骨松规范诊疗

关于骨松规范诊疗第1页，共55页，2023年，2月20日，星期日

一关注骨质疏松症二骨质疏松症的危害三骨质疏松症的病因四骨质疏松症高危人群五骨质疏松症的预防六早期诊断，规范治疗，降低危害七对骨质疏松症的一些认识误区第2页，共55页，2023年，2月20日，星期日第3页，共55页，2023年，2月20日，星期日一关注骨质疏松症第4页，共55页，2023年，2月20日，星期日5WHO(1994)

骨质疏松症是一种以骨量低下，骨微结构破坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。NIH(2001)

骨质疏松症是骨强度下降导致骨折危险性升高的一种骨骼疾病。骨强度主要由骨密度和骨质量来体现。《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》2011中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会骨质疏松症是中老年人最常见的骨骼疾病。它是一种全身性疾病，主要特征是骨矿物质含量低下、骨结构破坏、骨强度降低、易发生骨折。第5页，共55页，2023年，2月20日，星期日身高变矮骨折(脊柱、髋部、腕部)

疼痛脊柱变形（驼背）第6页，共55页，2023年，2月20日，星期日

一关注骨质疏松症

二骨质疏松症的危害三骨质疏松症的病因四骨质疏松症高危人群五骨质疏松症的预防六早期诊断，规范治疗，降低危害七对骨质疏松症的一些认识误区第7页，共55页，2023年，2月20日，星期日

二骨质疏松症的危害

中老年最常见的骨骼疾病。骨质疏松症被称为“静悄悄的流行病”、“沉默的杀手”。一个骨质疏松性髋部骨折的患者每年的直接经济负担是32,776元中国每年骨质疏松性髋部骨折的直接经济负担是1080亿元第8页，共55页，2023年，2月20日，星期日有许多骨质疏松症患者在疾病早期常无明显的感觉。骨质疏松性骨折是脆性骨折，通常在日常负重、活动、弯腰和跌倒后发生。骨折是骨质疏松症的严重后果，常是部分骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。

60岁以上患者髋部骨折发生后1年内26%死亡，存活的74%患者中独立行走28%39%需帮助下行走轮椅24%卧床9%第9页，共55页，2023年，2月20日，星期日10骨质疏松骨折特点：高致残率，高致死率（畸形--驼背、腹部受压，肺功能丧失，产生止痛剂依赖,情绪低落,丧失独立生活能力肺部感染，尿路感染，褥疮）最常见的骨折部位是腰背部、髋部和手腕。其它椎体髋部腕部15%19%19%46%正常的骨骨质疏松第10页，共55页，2023年，2月20日，星期日11椎体骨质疏松性骨折女性正常凹面畸形楔形压缩性骨折第11页，共55页，2023年，2月20日，星期日

一关注骨质疏松症二骨质疏松症的危害

三骨质疏松症的病因四骨质疏松症高危人群五骨质疏松症的预防六早期诊断，规范治疗，降低危害七对骨质疏松症的一些认识误区第12页，共55页，2023年，2月20日，星期日三发生骨质疏松症的病因

骨质疏松是骨代谢的异常骨质疏松人体内破骨细胞作用大于成骨细胞，以及骨吸收的速度超过骨形成速度造成的。骨质疏松症受先天因素和后天因素影响。先天因素指种族、性别、年龄及家族史；后天因素包括药物、疾病、营养及生活方式等。第13页，共55页，2023年，2月20日，星期日14骨量丢失钙吸收下降雌激素、睾酮、生长激素、胰岛素样生长因子-1)缺乏维生素D的摄入与合成(1,25-(OH)2D3)减少饮食中的钙摄入量减少血清钙降低

PTH分泌增加骨吸收增强，骨生成减少第14页，共55页，2023年，2月20日，星期日

一关注骨质疏松症二骨质疏松症的危害三骨质疏松症的病因

四骨质疏松症高危人群五骨质疏松症的预防六早期诊断，规范治疗，降低危害七对骨质疏松症的一些认识误区第15页，共55页，2023年，2月20日，星期日四骨质疏松症的高危人群

有以下因素者属于骨质疏松症的高危人群：老龄；女性绝经；母系家族史（尤其髋部骨折家族史）；低体重；性激素低下；吸烟；过度饮酒或咖啡；体力活动少；饮食中钙和/或维生素D缺乏（光照少或摄入少）；有影响骨代谢的疾病；应用影响骨代谢的药物。第16页，共55页，2023年，2月20日，星期日骨质疏松症高危人群的自我检测

