考研-骨科考研笔记

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骨科考研笔记2010-10-1614:28|（分类:默认分类）

一、骨折的定义：

骨及骨小梁的连续性和完整性发生中断。

直接暴力.间接暴力.肌肉拉力.积累性外力一外伤性骨折

骨骼疾病（脆骨病）一病理性骨折

二、骨折的分类

A.开放性、闭合性B.完全性、不完全性C.稳定性、不稳定性

D.形态分：横行、斜行、螺旋、粉碎、嵌插、青枝等。

三、临床表理：

全身：休克、体温（发热）

局部：a专有：畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感、

b•般：疼痛与压痛、肿胀与瘀疲、功能障碍

四、骨折的愈合（一）愈合过程

a、血肿机化演进期：膜内化骨、软骨内化骨

骨折一血肿一血凝固一局部化学性类症反应一肉芽组织形成一千维组织（需要3月），骨

内外膜深层，成骨cell增生活跃第二周以后形成骨样组织。

b、原始骨痂形成膜

（1）膜内化骨、骨样组织成骨cell增生T丐化、骨化，即骨折愈合过程

（2）外层膜骨化早于内层膜骨化、外骨膜一外骨痂、内骨膜一内骨痂

（3）膜内化骨与软骨内化骨相邻部分互相交叉、会合、钙化、骨化逐渐愈合，新骨形成。

C骨痂改造塑形期成人2—4年，儿童2年，应力线上骨痂加强改造，非应力线上骨痂

清除，原始骨痂渐形成永久骨痂，骨髓腔再通。

（二）影响愈合的因素：a年龄b骨折部位的血液供应情况c感染d软组织伤程度e

软组织嵌入骨折线内f健康状态g治疗方法不当

五、骨折愈合的标准：

1、无压痛，叩击痛2、无反常活动3、X线：骨折线模糊，连续性骨痂通过。骨折线

消失4、崩平举1kg,重物持续达1分钟，下肢不扶拐平地走3分钟，并不少于30

步，连续2周骨折处于不变形。

六、几种特殊愈合形式

A骨折延迟愈合一骨折在平均愈合时间未愈合X线有脱钙，骨折线增宽，尚无硬化；

B骨折不愈合一骨折在8个月内未达骨性连接的愈合X线片有骨折端分离，断端光滑，

有囊性改变

C畸形愈合一愈合的位置未达到功能复位要求，存在成角，旋转重会畸形，骨折愈合在既

不解剖复位，也非功能复位的状态。

七、骨折的急救：

抢救生命，保护患肢，妥善固定，迅速转运，十六字原则。

八、骨折治疗原则：

a复位：要求解剖复位和功能复位（对线、对位良好，愈合后功能不受影响）；b固定；

内固定和外固定；c功能锻炼：早、中、晚期

开放性骨折：骨折端和外周环境相通（骨盆、耻骨骨折和体腔相通也属于）。

治疗原则：a开放性骨折转化为闭合性骨折

b开放性骨折可分三度；

I0度：皮肤粘膜刺破II0功能受影响III0软组织损伤重，有神经，血管损伤。

C开放性骨折的处理：抗休克，清创（创伤后6-8h内进行，超过也要）修复

注意：（1）II0以上损伤，6h以上未闭合，血管损伤应尽可能内固定

（2）1期缝合：6-8h内缝合，延期缝合：不适合立即缝合，观察不超过5天。

九、骨折并发症：

（-）早期：休克、脂肪栓塞综合症，重要脏器，血管神经损伤，骨筋膜室综合症。

（二）晚期：坠积性肺炎、褥疮、下肢深入血栓，感染，创伤性关节炎、缺血性骨坏死。

十、几种常见骨折各种骨折都有其发生机制

（1）锁骨骨折：多为间接暴力，直接暴力多为粉碎性骨折；

（合并臂丛损伤）“8”字固定，三角巾兜起三周（目前美观角度内固定）

（2）肱骨外科颈骨折：手撑地倒地

①无移位性骨折：无需复位，固定即可

②内收性骨折：手法复位，夹板固定，三角巾兜起三周（21天）

③外展型骨折：手法复位，夹板固定，三角巾兜起三周（21天）

（3）肱骨牌上骨折：伸直型，屈曲型和黑间骨折

治疗：1、手法复位：石膏固定，肿胀轻，楼A搏动正常者

2、骨牵引：伤久，肿胀重，有水疱者；

3、手术复位：雕间骨折

（4）税骨下（远）端骨折

梯骨远端3cm以内者，多为间接暴力

包括：CollisSmithBarton箭分离尺楮骨茎突骨折

III

骨折远端向背梯侧移位向掌槎侧腕关节移位，常伴腕关节脱位

2、可以手法复位，石膏、夹板固定

（5）股骨颈骨折

病因：老年人骨质疏松、摔倒、内收、外展、扭转的外力。

分类：①头下型，经颈型和基底型

②内收型（Paunel角〉500）不易愈合，外展型（paunel角＜300

③Garden：不完全骨折，无移位的完全骨折，部分移位一全部一大粗隆位置的测量：

Bryant氏三角底边Nelaton线choemaker线Kaplan交点（应在腹中线上两边对称）若

一侧大粗隆上移，则该点移到对侧腹部。

治疗：外展：“嵌插”型；牵引6—8周，三个月后持拐负重

内收型：手术固定，人工股骨头置换（主张55y后换）

（6）转子间骨折：大小粗隆间的骨折，血供丰富

病因：老年人跌倒，内收，外展的外力或直接撞击

分类：I型（稳定）II型（不稳定）

治疗：稳定型：外展牵引6—8周不稳定型：手术

区别股骨颈骨折和粗隆间骨折的金钥匙，前者，患肢外旋450,转子间骨折患肢则外旋90

0»

