某医学院夜大学本科《外科学》学习指导

滨州医学院夜大学本科《外科学》学习指导

一、课程名称：外科学

二、教材名称：《外科学》，第七版，吴在德、吴肇汉主编，人民卫生出版社

三、考核方式：作业（10%）+笔试（80%）+考勤（10%）

课本学习指导

解剖特点

•胆管肌层

胆道解剖

生理特点

•分泌胆汁

•胆囊储存、浓缩胆汁、分泌粘液

•CB呐压1.18kPa,坪|压0.98kPa

•胆汁最大分泌压3.83（39cmHO

•Oddi's括约肌收缩压1.1卜1.47kPa（in5cnH0,进食后

可下降

胆道疾病的特殊检查

”（术前、术中）

PR；ERCPffKCERBQ

术中、术后噌造影，CT

低张造影，口服造影，静脉造影

胆道疾病的特殊检查

核素扫描

NRCP

胆道镜

十二指肠引流

腹部平片

胆囊结石

Cholecystolithiasis

胆囊炎

Cholecystitis

胆囊结石的类型

胆固醇结石

胆色素结石

混合性结石

胆囊结石的后果

胆绞痛

胆囊炎

Mirizz综合征

总胆管梗阻

胆囊癌

急性胆囊炎

AcuteCholecystitis

病因

胆囊管梗阻（结石）

细菌感染（G）

创伤（非结石性）

临床表现

•腹痛

•消化道症状

•感染症状

・黄疸

•Murphyssign

•腹膜炎

治疗

•非手术治疗

•手术治疗

胆囊切除：腹腔镜

传统小切口

胆囊造口

腹腔镜胆囊切除术

LaparoscopicCholecystectcmy

总胆管结石

Cho1edocho1ithiasis

胆管炎

Cholangitis

病因

胆囊结石

胆道寄生虫

合并肝内结石

临床表现

•Charcot三联征

•腹膜炎、胆囊肿大

•血象变化

•B-USERCRPK诊断

急性梗阻性化脓性胆管炎

AcuteCbstructiveSuppurativeCholangitis

•致病菌

•胆道内压>L96kPa胆血反流

>2.45kPa血培养阳性率增高

•临床表现

Charcot征林克书青神症状

腹膜炎征

代谢性酸中毒、PaQf氐

治疗

非手术-术前准备

胆总管探查、甯引流

胆总管探查的适应证

对症治疗

HK紧急手术，胆道减压并引流

PRDENBD

胆管结石手术治疗

后果

•胆管和胆囊穿孔

•胆道出血

•胆源性细菌性肝脓肿

•炎性狭窄

肝内结石

Hepatolithiasis

病因部位

病因不明

可能原因寄生虫、先天性异常

解剖变异

左外叶81.0%

右肝4.5%

临床表现

可无症状

可有胆管炎发作

并发症表现肝脓肿穿破、化脓性胆管炎

胆汁性肝硬化、门脉高压

B4JSCEPIGERCP可见结石

治疗

急性期

抗菌

利胆

对症治疗：补液、解痉

手术引流

治疗

择期手术治疗原则

切除病变部位

取尽结石

充分胆道引流（解除狭窄）

手术方法肝切除术、胆管切开

内引流术

后续治疗溶石取石排石、中医中药

肝内结石手术治疗

肝内结石手术治疗

胆道蛔虫

特点

症状严重、体征轻微

合并胆管炎T重

ERCRPIGB4JSGI

均有可能诊断

治疗

解痉

利胆

驱虫

抗感染

ERCP（钳虫）

手术治疗

胆道肿瘤

TlroourofBi1iaryTract

胆囊息肉

GallbladderPolyps

非肿瘤性息肉胆固醇息肉

炎性息肉

肿瘤性息肉腺瘤腺癌

检查BAB

治疗选择

手术治疗

单发年龄

直径＞lcm基底宽

逐渐增大

有症状

胆囊癌

病因结石（7吩）

息肉

慢性炎症

表现上腹肿物

腹痛

消瘦

恶病质

诊断

临床症状

腹部肿物

影像学检查

B4JSCTNRI

肿瘤标志物

CEACA19-9

治疗

手术单纯切除

根治性

扩大根治

姑息性

对症治疗

化疗、放疗

胆管癌

部位肝外胆道上、中、下各1/3

病因胆结石

硬化性胆管炎

先天性肝内胆管囊性扩张症

放射性元素（社）

寄生虫（华支睾吸虫）

临床表现

梗阻性黄

颅内压增高症

目的和要求

掌握颅内压增高的原因、临床表现与处理原则

熟悉颅内压的形成、调节与代偿

掌握脑疝的临床表现与处理原则

了解脑疝的解剖学基础、分类、病理

第一节概述

一、概念

颅腔内容物

脑组织占80m上(1150350ml)

脑脊液占1贺(150ml)

血液占沟1%

颅腔容积140(T1500ml

二、颅内压增高的原因

1.颅脑损伤

2颅内肿瘤

3.颅内感染

4.脑血管疾病

5.脑寄生虫病

6.颅脑先天性疾病

7.良性颅内压增高

三、病理生理

影响颅内压增高的因素

(2)病变扩张速度(颅内体积年力关系曲线)