以下问题可以帮助进行骨质疏松症高危情况的自我检测，任何一项回答为“是”者，则为高危人群，应该到骨质疏松专科门诊就诊：您是否曾经因为轻微的碰撞或者跌倒就会伤到自己的骨骼？您连续3个月以上服用激素类药品吗？您的身高是否比年轻时降低了三厘米？第17页，共55页，2023年，2月20日，星期日4、您经常过度饮酒吗？（每天饮酒2次，或一周5-6天）5、您每天吸烟超过20支吗？6、您经常腹泻吗？7、父母有没有轻微碰撞或跌倒就会发生髋部骨折的情况？8、女士回答：您是否在45岁之前就绝经了？9、男士回答：您是否患有阳痿或者缺乏性欲这些症状？第18页，共55页，2023年，2月20日，星期日

一关注骨质疏松症二骨质疏松症的危害三骨质疏松症的病因四骨质疏松症高危人群

五骨质疏松症的预防六早期诊断，规范治疗，降低危害七对骨质疏松症的一些认识误区第19页，共55页，2023年，2月20日，星期日五骨质疏松症的预防

骨质疏松症可以预防人的各个年龄阶段都应注重骨质疏松的预防生活方式、营养、遗传、激素与骨质疏松的发生有密切联系人体骨骼中的矿物含量在20-30岁达到最高，称之为峰值骨量。峰值骨量越高，就相当于人体中的“骨矿银行”储备越多，到老年发生骨质疏松症的时间越推迟，程度也越轻。老年后积极改善饮食和生活方式，坚持钙和维生素D的补充可预防或减轻骨质疏松。峰值骨量第20页，共55页，2023年，2月20日，星期日

一关注骨质疏松症二骨质疏松症的危害三骨质疏松症的病因四骨质疏松症高危人群五骨质疏松症的预防

六早期诊断，规范治疗，降低危害七对骨质疏松症的一些认识误区第21页，共55页，2023年，2月20日，星期日骨质疏松症的诊断国际卫生组织建议根据脊柱、髋、前臂的骨密度值，对骨质疏松症进行如下分级：（采用双能X线吸收法测定BMD）骨量正常：正常健康成年人的BMD值加减1个标准差(SD)(T值≥-1.0)骨量减少：BMD较正常值降低(1～2.5)个SD

(-2.5＜T值＜-1.0)骨质疏松症：BMD较正常值降低2.5个SD以上

(T值≤-2.5)如伴有一处或多处骨折则为严重的骨质疏松症。第22页，共55页，2023年，2月20日，星期日骨质疏松症的分类原发性骨质疏松症（70-85%）--随着年龄的增长发生的一种生理性退行性病变绝经后骨质疏松（Ⅰ型）老年性骨质疏松（Ⅱ型）继发性骨质疏松（15-20%）--临床上以内分泌代谢疾病、结缔组织疾病、肾脏疾病、消化道疾病和药物所致者多见。特发性骨质疏松（1-2%）

特发性青少年骨质疏松症

特发性成年骨质疏松症

第23页，共55页，2023年，2月20日，星期日24诊断要点病史：症状视骨质疏松程度和原发疾病的性质而不同。多数症状较为隐匿，无诊断特异性

1.不同程度骨痛，累及腰背部、髋部、下肢

2.无诱因/轻微外力后骨折：常见脊柱、股骨颈、尺桡骨、肋骨查体：1.无体征/不同程度骨压痛；

2.身高变矮，驼背、胸廓畸形；第24页，共55页，2023年，2月20日，星期日25诊断要点检查：1.骨形成指标,骨吸收指标

2.血钙、磷

3.X线摄片

4.双能X线骨吸收仪：正常:峰值BMD-1SD以内骨量减少：峰值BMD-1---2.5SD骨质疏松：峰值BMD-2.5以上严重骨质疏松：峰值BMD-2.5以上

并伴一个以上部位骨折5.定量超声骨密度测定仪第25页，共55页，2023年，2月20日，星期日骨质疏松症的规范治疗1.骨质疏松症任何阶段开始治疗都比不治疗好。2.目的：解除各种急、慢性骨痛预防骨折发生－提高骨强度，避免跌倒改善骨质量，纠正异常骨重建骨质疏松症的最终治疗目标—