股骨颈骨折粗隆间骨折

年龄50-60y60-70y

肿胀++（囊内血液）++++（肿胀重）

疼痛++++++（血液渗透到组织）

掌踵实验45—600（+）囊内900（+）囊外

愈合不好好

缺血坏死有无

（7）脊柱骨折：重要的是注意有关脊髓损伤：

病因：多为间接暴力，少为直接暴力

重点：急救：可疑者注意搬运，脊髓损伤，胸颈椎多见

治疗：稳定型保守（马尾起始L2上缘（）

不稳定型或有神经症状者：手术

（8）骨盆骨折（非常严重）

病因：多为直接暴力

类型：骨盆边缘孤立性骨折，骨盆环单处骨折，骨盆环双柱骨折，舐尾骨折

重点：合并症严重，伤后症状重，常有休克、危险性大。

治疗：保守为主，也可手术及外固定

无茵坏死：股骨头，腕部的舟状骨

脚的距骨，易发生部位

一、手外伤：

（-）手的姿势：休息位，功能位

（-）治疗：（1）闭合伤口：单纯缝合，“Z”成形术，游离植皮，带蒂皮瓣移植，置皮

最好用中厚皮片，术后处理，功能位，指尖楮骨茎突外露，抬高患肢，TAT10—14天

拆线，3—4h断蒂修补

二、断肢（指）再植：

（-）完全性断肢不完全性断肢，主要血管断裂

（-）断肢急救，现场、止血、包扎、放置、运动送

（三）再植适应症，肢体条件，再植时限，离断平面，年龄（6h以内，可适应延长）多

肢，多指再植，干净程度

（四）再植手术原则：先缝肌腱，再吻合血管，动静脉比1:2为宜，先吻静脉，后吻动脉,

I期无张力，2外膜缝合或囊膜缝合，避免环形瘢痕。

（五）再植术后处理：护理，24h内的血管危象（栓塞的发生）

三、周围神经损伤：脑神经12对脊N8+12+5+5对自主N

•分类：传导功能障碍：可逆性

神经轴素中断：变性，感觉运动消失，肌萎缩

神经中断：功能丧失。

•表现：（1）运动簟碍（2）激障碍（3）神经营养性改变（4）TinelSgn（+）

为神经恢复表现

神经再生的速度：开始2-4mm/d,后来1-2mm/d

3、治疗：（1）闭合性（2）开放性：一期缝合，二期缝合

4、特异N的临床表现：

（1）臂丛N：C5—8及T1完全麻痹：上肢、肩部运动丧失

（2）正中N：C6—8及T1

（3）税N：05—8及丁1（臂丛后囊）

5、神经卡压综合症：

腕管综合症一正中N肘管综合症一尺N

旋后肌综合症一槎N深支等，梨状肌综合症一坐骨N

跖管综合症一胫后N

四、关节脱位：肘＞肩＞髅关节固定3周一骨折后延长2周，故国家3—5周（骨

折2周）

・专用体症：畸形，弹性固定，空虚感，骨性突出物

弹性固定一由于疼痛，关节脱位后发生肌内痉挛，加以韧带及关节囊的张力的作用，使关节