(④伴发脑水肿程度

(5全身情况

发热

头痛

抽搐

四、分类

1.弥漫性颅内压增高

2局灶性颅内压增高

五、临床表现

1.头痛

2.呕吐

3.视神经乳头水肿

4意识障碍及生命体征变化

5.其他症状和体征

六、诊断

1.症状

2.体检特别是神经系统体征

3.辅助检查(CTNRI、D8A践、腰穿)

七、处理

第二节脑疝

当颅内某分腔有占位性病变时,该分腔的压力大于邻

近分腔的压力,脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、

血管及颅神经等重要结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜的间隙

或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝

(brainhernia*o

一、解剖学基础

二、脑疝的分类

小脑幕切迹疝或题叶钩回疝

枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝

大脑镰下疝或扣带回疝

三、引起脑疝常见原因

1.损伤引起的各种颅内血肿

2各种颅内肿瘤

3.颅内脓肿

4颅内寄生虫病及其他各种慢性

肉芽肿

四、小脑幕切迹疝

颅内压增高的症状

瞳孔改变

运动障碍

意识改变

生命体征的紊乱

五、枕骨大孔疝

严重颅内压增高

生命体征改变出现早

意识、瞳孔改变晚

一旦出现，可能继之迅速出现生命中枢衰竭，出现潮氏呼吸，甚

至呼吸停止

六、处理

1.按颅内压增高的原则治疗

脱水、利尿

2手术治疗

(1)去除病因治疗

②姑息性治疗，降低颅内压和抢救

脑疝

去除病因治疗

血肿清除术

肿瘤切除术

姑息性手术

侧脑室体外引流术

脑脊液分流术

1）侧脑室黄腔分流术常用

4侧脑室小房分流术少用

姑息性手术

减压术（外减压术和内减压术）

外减压术

a小脑幕切迹疝颈肌下减压

b.枕骨大孔疝枕肌下减压

c.重度脑外伤致

脑水肿颅内压增高去骨瓣减压

内减压术

切除部分非功能性脑组织

颅脑损伤

CraniocerebralTrauma

第一节头皮损伤

头皮血肿

头皮裂伤

头皮撕脱伤

头皮血肿

头皮的解剖结构一五层结构

血肿类型与鉴别

头皮裂伤

应注意有无骨折，脑损伤。

头皮撕脱伤

防治失血性或疼痛性休克。

第二节颅骨骨折

概念颅骨骨折指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变

分类

按骨折部位-一颅顶骨折、颅底骨折

按骨折形态一一线性骨折、凹陷型骨折、

粉碎性骨折

按骨折是否与外界相通-一开放性骨折、

闭合性骨折

线性骨折

颅顶部线性骨折

诊断：经颅骨践摄片确诊

处理：临床严密观察；头颅。检查

颅底部的线性骨折-颅底骨折

颅前窝骨折

诊断：有头部外伤史（眶额部外伤）

熊猫眼征

鼻出血、脑脊液鼻漏

可伴嗅、视神经损害

颅中窝骨折

外耳道流血或脑脊液耳漏（偶见鼻漏）

周围性面瘫，听力下降

眶上裂综合征

外伤性尿崩症

颈内动脉一海绵窦漏

颈内动脉破裂：致命大出血

颅后窝骨折

Battl耻一迟发性

咽后壁有时可见黏膜下瘀血

后组颅神经损伤

诊断

以临床症状及体征为主要依据

辅助检查

颅骨平片-须顶位（一般不做）

CT

处理

着重处理脑损伤、并发症

脑脊液漏的处理一预防颅内感染

卧床休息、抬高床头

保持局部清洁，禁止填塞

抗生素

勿行腰穿

避免用力

保守治疗多可治愈

颅顶骨凹陷性骨折

凹陷性骨折(depressedfracture)好发额骨及顶骨，骨折部位

切线位的践检查可显示骨折陷入深度，B佥查不仅可了解骨折

情况，还可了解有无合并脑损伤。

凹陷性骨折是否需外科手术，取决于凹陷部位、深度和范围。

凹陷性骨折的手术指征

合并脑损伤或大面积的骨折陷入颅腔，导致颅内压增高

骨折片压迫脑重要功能区引起神经功能障碍

开放性骨折

非功能区小面积凹陷骨折，深度超过Icn为相对适应证

位于大静脉窦处的骨折，如无症状可不手术。有颅高压，则手术

(小心大出血)