预防骨折的初次和再次发生第26页，共55页，2023年，2月20日，星期日骨质疏松症防治策略一.基础措施1.调整生活方式：富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食注意适当户外运动；避免嗜烟、酗酒；慎用影响骨代谢的药物；采取防止跌倒的各种措施。2.骨健康基本补充剂：钙剂和维生素D。第27页，共55页，2023年，2月20日，星期日骨质疏松症防治策略二.药物治疗抗骨吸收药物、促进骨形成药物以及一些多重机制的药物药物治疗适应症：已有骨质疏松症（T-2.5）；或已发生脆性骨折；或已有骨量减少（－2.5T-1.0）并伴有骨质疏松症危险因素者

--中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会《原发性骨质疏松症临床诊疗指南》第28页，共55页，2023年，2月20日，星期日第29页，共55页，2023年，2月20日，星期日

钙剂和维生素D是骨健康基本补充剂--怎样正确补钙1.元素钙总摄入量：成人800mg/天绝经期后妇女及老年人1000mg/天2.元素钙含量：碳酸钙40%>氯化钙27%>枸橼酸钙21%>

乳酸钙13%>葡萄糖酸钙9%中国原发性骨质疏松症诊治指南（2011年）第30页，共55页，2023年，2月20日，星期日钙剂和维生素D是骨健康基本补充剂--怎样正确补钙分次服比一次服吸收量多与饭同服或饭后即服胃酸多利于吸收咬碎服体表面积增加，利于吸收睡前服减少夜间骨钙的丢失胃酸缺乏者和70岁以上老人宜用有机钙，不宜空腹

第31页，共55页，2023年，2月20日，星期日

VitD的来源及代谢

食物

皮肤25(OH)D31,25(OH)2D3(有活性)VitD(无活性）日光小肠远端肝(25羟化酶)肾(1a羟化酶)钙剂和维生素D是骨健康基本补充剂

维生素D及其衍生物—钙质吸收的忠实伴侣

第32页，共55页，2023年，2月20日，星期日钙剂和维生素D是骨健康基本补充剂

维生素D及其衍生物—钙质吸收的忠实伴侣

肠钙吸收↑甲状旁腺增殖↓PTH合成/释放↓骨吸收性细胞因子↓

骨质量↑

骨吸收↓

跌倒倾向↓成骨细胞分化↑骨基质合成↑骨生长因子↑肌力↑神经肌内协调性↑平衡功能↑

骨折率↓强健骨骼维护肌肉强度第33页，共55页，2023年，2月20日，星期日钙剂和维生素D是骨健康基本补充剂

维生素D及其衍生物—钙质吸收的忠实伴侣正常人200IU/日绝经后妇女400IU/日

65岁以上800IU/日

1国际单位（IU）相当于0.025ug

1.VitD30万IU/月，肌注

2.1-(OH)D3(-骨化醇)用于老年人、肾功不良，肝功能正常者阿法迪三由以色列梯瓦公司出品

主要成分：阿法骨化醇指南推荐剂量 0.5g～1g/天3.1,25(OH)2D3(骨化三醇)0.25--0.5ug/d用于肝肾功能均下降者。

第34页，共55页，2023年，2月20日，星期日钙剂和维生素D是骨健康基本补充剂

维生素D及其衍生物—钙质吸收的忠实伴侣

1.儿童、青少年肝肾功能好，不必用活化VitD2.更年期妇女（VitD活化）、老年人（消化功能肠道吸收VitD日光照射少，皮肤合成VitD

肾1

羟化酶活性）用活化VitD3.改善骨量需服药6月以上4.用1(OH)D3较1,25(OH)2D3引起高钙血症更少，因为除肝脏外骨组织也存在25羟化酶。第35页，共55页，2023年，2月20日，星期日36双膦酸盐BP

最强的骨吸收抑制剂，减少椎体、非椎体骨折发生阿仑膦酸钠（福善美）：每周口服一次70mg 唑来膦酸(密固达)：每年输注一次5mg，对BMD的疗效至少可以维持12个月患者耐受性依从性良好第36页，共55页，2023年，2月20日，星期日37雌激素HRT

减少绝经期因雌激素水平低落引起的骨量丢失对BMD有益，预防椎体、非椎体骨折原则：绝经早期开始（<60岁）明确的适应证和禁忌证用药个体化期限个体化加强安全性监测，需考虑绝经期症状、对子宫和乳腺组织的作用及对心血管的危险性和有利影响

