空白污染源监察档案

--.污染源档案本信息表单位名称（盖章）法定代表人（签字）填

表

人（签字）填报日期年

月

日环境监察执法机构审核人（签字）环境监察执法机构负责人（签字）--

考试资料

表1染源基本息表单位名

注册地行业类法定代人负责人污染源理级别投产日是否存危险源污水治设施数（套排污许证编号燃料类

企业规/传真应急负人环保负人锅炉数（台）污水治设施处理能力（万/日）

生产场地址中心经度应急值电话环保联人锅炉总吨数废气治设施数（）排污许证发证日期设计年量

中心纬度联系人话工业炉数（座）废气治设施处理能（万标方米/）

海拔设计年水总量（万吨）

新鲜用类型

重复用量（万吨）

重复用率主要

名称

设计年（用）量

主要理性质原料主要辅料主要中间-2-

产品主要产品污染源基信息表（）污染治设施名称

设计处能力

处理方

污染物放去向

主要动设备名称

动力设设计

使用药名称及及其功

日用总量

设计日耗量填表说明：使用宋体五号字填写。单位名称、注册地址、法定代表人指工商营业执照上注册的内容3、中心经、纬度按生产场所位置为准。4、污染源管理级别指家、省、市（州（县级控重点源或一般污染源5、企业规模填：特大型、大型一档、大型二档、中一型、中二型、小型、其它。6、产日期填指单位投入生产日期。如有试生产，以试生产起始日期为准6、主要原辅材料、中间产品、产品其年产（用）量填写主要的前三项，如均属危险化学品则加项全部填写，计量单位按通用计量单位。7、燃料类型指、天然气、油或其他，年耗量的单位按通用计量单位8、新鲜用水量的类型指地表水、地下水或自来水8、主要理化性质：对危险化学品的理化性质要填写全面。9、治理设施名称：填写排污单位主要的污水、废气、固体废物整套治理设施名称。、排放去向填写两级流域-3-

（如先到某条流域，再到某条流域进入城市管网、湖或库直接填写。、动力设备填写主要的三项，功率填写污染治理设施所有动力设备的总功率。12、动力设备设计日用总电量为污染治理设施在正常情况下一日所用总电量（排污单位应当对污染治理设施单设电表，单独计量表、单平面意图-4-

说：-5-

1.按1：1000或1：1500比绘制。2.标明厂方位，四邻。3.标明公区域、主要生产车间（场）及主要设备位置。4.标明种污染治理设施的位置。5.标明水、废气排放口、噪声源及监测点位、固处置场所等的编号及名称（编号须与排放情况中一致6.若有车间不在厂区内，应另绘该间所在地的平示意图。7.标注向玫瑰图8.编图式（右图表三：生工艺示意

厂铁公桥河污管道流向车污水放口出污水排放固废物放口废有组排放废无组排放渗、渗自水井水有废弃排放有废弃堆放

锅工窑炉烟油固废物放场噪源放性污源电辐射热染源污处理置废处理置污监测废监测噪监测其监测监点编-6-

说：1.生产艺按方框图绘制；工艺复杂企业，可按车分别绘制，重点放在产生污的工艺流程上2.标明加的原料和辅助材料。3.标明、排水流程、水源种类、废种类、总排污注明编号和废水排放去向。4.标明气、固体废物及有害废物的放位置。5.标明监测点的位置和编号。-7-

表四：生废水管网说明：图上标明主要产生废水的生产车间位置。表五：主污染治理艺示意图-8-

说明：污水、废气固体废物和噪等的污染治理工艺以方框图形式分别绘出意图。表六、上污染物排统计表废水排口名称排污情况

主要污染

年排放量

排污情况

主要污染

年排放量

排污情况

主要污染

年排放量(吨)因子

(吨)

因子

(吨)

因子-9-

废水排放量

排放去向

废水排放量

排放去向

废水排放量

排放去向（万吨）

（万吨）

（万吨）废气排口名称

无排污情

主要污因子

年排放

主要污因子

年排放()

主要污因子

年排放量吨吨)工业固废物产生量吨

其中危废物产生量吨种类

产生量吨

主要成

处置方

处置量吨含转移处置

储存量吨

排放量吨厂界噪是否超标上年缴排污费万)

超标时（昼、夜）上年缴环境违法罚(元

超标点名称填表说1使用宋五号字填写，不够可附页、排污口名称与污申报排污名称一致、水排放去向若废水排向流则填写两级流域（先到某条域，再到某流域进入市管网、湖库直接填写、要污染因填写特征污染、固体废的种类：若产危险废物需填写详细。固体废物放量：是指报单