第三节脑损伤

开放性脑损伤

闭合性脑损伤

原发性脑损伤

继发性脑损伤

闭合性脑损伤的机制

接触力

惯性力

冲击伤

对冲伤

原发性脑损伤

脑震荡

弥散性轴索损伤

脑挫裂伤

原发性脑干损伤

下丘脑损伤

脑震荡

损伤机制和病理

诊断依据

一头部外伤史

一受伤当时有短暂的意识障碍

一醒后有逆行性遗忘

—神经系统检查无阳性体征

-辅助检查（腰穿、co无异常

鉴别诊断：轻度脑挫伤、颅内小血肿

治疗

弥散性轴索损伤（凶）

概念：系脑深部的轴索断裂

机制：多为头部高速旋转运动所致

临床特征

病人临床症状严重（昏迷深、时间长），而⑷表现轻微，

不能解释其临床表现。

现有治疗方法无明显效果，死亡率及植物生存率高，预后

很差。

脑挫裂伤

概念指脑组织有肉眼可见的器质性损伤

机制冲击性损伤；对冲性损伤

临床表现

一意识障碍：超过半小时

一局灶症状与体征

一清醒后有头痛、恶心、呕吐等

一颅高压与脑疝

-脑膜刺激征

辅助检查

CT可见点、片高密度影及周围脑水肿

颅骨平片：多数可见颅骨骨折，也可无骨折

腰穿：血性脑脊液

鉴别诊断

颅内血肿：。检查可鉴别

治疗

处理继发脑水肿、颅内血肿，防治脑疝

原发性脑干损伤

临床表现

意识障碍：伤后立即昏迷，持续时间较长，无中间好转期

瞳孔、眼球运动变化

去大脑强直

病理反射阳性

生命体征紊乱

CT脑干点片状高密度影，脑干肿胀,

基底池、环池消失。

NRI可清晰显示伤灶。优于OC

注意与继发性脑干损伤鉴别

下丘脑损伤

临床表现

一伤后意识障碍一昏睡

一尿崩症

—水、电解质紊乱

一高热或体温不升

一消化道出血

治疗维持水电解质平衡

防治并发症

继发性脑损伤

概念：指受伤一定时间后出现的脑受损病变

主要有

颅内血肿的分类

按血肿的来源和部位

硬膜外血肿

硬膜下血肿

脑内血肿

按血肿引起症状的时间

急性型

亚急性

慢性型

硬膜外血肿

形成机制

颅骨骨折或短暂变形撕破脑膜动脉、静脉窦

骨折的板障出血

硬膜与颅骨分离

血肿部位

颅盖部多见，顺序为：融区一额顶区一枕顶

一额极区

颅底部很少见

出血来源

脑膜中动脉

静脉窦

脑膜中静脉

板障静脉

临床表现

意识障碍：有中间清醒期

瞳孔改变：患侧瞳孔先缩小后扩大，对光消失。晚

期对侧瞳孔亦散大

锥体束征：对侧肢体瘫痪

生命体征改变：血压升高，脉缓，呼吸深慢

脑疝前期症状；（注意识别）

辅助检查

CT首选；可见双凸透镜形高密度影

践平片：95%见颅骨骨折

骨折线跨脑膜血管沟、静脉窦

硬膜下血肿

最常见的颅内血肿，约占5叱%0%

按时间分为：急性、亚急性、慢性

按有无脑挫裂伤分为：

复合性血肿

单纯性血肿

急性硬膜下血肿

出血来源

皮层破裂的小动脉

桥静脉损伤

静脉窦

血肿部位

复合性血肿-额极、融极及其底面

单纯性血肿-大脑表面

临床特点

-临床症状较重，发展迅速

一意识障碍：多呈进行性加重

—颅高压症状：呕吐和躁动多见

一局灶症状较多见

—脑疝症状出现较快

辅助检查

CT践平片

慢性硬膜下血肿

出血原因

—脑萎缩，颅内空间增大，桥静脉张力增高

-血肿包膜的新生血管不断出血

临床表现

轻微外伤史

慢性颅内压增高症状

局灶症状

脑萎缩、脑供血不足表现

鉴别诊断

脑内血肿

诊断标准

脑室内血肿

迟发性外伤性颅内血肿

闭合性脑损伤的处理

重点在于治疗继发性脑损伤

即脑水肿和颅内血肿

尤其是脑疝的预防和救治

脑损伤的分级

按伤情轻重分级

轻型中型重型

按G1asgOM昏迷评分法

网容

分型标准

病情观察与监测

意识传统的方法；GCS平分

瞳孔

神经系统体征

生命体征

其他头痛加剧、烦躁等

动态的C1监测

颅内压监测

颅内压监测

方法

脑室内硬膜下硬膜外脑实质内

正常ICP0.T1OkPa(5H5nnHO

轻度升高2.O.7kPa

中度升高2O3kPa

重度升高5.O.OkPa

濒死期>8.OkPa

昏迷病人的护理与治疗

脑水肿的治疗

颅内血肿的手术指征

意识障碍程度逐渐加深

颅内压在2.7kp以上，并进行性升高

有局灶性脑损害体征

C区血肿较大；幕上乂0ml,幕下＞10ml

血肿不大但中线移位＞lcm

脑室、脑池受压明显

在非手术治疗过程中病情恶化者

脑挫裂伤合并脑水肿的手术指征

意识障碍进行性加重

或一侧瞳孔散大等脑疝表现

怫中线结构明显移位、脑室明显受压

