功能性疼痛诊疗原则邓

功能性疼痛诊疗原则邓第1页/共32页疼痛症状涉及各种部位，疼痛持久，患者感到痛苦，或影响其社会功能，但医学检查却不能发现疼痛部位有任何器质性病变，或者是疼痛虽与器质性病变有某些联系，但叙述的疼痛程度不能用生理过程或躯体障碍予以合理的解释第2页/共32页功能性疼痛传统的生物医学模式

细胞损害是一切疾病的基础。根据有无可解释其相应症状的病理解剖学变化把疾病划分为器质性疾病（organicdisease）和功能性疾病（functionaldisorder）。生物-心理-社会医学模式一组在生物、心理和社会环境因素综合影响下因机体器官组织功能异常引起的不适，但运用目前的检查技术还查不出与器官组织功能异常相对应的结构上不可逆变化的疾病。功能性疼痛即在无器官组织功能异常相对应结构上不可逆变化时，个体出现的以疼痛为主要表现的临床症状或综合征。第3页/共32页适当的检查无法解释疼痛的器质性病理变化（如器质性疾病或损伤）当有器质性病变存在时，疼痛主诉或其社会或职业损害后果一般超过器质性病变损害导致的程度第4页/共32页功能性疼痛的病因多为生物学性质：遗传，组织器官发育以及感染、中毒等，性别、年龄、家庭环境及文化因素等多为心理、社会因素：精神应激、不良生活方式、不良医疗干预等素质因素指个体内部存在着容易患某种疾病的一定基础。诱因是指在素因的基础上诱发某种疾病的外部条件，同时也可能是疾病迁延、病情复发和加重的重要原因。

第5页/共32页心理机制——应激理论应激源神经系统内分泌系统免疫系统等应激强烈应激持久器官易感性强不良认知功能性疼痛第6页/共32页功能性疼痛生物-心理-社会病因学模型生理-病生过程躯体感知增加

躯体感知被释义为症状

慢性症状—患病、失能和就医维持因素：包括抑郁、焦虑，别人的反应，医源性因素等情绪波动个人、家庭和他人关于疾病的知识和经验RichardMayouetal,1995，有修改素因：遗传、发育、感染、中毒，性别、年龄、家庭及文化因素等诱因：精神应激、不良生活方式、医源性因素等第7页/共32页意大利佛罗伦萨市:年患病率0.6%（Faravelli，1997）全国50所医院、社区精神护理服务中心:8%（Altamura,1998）德国吕贝克地区:终生患病率12.3%，6个月患病率5.4%，女：男性别比为2：1（Grabe,2003）全国:年患病率8.1%，超过53%的患者共病焦虑、心境障碍（Fröhlich，2006）14-24岁青少年及青年:终生患病率1.7%，男性0.2%，女性3.1%；年患病率0.9%，男性0.1%，女性1.6%（Lieb,2000）丹麦547名内科住院病人:2.2%，其中21.3%共病抑郁，63%共病焦虑（Fink,2004）功能性疼痛发生率——疼痛障碍第8页/共32页功能性疼痛发生率——疼痛障碍中国河北省18岁以上人群：患病率3.85‰，高发人群为40～60岁的农村女性，与心理因素明显相关，疼痛部位多种多样，但是多数无精神科或心理科求治经历（刘永桥，2007），同时，疼痛障碍也是本次河北省DSM-IV躯体形式障碍流行病学调查中最多见的诊断（崔利军，2008）浙江省15岁以上人群：患病率0.58‰（石其昌，2005）深圳某医院内科门诊及干部门诊连续就诊的642名患者进行评定，符合CCMD-3诊断标准的患者有4例（0.62%）（赵燕，2007）综合医院门诊就医的患者3346人中3人符合ICD-10持续性躯体形式疼痛障碍诊断标准（孟凡强，1999）第9页/共32页慢性疼痛人群中约16%~53%为躯体化障碍（Dworkin，1988）慢性疼痛人群近三分之一潜在有心因性疼痛诊断（Katon，1985；Reich，1983）慢性疼痛患者中不足1%符合心因性疼痛的诊断标准，但约40%的症状提示有转换性障碍（Fishbain，1986）Atkinson（1991）没有在慢性低背痛病人中发现躯体化评估后发现所有的慢性背痛病人都有躯体形式疼痛障碍（Owen-Salters，1996）这些差异数据反映了疼痛临床工作者对功能性疼痛看法的不一致性慢性疼痛中的功能性疼痛发生率第10页/共32页功能性疼痛的误诊心理障碍与功能性躯体障碍共存，就诊者比不就诊者心理问题多病人：习惯于以躯体主诉就诊于非精神科医生：专科的、一元化的诊断思维第11页/共32页功能性疼痛的误诊后果不断地检查、无效的转诊、徒劳的花费个体心身痛苦（自杀）、家庭关系紧张、工作质量下降、医疗资源消耗医疗预算总费用的10-20%是由功能性躯体障碍病人和疑病者消耗