第37页，共55页，2023年，2月20日，星期日38降低椎体骨折发生率但髋部骨折发生率的降低未被证实当决定给绝经后妇女选择使用雷洛昔芬时需考虑绝经期症状、对子宫和乳腺组织的作用及对心血管的危险性和有利影响

降低侵润性乳腺癌发生风险，不增加子宫出血和子宫内膜癌风险，轻度增加静脉血栓危险每日口服60

mg

选择性雌激素受体调节剂SERM（雷洛昔芬）第38页，共55页，2023年，2月20日，星期日39降钙素CT抑制破骨细胞功能，降低椎体骨折危险性中枢性止痛--最适用于骨质疏松合并明显疼痛者短期镇痛考虑到治疗目的是提高BMD和预防骨折，最好联合用药第一次注射后需留院观察半小时以防发生过敏反应针剂止痛效果较鼻喷剂强第39页，共55页，2023年，2月20日，星期日40骨形成促进剂－甲状旁腺素PTH作用：升高血钙、降低血磷，促进骨形成作用预防椎体骨折、非椎体骨折重组人甲状旁腺激素rPTH（1-34）--特立帕肽用法：每日皮下注射20微克总共治疗的最长时间为18-24个月病人终身仅可接受1次为期24个月的治疗第40页，共55页，2023年，2月20日，星期日双向作用--锶盐

抗骨吸收，促新骨生成

维持正常的骨骼矿化程度雷奈酸锶用法：每天一袋2g，30毫升温水混匀成乳状即可服用，睡前服用疗效最佳，服用后无需直立骨吸收骨形成第41页，共55页，2023年，2月20日，星期日抗骨质疏松药物

骨的作用骨以外的作用BMD椎体骨折非椎体骨折益处风险雌激素++(+)绝经症状乳腺癌,血栓降钙素++NS止痛

雷洛昔芬++NS乳腺癌血栓，潮热双磷酸盐+++

口服有消化道刺激症状PTH+++

不主张>18-24个月锶盐+++

第42页，共55页，2023年，2月20日，星期日骨质疏松性骨折治疗方法手术治疗

1.整复固定功能活动

2.椎骨成型术药物治疗

但往往患者一般情况较差，骨皮质薄、松质骨稀，骨折愈合延迟，粉碎性骨折多见，近关节处多，有时波及关节面，复位固定十分困难，人工材料植入容易失败，再骨折发生率高第43页，共55页，2023年，2月20日，星期日

一关注骨质疏松症二骨质疏松症的危害三骨质疏松症的病因四骨质疏松症高危人群五骨质疏松症的预防六早期诊断，规范治疗，降低危害七对骨质疏松症的一些认识误区第44页，共55页，2023年，2月20日，星期日对骨质疏松症认识的一些误区

1.喝骨头汤能防止骨质疏松？同样一碗牛奶中的钙含量，远远高于一碗骨头汤。对老人而言，骨头汤里溶解了大量骨内的脂肪，经常食用还可能引起其他健康问题。第45页，共55页，2023年，2月20日，星期日对骨质疏松症认识的一些误区

2.治疗骨质疏松补钙和维生素D就行了？骨质疏松的治疗不是单纯补钙，而是综合治疗以提高骨量、增强骨强度和预防骨折。补钙和维生素D：重要，不可缺少;补钙和维生素D：不是全部,也不是唯一第46页，共55页，2023年，2月20日，星期日对骨质疏松症认识的一些误区

3.骨质疏松是老年人特有现象，与年轻人无关？骨质疏松并非是老年人的“专利”，如果年轻时期忽视运动，常常挑食或节食，饮食结构不均衡，导致饮食钙的摄入少、体瘦，又不拒绝不良嗜好，这样达不到理想的骨骼峰值量和质量，就会使骨质疏松有机会侵犯年轻人，尤其是年轻的女性。骨质疏松的预防要及早开始，使年轻时期（20-30岁）获得理想的骨峰值。第47页，共55页，2023年，2月20日，星期日对骨质疏松症认识的一些误区

4.老年人治疗骨质疏松为时已晚？很多老年人认为骨质疏松无法逆转，到老年期治疗已没有效果，为此放弃治疗，这是十分可惜的。从治疗的角度而言，治疗越早，效果越好。所以，老年人一旦确诊为骨质疏松，应接受正规治疗，减轻痛苦，提高生活质量。第48页，共55页，2023年，2月20日，