固定在异常紧张的位置，被动活动时，（关节内骨折、嵌入、手法失败者）（出现回弹的抗

力感，称为弹性固定）

（-）肩关节前脱位：垂肩、方肩、Dugas征（十）

肘关节脱位：Hiiter氏三角、线

魏关节前脱位：屈曲、外展、外旋、伸长

嵌关节后脱位：屈曲、内收、内旋、短缩

股关节中心脱位：短缩

横骨小头半脱位：环状韧带薄（〈5岁儿童）容易复发

聂下颌关节脱位：前脱位，牵引上提

•复位方法：肩关节：Hippocratis（足蹬法）

Kocher（旋转复位法）外展，牵引，内收Stimson

麒关节：AllisBigelow先麻醉，左腿：正问号；右腿：反问号

褪关节中心脱位：I型牵引其它型手术

五、半月板损伤：C型，内外侧各一个

（一）损伤：半屈位，内收外展，挤压，旋转（踢足球、转身打门、支撑腿）

（二）主要表现：（1）疼痛、肿胀（2）关节交锁现象（3）活动受限，股四头股萎

缩（4）压痛

•检查：Mcmllrray征，检查半月板：粘膜：检查韧带：牵拉

Apley症过伸、过屈，挤压

（四）手术方法：关节镜修补，切除

六、膝关节的韧带损伤：骨骼、半月板，韧带及关节炎、静力稳定；

肌肉：动力稳定。

（）膝关节失稳定后的表现：直向不稳定，侧向前后：旋转不稳定：ALRIAMRI

（~）损伤机制：内侧副韧带：伸膝位，膝外侧暴力，膝呈外翻

外侧副韧带：伸膝位，膝内侧暴力，膝呈内翻

前交叉韧带：作用于胫骨上端后侧抽屉实验

后交叉韧带：作用于胫骨上端前方，向后作用时

（三）膝关节的运动轴：额面轴：伸一曲、轴从前一后

旋转轴：旋转时轴的位置不一

（四）治疗：新鲜损伤（V2w）=石膏固定4—6周（部分断裂）

陈旧损伤：手术

（五）关节镜：

a检查与治疗b主要用于膝、椎间关节，其次肩、踝等

c可用于关节血肿，半月板损伤，游离体，关节内骨折，滑膜皱裳切除，骨软骨瘤，剥削性

骨软骨炎，交叉韧带损伤等。

七、运动系统的慢性损伤：

无明显外伤史，有特殊的压痛，炎症并不明显，有相关的活动病史，有职业特点。

•狭窄性腱鞘炎：弹响指，弹响拇（发生在屈指（拇）肌腱的腱鞘

主要表现：疼痛，弹响、闭锁、压痛（痛性结节）

税骨茎突狭窄性腱鞘炎Hnkelstein征

（二）肱骨外上微炎（网球肘）：伸腕肌总腱起点、压痛、Mills试验。

（三）肩关节周围炎（肩周炎、冻结肩、凝肩、五十肩）。

a肩关节周围肌肉，肌腱、滑囊等软组织的慢性炎症

b表现为肩痛，活动受限，肩关节周围肌肉萎缩

C压痛点：肱骨大结节，肱骨结节间沟，肩峰下方，喙突，肩胛骨内上角

治疗：避免活动导致的慢性损伤，理疗，封闭（h治疗）

八、腰腿痛：

•分类（共五种）：单纯腰痛：腰痛+放射性坐骨N痛单纯性放射性骨N痛；腰痛+