第12页/共32页功能性疼痛的评估与诊断生物学诊断心理学诊断会谈：建立医患关系诊断内容：了解生活事件（生活事件量表）测量心身症状（SCL-90,MMPI-2,SAS,SDS）第13页/共32页功能性疼痛特点可出现于任何部位、表现为多种性质比较具有精神病性特质的症状幻触：体表有一种奇怪的麻木感、刀刺感、电击感、虫爬感等；内感性不适：躯体内部产生的各种不舒服或难以忍受的异样感觉，不明原因，部位常常不明确，性质模糊甚至多变；内脏性幻觉：躯体内部某一部位或某一脏器的异常体验，如肠扭转、肝破裂等，部位及性质比较明确；疑病妄想：毫无根据地坚信自己患了某种严重躯体疾病或不治之症。即使同构一系列详细检查和多次反复的医学验证都不能纠正。此类妄想可在幻触或内感性不适的基础上产生。第14页/共32页功能性疼痛诊断原则坚持排除器质性疾病的等级诊断原则避免不必要的检查，尤其是侵入性的检查，以免加重患者的疑病观念、增加医疗费用和造成不必要的医源性伤害如器质性疾病不能完全解释疼痛症状，应考虑同时诊断器质性和功能性疼痛是否合并焦虑、抑郁、酒或物质依赖、人格等精神障碍第15页/共32页功能性疼痛的诊断首先检查有无器质性疾病器质性疾病可与躯体化并存，或被躯体化所掩盖。因此，对有功能性疼痛的患者应首先进行周密的但适度的身体检查，以防疏漏了潜在的器质性疾病。第16页/共32页功能性疼痛的精神疾病诊断精神病性障碍抑郁障碍：重症抑郁、心境恶劣、双相障碍焦虑障碍：惊恐发作做作性障碍躯体形式障碍：躯体化障碍、未分化躯体化障碍、疼痛障碍、疑病症、假孕性疼痛障碍第17页/共32页躯体形式障碍如果功能性疼痛的患者没有妄想幻觉的证据也不是抑郁障碍与焦虑障碍、诈病或者做作性障碍则应考虑为躯体形式障碍的可能第18页/共32页躯体形式障碍该类障碍表现为对健康特征多种形式异常的态度，可涉及躯体各个系统和区域。其中，与胸、腹、头、颈有关的症状特别常见，1/2以上患者存在疼痛症状，头痛、胸痛、腹痛、腰痛都多见（叶福平，2009）常伴有明显的焦虑、抑郁情绪第19页/共32页躯体形式障碍——躯体化障碍30岁以前开始，几年内（2年以上）有许多躯体诉述，导致求医或社交、职业或其他重要功能的损害第20页/共32页躯体形式障碍——躯体化障碍符合下述各项，在病程中任何时间都有个别症状。⑴4种疼痛症状：至少4个不同部位或功能的疼痛史（例如，头部、腹部、背部、关节、四肢、胸部、直肠、月经时、性交时、排尿时）⑵2种胃肠道症状：至少2种疼痛意外的胃肠道症状史（例如，恶心、腹胀、除妊娠呕吐以外的呕吐、腹泻、不能耐受某几种食物）⑶1种性功能症状：至少1种除疼痛以外的性功能或生殖系统症状史（例如，性冷淡、阳痿或射精失调、月经不规则、月经过多、孕期不时呕吐）⑷1种假性神经系统症状：至少1种不限于疼痛的、提示为神经系统情况的症状或缺损史第21页/共32页躯体形式障碍——躯体化障碍不能完全用已知的躯体情况或物质（例如，成瘾药物、处方药物）的直接效应来解释，或者存在有关的躯体情况，但躯体诉述或所导致的社交或职业的损害超过了从病史、体检或实验室发现来预期的程度。这些症状也不是有意制造的或假装的（如在做作性障碍或诈病时那样）。第22页/共32页躯体形式障碍——未分化躯体化障碍