在脱水、激素等治疗过程中病情恶化

手术方法

开颅清除血肿术

去骨瓣减压术

钻孔探查术

脑室引流术

钻孔引流术

对症治疗

高热

躁动

蛛网膜下腔出血

外伤性癫痫

消化道出血

尿崩

急性神经源性肺水肿

开放性脑外伤

临床特点

引起颅骨、颅内感染机率高

脑内容物外溢，部分缓解颅高压

局灶症状明显

癫痫发生率高

非火器伤

火器伤

处理：尽早清创缝合，使之成为闭合性脑外伤

颈部疾病

颈部疾病

学习要点

掌握：甲亢的手术指征与手术禁忌证。

熟悉：甲亢术前准备的方法、术后常见并发症的处理。

了解：单纯性甲状腺肿、甲状腺炎、甲状腺肿瘤的诊断与处理。

甲状腺结节的诊断与鉴别。

第一节甲状腺外科解剖

和生理

甲状腺位于甲状软骨下方、气管两旁，由峡部和左右

两个侧叶构成。甲状腺被以两层包膜，内层为甲状腺固有包膜，

很薄，紧贴腺体包绕甲状腺；外层被膜又称甲状腺外科包膜，包

绕并固定甲状腺于气管和环状软骨上，作吞咽动作时甲状腺能随

之上下移动。两层被膜间结缔组织疏松，手术时分离在此两层被

膜间进行。成年人甲状腺重约3琬，正常情况下，不容易看到或

触摸到甲状腺。

甲状腺的血液供应丰富，主要由两侧之甲状腺上、下

动脉供血，其分别是颈外动脉和锁骨下动脉的分支。甲状腺共有

三条静脉，上、中静脉汇入颈内静脉，下静脉汇入无名静脉。甲

状腺的淋巴液流入沿颈内静脉排列的颈深淋巴结。

喉上神经来自迷走神经，与甲状腺上动脉伴行，在甲

状腺的上极分为内支和外支；内支为感觉支，分布在喉粘膜上，

外支为运动支，支配环甲肌，使声带紧张。喉返神经也来自迷走

神经，支配声带运动；一侧损伤可引起声音嘶哑，两侧受损则声

带麻痹。

甲状腺功能

甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能。甲状腺素在血中与

血清蛋白结合，9。的四碘甲状腺原氨酸①），1仍的三碘甲状腺

原氨酸（E）o

甲状腺素主要作用包括：①增加全身组织细胞的氧耗及产热；②

促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解；③促进机体的生长发育

及组织分化。甲状腺素的功能是受下丘脑、垂体前叶及其分泌的

促甲状腺素网调节。促甲状腺素可促进甲状腺素的合成和分

泌，促甲状腺素的分泌又受血液中甲状腺素浓度的影响。因碘缺

乏而致的血中甲状腺素浓度下降时，可引起促甲状腺素分泌增

力口，促甲状腺素又进一步促进甲状腺的增生肥大和功能上的改

变。血中甲状腺素的浓度增加到一定程度后，又能抑制促甲状腺

素的分泌。

第二节单纯性甲状腺肿

病因

甲状腺素原料（碘）缺乏缺碘是引起单纯性甲状腺肿的主要

因素。

甲状腺素需要量增多青春期、妊娠期或哺乳期，甲状腺素的

需要量增多，机体对碘需求相对不足，形成暂时性甲状腺肿大。

这种生理性甲状腺肿在成年或妊娠结束后改善。

甲状腺素合成或分泌障碍例如久食含有硫腺的萝卜、白菜等，

阻止甲状腺素的合成或合成甲状腺素的酶先天性缺乏，均可导致

血中甲状腺素减少，引起甲状腺肿大。

结节状甲状腺肿大体)

临床表现

甲状腺肿大仅有甲状腺肿大而无甲亢等其他表现是单纯性甲

状腺肿的重要特征。初期为弥漫性肿大，甲状腺的轮廓仍可辨认,

质软、光滑。一旦形成结节，则在肿大甲状腺体一侧或两侧可触

摸到大小不等、软硬不均的结节或囊肿等。

压迫症状压迫气管可致气管移位或狭窄;长时间受压可致气管

软化；压迫食管，影响吞咽；压迫颈静脉，可使面部青紫肿胀；

若喉返神经受压，引起声嘶，颈交感神经受压引起霍纳Horner)

综合征。

治疗

随着食用加碘盐的推广，目前单纯性甲状腺肿新发病例已少

见。

2啰以前的弥漫性甲状腺肿大不宜手术。给予小量甲状腺素,

抑制垂体前叶促甲状腺素分泌，则可缓解。口服甲状腺干制剂

3时0吨每日砍，月为一疗程。

下列情况应手术治疗：①有气管、血管或食管压迫者；②巨大

的肿大腺体已影响患者生活质量者；③继发甲亢或疑有恶变者o

甲状腺功能亢进简称甲亢。按其病因可分为：

原发性甲亢：是一种自身免疫性疾病，腺体弥漫性肿大，常伴有

眼球突出，此种类型为最常见，2小啰以上多见。

继发性甲亢：是指结节性甲状腺肿功能紊乱继发甲亢，年龄多在

4啰以上，结节性肿大，两侧不对称，无突眼，易出现心脏损

害。

高功能腺瘤：即腺体内单发自主性高功能结节，结节周围的甲状

腺组织呈萎缩样改变，无突眼，临床少见。

手术适应证

(1)中度以上的原发性甲亢，经系统药物治疗后复发者;

