应用抗生素和肾上腺皮质激素，5.接种疫苗：目前认为可能有效的为轮状病毒疫苗。第49页/共59页腹泻病的治疗原则3腹泻病诊治现状和目标1腹泻病的概述2临床用药误区4总结5目录第50页/共59页抗生素曾经是医师治疗腹泻的首选，因为大多数医师曾以为腹泻大多为肠道感染引起，以至造成抗生素大量滥用。但随着抗生素用药时间增加，体内的正常菌群也会受到影响，因此会发生抗生素相关性腹泻等不良反应，故目前在临床上已趋向于谨慎使用，只有患者有明显的抗生素使用指征时，才推荐使用。静脉补液的成本及副作用极大，WHO推荐的合理用药原则是：能口服不肌肉注射，能肌肉注射不静脉补液，静脉补液仅适用于重度脱水和口服不耐受的患者现有腹泻治疗药物分析第