反射性坐骨N痛单纯性反射性骨N痛

•急性腰扭伤：腰部活动时，用力不当，姿势不妥，突然扭转，伸腰。

1、特点：a伤后立即出现持续的剧痛，b活动或用力时加重c姿态：步态谨慎，手扶

腰部，活动困难，腰部发僵，腰糠⑶u饰仿危怪嗤河？

•部位：棘上韧带，棘间韧带，骼腰韧带，舐骼韧带，舐棘肌

瞥大肌附着点，犁状肌为其压痛点。

（三）腰椎间盘突出症：

上、下软骨板、纤维板、髓柱（正常70—80%水份）

1、基本因素：30y后，水份减少，弹性减弱，椎间隙狭窄，周围韧带松弛，即椎间盘的

退行性变。

2、症状：

（1）腰痛：占91%,窦椎N感应痛

（2）坐骨N痛：97%,放射至臀部，大腿后侧，小腿外侧，足部

（3）马尾N障碍：0.8-24.4%,二便障碍，鞍区感觉障碍，性功能障碍。

坐骨N痛的三种致痛因素：（1）神经根炎症（2）炎症的神经根静回流受限（3）

受压后缺血。

3、体症：laseque症（+）加强实验（十）证明，确有神经根的受压，加强实验（+）

区别放射性痛和反射性痛，感觉障碍。

可分为膨胀、突出、脱出三型（有坐骨N症状的）

常见于L4-5,L5—S1,压迫的神经分别为L5,S1«

4、治疗：先保守治疗，非手术：髓核化学溶解法（争议）

3个月后效果不好，手术治疗，取髓核

九、椎管狭窄

（-）病理及病因：先天和后天因素

椎骨狭窄，容积减少，压力增高，压迫血管，神经根缺血

（-）临术表现：（1）主要症状为腰腿痛，多发于40—60岁

（2）神经源性间歇性跛行（3）马尾症状：鞍区麻木、括约肌压力，性功能障碍，（4）

与体位有关，后伸体位明显（5）症状与体征分离现象，症〉体（6）中央管狭窄，前

后径M—Sv11.5mm（肯定意义），头侧：尾侧应恒V1,若＞1为异常，周围管

狭窄，神经根管（神经通道）狭窄

•治疗：非手术、轻，不典型、手术：保守无效，神经通道再通

十、颈椎病：神经根型、脊髓型、交感N型、椎a型共四型

（一）病因：由于颈部长期劳损，导致椎间盘退行性变，椎体骨质增生，关节突及附件的改

变，即变性，增生，钙化、骨化及椎间孔狭窄。

•病理：椎间盘：髓核，水份少，突体征

椎体：骨质增生，骨刺形成

关节突及附件：1、关节突：压迫颈N根，脊髓，椎A及交感N

2、附件：黄韧带，背侧压迫骨髓，后纵韧带，腹侧压迫

混合性突出物：压迫椎管内组织

压迫后：神经根一神经根炎重者，瓦勒氏变性

脊髓一功能障碍重者脊髓血运障碍产生变性改变

椎A一基底A供血不全

变感N一兴奋或抑制症状，产生Horner综合症，心脏症状

瓦勒氏变性（Waller）：变性的NF结构消失，形成不定形态的颗粒，后