(2继发性甲亢；

(3)高功能腺瘤；

(4腺体较大，有压迫症状；

(5)妊娠编月以内，并有以上指征之一者。

手术禁忌证

症状较轻或年龄较小的青少年。

年龄较大伴有严重的心、肺、肝、肾等疾病，不能耐受手术者。

术前准备

1.测定基础代谢率W

清晨患者安静、空腹时测定血压、脉率。

计算公式为：基础代谢率=(脉率十脉压)—1U

正常值为土1叱

+2%〜30%为轻度甲亢

+3叱〜6贺为中度

+60%以上为重度

术前必须将取腔制至+2腿下。

2.术前检查

测工、T,了解甲状腺功能状态；

颈部蹴照片，了解气管有无受压或移位；

心电图检查；

测定血清钙和磷；

必要时作喉镜检查，了解声带活动情况。

3.药物准备

术前准备的重要环节

(1)硫氧喀咤类药物加碘剂

用法：先服用硫氧嗑嗟类药物2〜给月，至甲亢症状基本控

制后，再开始服用碘剂；常用复方碘化钾溶液(卢戈溶液)，每

日秋，第1日每次辐，第2日每次病，依此类推，至每次1碗

并维持至手术日。

碘剂的作用：抑制蛋白水解酶，减少球蛋白的分解，逐渐抑

制甲状腺素的释放，控制甲亢症状。

注意事项：碘剂仅抑制甲状腺素释放，不能抑制其合成，一

旦停药，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，诱发更

严重的甲亢症状，所以不准备手术的病人不应用碘剂；碘剂还可

以减少甲状腺的血流，使腺体缩小变硬，便于手术。

(2)普蔡洛尔

适应证：用硫氧嘴咤类药物副作用较大、或对碘过敏、或经上

述药物处理后心率仍在9欧/分以上者，可服用普蔡洛尔行术前

准备。用法：初始剂量为每日60ng每例、时欧，逐日增加至每

日1601电服药4〜7日后脉率可降至正常，即可手术。

注意事项：鉴于普秦洛尔半衰期小于例、时，故术前需1〜2

小时需服药砍，术后继续服药4〜汨普蔡洛尔。

完成术前准备的指标

脉搏稳定于每分钟9砍以内;