表现与躯体化障碍一致，只是躯体主诉没有达到躯体化障碍的诊断标准，只存在一或多种躯体诉述第23页/共32页躯体形式障碍——疼痛障碍以疼痛为主要症状心理因素是疼痛形成、发展、维持和加重的首要因素与受重伤长期疼痛的患者相比，受轻伤的躯体形式的疼痛患者每日要求服用阿片的概率要高出5倍以上一项调查发现，躯体形式的疼痛患者中阿片成瘾的发生率为30%，比其他病人高出许多倍（王锦琰，2006）。第24页/共32页DSM-IV疼痛障碍诊断标准A.在一或多个解剖部位的疼痛是临床表现的焦点，并且严重到成为临床注意的理由B．疼痛引起具有临床意义的苦恼或者社交、职业或其他重要功能的损害C．可以判断心理因素对疼痛的开始、严重程度、恶化或维持起着重要的作用D．症状或缺损不是有意制造的或假装的（如在做作性障碍或诈病时那样）E．疼痛不能用心境障碍、焦虑障碍或精神病性障碍来解释，也不符合性交疼痛的诊断标准第25页/共32页精神或心理科介入指南

Escobar（1995）如果原因不明的疼痛，符合以下一项或多项准则则应精神或心理科联络会诊或转诊（准则满足越多，越应进行）：

1.症状很多且涉及几个不同的器官系统。

2.与精神障碍如重症抑郁或惊恐障碍共病。

3.症状与创伤性事件关系紧密。

4.症状引发心理学的满足（继发性获益）

5.症状提示与其人格有关。

6.症状持久化，出现其他症状或症状群，并且有过度使用医疗服务和对服务的不满。第26页/共32页功能性疼痛诊断会谈注意事项以积极、支持的态度清楚、简洁地告知躯体和实验室检查结果无异常告知病人他患的是一种相当常见的无明显器质性病变的疾病，可引起严重不适并影响工作和生活解释尽管躯体检查无明显异常，但疼痛症状并非主观有意而为，也不能通过主观努力消除告知有方法治疗或缓解该疾病，但需医患密切合作不要使用行话尤其是心理学或心理动力学术语，因为绝大多数病人并不懂其真正含义第27页/共32页功能性躯体疾病的治疗原则1.真实地接受病人的不适主诉，切忌先入为主地、有意无意地追究病人主观上对疾病的责任2.了解、尊重、接受病人对疾病病因学的解释、理解并适当地满足病人对检查的要求，在此基础上有策略地进行治疗3.鼓励病人减少或最好停止急诊第28页/共32页功能性躯体疾病治疗原则4.强调其共患的精神或心理问题，使其能寻找或坚持治疗：尤其是心理治疗5.用非药物的方式改善其睡眠，如果有必要也可使用无成瘾性的药物6.针对合并的精神疾病进行药物或躯体治疗7.心理治疗HumbertoMarin,2008,有修改第29页/共32页功能性躯体疾病诊断治疗六步骤1）排除可能存在的内科疾病诊断2）寻找精神疾病3）与病人