BVE在+2%下；

病人情绪稳定；

睡眠质量好且体重增加。

术中注意事项和术后处理

切除腺体以8叶嬷J宜，即每侧残叶约患者拇指末节大小。腺

体切除过多易发生术后甲状腺功能低下，切除过少则可能术后复

发。

术中应注意保留腺体基底背面包膜，有助于防止神经及甲状旁腺

的损伤。

术中注意事项和术后处理

术后严格观察呼吸、脉搏、体温、血压及伤口引流和渗血情况。

继续服用复方碘溶液并逐日减量，即由每次1碗每日软开始，

遂减至每次谪止，共服用凋左右。

术后并发症的防治

1.呼吸困难

为最多发、最危险的并发症，多发生在术后24J、时内。

原因及处理：①血肿压迫气管：出血来于手术野创面，一旦

出现应立即拆除手术缝线，清除血肿重新止血；②喉头水肿：多

由插管麻醉及手术操作刺激所引起。肾上腺皮质激素的静脉滴注

和雾化吸入可缓解，严重病例行气管切开；③气管塌陷：是切除

大部分甲状腺后，已经软化的气管壁失去支持而引起，应紧急行

气管插管，一般几天后周围组织可支撑气管。

2.甲状腺危象

多在术后12〜3例、时内发生，原因是术前准备不足、甲亢症状未

能很好控制，或手术适应证选择不当，术后甲状腺素过量释放引

起肾上腺素能兴奋。

临床表现为高热、脉速（12A14砍吩）、血压增高、烦燥或

昏迷。个别有呕吐、腹泻等消化道症状。治疗重点是降低血中甲

状腺素浓度，预防和治疗并发症。

一般应急措施：包括应用镇静剂、物理或药物降温、吸氧、维持

水电解质及酸碱平衡、营养支持等；

阻断甲状腺素的合成:首选丙基硫氧喀咤口服，每次20A300n七

神志不清者经鼻饲管给药；

抑制甲状腺素释放：复方碘化钾溶液10m域碘化钠1g稀释于

1%葡萄糖液500ml中静脉滴注；地塞米松每日3030ms分次静

滴；

降低周围组织对甲状腺素的反应：普蔡洛尔2A80m亚服加入葡

萄糖溶液中静脉滴注，每4〜可、时次，危急时普蔡洛尔5mg

吸氧及对症处理高血压。

3.喉上神经损伤

损伤外支出现音调降低，损伤内支饮水时会有误咽，前者源

于声带松弛，后者源于喉黏膜感觉丧失。预防措施包括分离结扎

甲状腺上动、静脉时应紧贴腺体上极。

4.喉返神经损伤

永久性损伤是由于术中切断、结扎喉返神经所致。

暂时性损伤是由于钳夹、牵拉、血肿压迫、炎症粘连所致。

经理疗、神经营养药物治疗后，多数于半年内可恢复。

一侧的喉返神经损伤仅是声嘶或发音困难，若两侧损伤则可

出现呼吸困难甚至窒息。

预防措施在于手术中注意保护腺体后基底膜部分的完整，甲

状腺残创面作缝合时不能过深，否则易缝扎喉返神经。若作局麻

或颈浅丛神经阻滞麻醉，可随时了解病人发音情况，有利于预防

喉返神经的损伤。

5.甲状旁腺损伤

甲状旁腺被误切、挫伤或挤压伤后，可在术后出现甲状旁腺

功能低下。临床表现为口唇麻木、四肢抽搐，处理主要是补充钙

和维生素IX口服双氢速雷醇（皿。）油剂，能明显提高血中钙

含量，降低神经肌肉的应激性。如果术中已发现甲状旁腺被切除,

可立即将其植入胸锁乳突肌内，有一定的治疗效果。

第四节甲状腺炎

一、亚急性甲状腺炎

患者以女性多见，年龄多在36啰。是颈前肿块和甲状腺疼

痛的常见原因。

临床表现

发病前1〜凋常有病毒性上呼吸道感染史，甲状腺突然肿胀、

变硬、吞咽受限及疼痛，个别有向耳颗处放射。多始于一侧腺叶,

很快扩展至另侧。可有发热、血沉加快，病程0月不等。

诊断

有上呼吸道感染史在前，病后短期内有基础代谢轻度升高，

源于甲状腺滤泡破裂所致。但甲状腺摄取⑶型显著降低，这种

分离现象有助于诊断。也可通过泼尼松实验治疗。

治疗

泼尼松每次5nls每日软，凋后减为半量，用药个月。

同时加服甲状腺干制剂效果较好。抗生素无效。

二、慢性淋巴细胞性甲状腺炎

多见于中年妇女。是甲状腺肿合并甲状腺功能减退最常见的

原因。又称桥本

(Hashiiwto)甲状腺炎，属自身免疫性疾病。腺体组织中有大

量淋巴细胞浸润并形成淋巴滤泡。血清中可检出抗甲状腺球蛋白

抗体、抗甲状腺微粒抗体及抗甲状腺细胞表面抗体等多种抗体。

桥本氏甲状腺炎甲状腺萎缩为体)

临床表现

甲状腺弥漫性、对称性、无痛性肿大，质硬、表面光滑、多伴

有甲状腺功能减退的表现。血清耳球平低下，TS褊高，基础

代谢率降低，⑶股取量减少，穿刺细胞学检查可确诊。

治疗

长期服用甲状腺干制剂，每日12口8皿一般不宜手术切除。

第五节甲状腺肿瘤

一、甲状腺腺瘤

为最常见的甲状腺良性肿瘤。

病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。前者多见且有

完整包膜，后者少见并不易与乳头状腺癌区别。

本病多发于4啰以上妇女。

甲状腺滤泡状腺瘤软体）

临床表现

甲状腺上圆形或椭圆形结节，多为单发，质稍硬、边缘清、无压

痛，表面光滑，可随吞咽上下移动。

大部分病人无自觉症状，腺体增长缓慢。当腺瘤囊壁血管破裂发

生囊内出血时，可在短期内迅速增大，此时可有局部疼痛。若短

期内进行性肿大，质地变硬，活动受限并有声嘶，则应考虑有恶

变可能，该病恶变率为1期

高功能腺瘤合并甲亢的发生率为2C%

应早期行患侧甲状腺大部或部分切除术，要彻底完整切除瘤

体并常规立即作冰冻切片检查，以明确有否恶变。

二、甲状腺癌

甲状腺癌是甲状腺最常见的恶性肿瘤，约占全身肿瘤的1%绝

大部分源于滤泡上皮细胞。

病理

可分为斛类型

1.乳头状腺癌约占60%多见于21〜4啰女性，恶性程度低，

8仍以上为多中心性，约力可累及双侧腺体，较早有颈淋巴结转

移，但预后较好。

2滤泡状腺癌约占2赍多见于5啰左右妇女，中度恶性，增

长较快，易侵犯血管，相当部分病人可经血运转移到肺、肝、骨、

脑等器官，而淋巴转移仅占10%预后欠佳。

甲状腺乳头状腺癌大体）

3.未分化癌约占15%多见于7啰左右老人，发展迅速，约5贺

早期便有颈淋巴结转移和侵犯气管、神经、食管以及经血运向肺、

骨等转移。预后不良，平均存活期3份月，一年存活期仅在15%

以下。

4.髓样癌少见，仅占5%及发生于滤泡旁细胞，可分泌大量

降钙素，有明显的家族史，属中度恶性，早期可转移到颈淋巴结

或经血运到肺。

临床表现

甲状腺内肿块，质硬、表面不光滑、肿块固定、吞咽时移动范围

小。未分化癌还有增长迅速、侵犯周围组织的特性。

晚期有声嘶、呼吸及吞咽困难、Horne综合征。侵犯颈丛神经出

现耳、枕、肩等处疼痛。

局部淋巴结及远处脏器转移出现相应表现。颈淋巴结转移在未分

化癌发生较早。有的病人甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就

医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌有家族史者应排除□型多

发性内分泌腺瘤综合征的可能。髓样癌因肿瘤产生阴色胺和降

钙素，病人出现腹泻、心悸、颜面潮红、低钙血症。

诊断

甲状腺肿块坚硬而不光滑，活动度差，颈淋巴结肿大，伴有压迫

症状者应高度怀疑甲状腺癌。

存在多年的甲状腺肿块近期增大迅速，应高度警惕甲状腺癌。

辅助检查主要有强、甲状腺核扫描、细针穿刺细胞学检查、术

中病理学冰冻切片检查等。

治疗

首选是手术治疗。

放射性⑶胎疗、外部放射治疗、内分泌治疗均属手术后辅助

性治疗。

肿瘤局限于一侧腺体者，作患侧全切加峡部全切，对侧腺体也

应作大部切除术。

有颈淋巴结转移时，作保留颈内静脉、副神经、胸锁乳突肌的

颈淋巴结清扫术。

术后的辅助治疗

乳头状腺癌和滤泡状腺癌术后服用甲状腺素，以预防甲状腺功能

减退和抑制TSH抑制甲状腺癌的生长；可用甲状腺干制剂每日

8A120mg或左旋甲状腺素片每日lOQig,通过定期测血浆工

和TS调整药量；

滤泡状腺癌使用⑶胎疗，对原发癌、局部复发癌和远处转移灶

均有作用；

甲状腺髓样癌对化疗、放疗和内分泌治疗均不敏感，关键在于手

术的彻底性；

未分化癌术后加外照射治疗。如已有淋巴结转移，作颈部淋巴结

清扫术。

该病主要是由单发的甲状旁腺腺瘤所引起，少数见于甲状旁腺增

生、多发腺瘤或腺癌。病变的甲状旁腺分泌过多的甲状旁腺素，

使破骨细胞的作用增强，磷酸钙自骨质脱出，血中钙和磷的浓度

增高，同时因肾小管抑制磷的再吸收，而促进钙的再吸收，最终

使血钙持续升高血磷降低。

临床表现

原发性甲旁亢包括无症状型及有症状型冷。

无症状型仅有骨质疏松和血钙增高。

有症状型多见，分为三型：①理（骨型）：最为多见，由于骨

骼广泛脱钙，表现为下肢关节或骨痛，每于站立或行走时加重。

久之会出现肢体弯曲、身体变矮、病理性骨折；②II型（肾型）：

主要表现为肾结石，引起肾绞痛、血尿、尿路感染和肾功能损害;

骨膜下骨质吸收是本病特点；③ni型（混合型）：表现有骨骼改

变及尿路结石。

其他症状有食欲下降、腹胀便秘、恶心呕吐，主要是因为血钙增

高引致神经肌肉的应激性减低，胃肠蠕动减弱所致。同时高血钙

会引起胃泌素增加，发生十二指肠球部溃疡。当钙盐沉积于胰管

内，还可出现胰腺炎。

诊断

上述临床表现加血钙值》.Onmol/U血中血磷值

<0.60.97nme)14碱性磷酸酶增高和2刈、时尿钙排出量增加。

阖及CI检查也有帮助。

治疗

应手术治疗。

若是甲状旁腺腺瘤，只要切除即达到目的。

如是癌肿则连同同侧甲状腺一并切除。

若是增生，需切除外半的甲状旁腺。

一、颈部肿物的鉴别诊断

颈部肿块可以是颈部或非颈部疾病的共有表现，其中

恶性肿瘤、甲状腺疾病及炎症、先天性疾病和良性肿瘤分别占颈

部肿块的Mb非甲状腺肿块多于甲状腺肿块；非甲状腺肿块中

肿瘤又占多数；肿瘤中转移性肿瘤多于原发性。引起颈部肿块常

见疾病有以下几种：

1.肿瘤

(1)原发性肿瘤：良性的有甲状腺腺瘤、舌下囊肿和血管瘤。

恶性肿瘤有甲状腺癌、恶性淋巴瘤、涎腺癌。

(2)转移性肿瘤：原发病灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、

纵膈、乳腺、胃肠道等处。

2.炎症

急慢性淋巴结炎、淋巴结结核、涎腺炎、软组织化脓

性感染等。

3.先天性畸形

甲状腺舌骨囊肿或瘦、胸腺咽管囊肿或痿、囊状淋巴

管瘤、颌下皮样囊肿等。

诊断

颈部肿块较容易发现，但要明确其性质和寻找原发病灶常非

易事，着重于部位、病史、临床表现和必要的辅助检查，并进行

综合分析才能作出正确诊断。

1.病史

了解肿物出现时间、生长速度、局部和全身症状。比

如儿童期出现并生长慢之肿物，考虑为畸形。肿物仅有数天伴有

红肿热痛和全身发热不适者，考虑为炎症。无痛性肿物，进行性

增长考虑为肿瘤。

2.体格检查

⑴局部检查：

恶性肿瘤生长较快、肿块质硬、活动性差、不光滑。

良性肿瘤表面光滑、活动度好、生长较慢。

炎症性肿物有红肿热痛的表现，如有波动感则形成脓肿。

颈动脉瘤肿块表现为扩张性搏动并有震颤。

甲状腺肿块可随吞咽上、下活动。

甲状腺舌管囊肿位于颈部正中，随舌的伸缩而上、下活动。

⑵辅助检查：

细针穿刺吸取组织作细胞学检查，但搏动性肿物应禁忌，以

免出现难于控制的大出血。

照或。检查能较全面了解肿物性质、大小及与邻近组织关

系。

胸部族检查，可排除与颈部肿物相关的胸部疾病。

遭胃肠道领造影，可排除与颈部肿物相关的胃肠道疾病。

颈动脉造影有助于颈动脉瘤的诊断。

二、常见的颈部肿块

1.慢性淋巴结炎

很常见，多继发于头、颈、颜面及口腔的感染灶。肿大淋巴

结多位于颌下、颈下或颈侧区域，有轻压痛，中等硬度，表面光

滑，活动度好，一般无全身症状。

如能找到原发病灶，诊断并不困难，若未能找到原发灶，则

要随诊，观其变化。

常须与颈淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移肿瘤鉴别，必要

时可作肿大淋巴结的病理活检。

慢性淋巴结炎本身不需治疗，重点是治疗原发炎症灶。

2.颈部转移性肿瘤

其发病率仅次于淋巴结炎和甲状腺疾病。

原发癌灶绝大多数在头颈部，以鼻咽癌、甲状腺癌最多。

锁骨上窝转移性肿瘤的原发灶多在肺、纵膈、乳腺、胃肠道。

临床表现为颈侧区及锁骨上窝出现质坚硬的肿块，初起无痛、

单发、以后变成多个，并相互融合、表面光滑。

因侵犯邻近组织常不可移动，后期出现坏死和破溃。

3.恶性淋巴瘤

含霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤）

起源于淋巴组织恶性增生的实体瘤。

多见于男性青壮年。

初起于一组淋巴结或淋巴以外的某一器官，后继累及其他淋

巴结或另一器官。

肿大的淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区，散在、稍

硬、无压痛、尚活动，逐渐相互融合成团，增长很快，并出现腋

窝、腹股沟淋巴结肿大和肝脾肿大。

伴有不规则高热。

外周血像检查能提示本病，确诊取决于淋巴结病理活检。

三、甲状舌管囊肿

是与甲状腺发育有关的先天性畸形。

多见于1涉以下儿童。在颈前区中线舌骨下方有一直径f2cm

的圆形肿块，表面光滑、边界清、囊性感、无压痛，可随吞咽、

伸舌和缩舌上、下活动。

肿物可长期处于静止状态而无任何症状。若出现感染，囊肿

区有红、肿、热、痛及全身感染症状。

感染性囊肿破溃后，便形成经久不愈的瘦管。

甲状腺结节的鉴别诊断和治疗原则

以甲状腺结节为主要表现的疾病包括甲状腺的退行性变、自身免

疫性疾病、炎症及肿瘤。

如何区分良、恶性是诊治的关键。

鉴别诊断方法

1.病史

儿童期出现的甲状腺结节5仍的恶性。发生于年轻男性的单发

结节，恶性的可能很大。

突然发生的结节，增长迅速，恶性的可能性大，但乳头状囊性

腺瘤囊内出血时，也会迅速增大，且局部会有痛感，多于剧烈咳

嗽或用力运动时出现，可资鉴别。

2体检孤立单发结节较多发结节恶性机会大，良性瘤触诊表面

光滑、质地软、吞咽时活动度大，恶性者则与之相反，并且多伴

有颈淋巴结肿大。

3.核素扫描应用⑶明描，将结节的放射性密度和周围正常甲

状腺组织的放射性密度进行比较，以了解甲状腺结节功能活动情

况，确定结节类型。

热结节：即结节中放射性摄取密度增高，可能为高功能腺瘤或结

节性甲状腺肿，但有2%的热结节为恶性病变。

温结节：与正常密度相等，可见于甲状腺腺瘤。

冷结节：无核素分布的结节为冷结节，其中1叱或15%为恶性结

节，其边缘一般较模糊。结节性甲状腺肿囊性变等也表现为冷结

节，但其边缘清晰。

凉结节：密度较正常减弱，此为冷结节上覆盖着正常甲状腺组织

的假象，例如甲状腺乳头状囊