发热水肿胸痛

发热水肿胸痛第1页/共101页发热Fever体温保持相对恒定大脑体温调节中枢控制神经、体液因素调节产热----散热过程第2页/共101页正常体温

normalbodytemperature正常体温:36~37℃腋下生理变异（physcialvariation）波动<1℃第3页/共101页第4页/共101页体温计

腋窝

5分钟如何测量体温第5页/共101页体温计第6页/共101页体温计第7页/共101页

发热?Fever?体温高出正常范围0.3~0.5℃体温中枢兴奋或功能紊乱

人体患病时的一种病理生理反应第8页/共101页发热的发生机制产热增加或散热减少,致热原性最常见1．致热源多数患者的发热外源性（exogenouspyrogen）内源性（endogenouspyrogen）

(白细胞致热源,leukocyticpyrogen）

2．非致热源性发热第9页/共101页外源性致热源

exogenouspyrogen微生物病原体及其产物(内毒素、外毒素)炎症渗出物无菌性坏死物质抗原-抗体复合物类固醇物质:与原胆烷醇有关第10页/共101页内源性致热原

endogenouspyrogen白细胞致热原中性粒细胞和大单核细胞释放的致热物质

IL-1TNF干扰素坏死组织、或与外源性致热原、类固醇致热原、抗原-抗体复合物等接触时产生和释放第11页/共101页致热原与体温中枢内源性致热原进入血脑屏障---直接作用于体温中枢外源性致热源/类固醇致热原不能直接作用于体温中枢，单核-吞噬系统

第12页/共101页非致热源性发热（1）体温调节中枢直接受损--下丘脑脑外伤出血炎症退行性病变（2）产热过多的疾病:甲状腺功能亢进（3）散热减少的疾病:

鱼鳞癣、心力衰竭、先天性汗腺缺陷第13页/共101页发热的病因与分类

(etiologyandclassification)

感染性发热infectivefever非感染性发热noninfectivefever第14页/共101页

感染性发热infectivefever临床多见急性、亚急性慢性全身性局部性病原体病毒、细菌、支原体、立克次体螺旋体、真菌、寄生虫除发热外，还有全身毒血症状。第15页/共101页非感染性发热

（noninfectivefever）（1）无菌性坏死物质的吸收：AMI（2）抗原-抗体反应：风湿热、结缔组织病（3）内分泌代谢障碍:甲状腺机能亢进（4）皮肤散热减少:（5）体温调节中枢功能失常：高热无汗（6）自主神经功能紊乱:常为低热。第16页/共101页无菌性坏死物质的吸收①机械性、物理性或化学性损害（大面积烧伤、大手术、内出血、大血肿）②内脏梗死或肢体坏死③组织坏死与细胞破坏（癌、急性白血病、急性溶血等）第17页/共101页体温调节中枢功能失常①物理性（如中暑）②化学性（如重度安眠药中毒等）③机械性（如脑出血、脑震荡、硬脑膜下出血、颅骨骨折等）第18页/共101页自主神经功能紊乱发热①原发性低热②感染后低热注意与抵抗力降低潜在感染病灶活跃（如结核病）或其它新的感染鉴别。③夏季热④生理性低热第19页/共101页

发热的分度?低热37.3—38℃中等度热38.1—39℃高热39.1—41℃超高热41℃以上第20页/共101页发热的三个阶段（1）体温上升期骤升型：几小时内达39～40C或以上，常寒战。缓升型：逐渐升/数日达高峰，多不伴寒颤。（2）高热期：体温上升达高峰之后保持一定时间（3）体温下降期骤降(crisis)：体温于数小时内迅速下降至正常或略低于正常，常伴大汗淋漓。渐降(lysis)：体温数天内逐渐降至正常。第21页/共101页热型及临床意义

fevertypeandclinicsignificance六种热型的特点及其临床意义稽留热（continuedfever）弛张热（remittentfever）间歇热（intermittentfever）波状热（undulantfever）回归热（recurrentfever）不规则热（irregularfever）第22页/共101页稽留热（continuedfever）第23页/共101页弛张热

remittentfever

稽留热continuedfever第24页/共101页

间歇热

intermittentfever

第25页/共101页波状热undulantfever第26页/共101页回归热（recurrentfever）第27页/共101页不规则热（irregularfever）第28页/共101页发热时的伴随症状和表现寒战（rigor）感染性疾病菌血症（大叶性肺炎）败血症，疟疾药物热、急性溶血或输血反应第29页/共101页发热时的伴随症状和表现结膜充血咽结膜热、流行性出血热、斑疹伤寒钩端螺旋体病等单纯疱疹风疹、水痘、斑疹伤寒口唇疱疹流行性脑脊髓膜炎、大叶性肺炎第30页/共101页发热时的伴随症状和表现4．淋巴结肿大:

血液病（淋巴瘤、恶网）癌肿传染病（布氏杆菌病、传染性单核细胞增多症）5．肝脾肿大:同上。第31页/共101页发热时的伴随症状和表现6．皮肤、粘膜出血:

流行性出血热、钩端螺旋体病、败血症、重症麻疹、病毒性肝炎急性白血病、急性再生障碍性贫血、7．关节肿痛8．皮疹9．头痛、呕吐或昏迷:

乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、脑型疟疾、脑溢血、蛛网膜下腔出血、中毒性痢疾第32页/共101页发热时的伴随症状和表现10．尿痛、尿急、尿频:尿路感染11．咳嗽、咳痰、胸痛:呼吸系疾病,上感、器官炎、肺炎、胸膜炎、肺结核12．恶心、呕吐、腹泻、服痛:急性胃肠炎、细菌性疾病第33页/共101页发热问诊要点围绕”热”点问全问细思路开阔第34页/共101页发热问诊要点“热”

高还是低（结核病、胆道感染）?畏寒、寒战?持续性?间歇性?突高（大叶性肺炎）渐高（如伤寒）骤退或渐退?自动退热或用药退热?大汗或盗汗?病后诊断与治疗情况?药物疗效?第35页/共101页发热问诊要点诱因受凉、饮食?起病时间、季节?传染病接触史，疫水接触史手术史、流产或分娩史?服药史、职业?第36页/共101页发热诊断程序先常见病，后少见病；先定性，后定位;综合分析:缓急、病程长短、伴随症状;实验室检查、器械检查;临床思维、诊断与鉴别诊断第37页/共101页水肿edema第38页/共101页第39页/共101页水肿?人体组织间隙过多的液体积聚使组织肿胀显性隐性水肿水肿edema第40页/共101页水肿edema第41页/共101页分类全身与局部凹陷性与非凹陷性水肿edema第42页/共101页程度

轻中重第43页/共101页发生机制

组织间液的生成和循环----Starling力血管内外静水压/胶体渗透压细胞外液体积=通透系数–

淋巴液流量（平均毛细血管内压力-平均组织间液压力）-（血浆渗透压–

间质渗透压）液体从血管内滤出增加/液体回吸收减少水肿edema第44页/共101页病因的可能机理①毛细血管内压力升高---右心衰竭/体位性②血浆胶体渗透压降低---低蛋白血症③毛细血管壁通透性增加---过敏/肾炎④淋巴回流受阻---丝虫病/

⑤组织压力降低---组织疏松处易水肿⑥RASS系统激活水肿edema第45页/共101页病因与临床表现

全身性水肿：特点：对称组织疏松处\身体最低部位严重时胸腹腔内积液局部性水肿特点：不对称水肿edema第46页/共101页全身性水肿的原因心肾肝养内特药经其他水肿edema第47页/共101页

凹陷性水肿腹水颈静脉怒张第48页/共101页心源性水肿各种心脏病右心衰竭时特点:

体位性：自立座位:下肢卧床:臀部、背部下午与晚间加重水肿edema第49页/共101页水肿edema第50页/共101页肾源性水肿肾小球肾炎、肾病综合征特点：先在眼睑、面部等疏松组织晨起较重水肿edema第51页/共101页肝源性水肿肝硬化原因:门静脉压升高低蛋白症特点：发生缓慢以腹水为主全身水肿较轻，下肢明显水肿edema第52页/共101页水肿edema第53页/共101页水肿edema第54页/共101页营养不良性水肿低蛋白血症病因摄食不足肠道吸收障碍慢性消耗性疾病

B1缺乏症(附加因素)特点:先瘦后肿水肿edema第55页/共101页

水肿edema第56页/共101页内分泌疾病粘液性水肿非凹陷性水肿–

组织液蛋白含量高甲亢（胫前水肿）水肿edema第57页/共101页皮肤粘液性水肿

水肿edema第58页/共101页特发性水肿

特点:女性眼睑及下肢原因：体位变动交感神经兴奋不足导致脑部供血不足，反射性醛固酮分泌增加水肿edema第59页/共101页

经前期紧张综合征

特点:经前7－14天出现来潮后消退原因:性激素功能失调水肿edema第60页/共101页药物性水肿肾上腺皮质激素甘草地平类降压药踝部水肿edema第61页/共101页

其他

结缔组织疾病硬皮病、皮肌炎水肿edema第62页/共101页局部性水肿

特点：不对称原因：局部静脉，淋巴回流受阻毛细血管通透性增加病因：炎症静脉血栓形成及血栓性静脉炎上或下腔静脉阻塞综合征丝虫病所致橡皮肿创伤或过敏第63页/共101页刘大妈就诊记F60YHypertension下肢踝部水肿4个月下午重/清晨消失或减轻水肿edema第64页/共101页乡医院尿常规--血常规--心脏听诊--血压130/78mmHg水肿edema第65页/共101页县医院肝肾功能正常血浆蛋白正常胸片左室稍大水肿edema第66页/共101页市医院T3/T4/TSH腹部B超肝/脾心脏彩超水肿edema第67页/共101页省医院病史服用药物?水肿发生时间/程度?水肿与药物的关系?尼群地平停药—水肿消失水肿edema第68页/共101页胸痛chestpain

第69页/共101页第70页/共101页第71页/共101页胸部的结构第72页/共101页胸痛的原因胸部胸壁：心脏血管疾病：呼吸系统疾病：纵隔疾病：胸外肝胆疾病过度换气综合征第73页/共101页胸壁部位皮肤皮下组织肌肉骨骼神经性质创伤炎症、肋软骨炎感染带状疱神经痛第74页/共101页

心脏血管疾病

心肌梗死、心绞痛心肌炎及心包炎胸主动脉瘤、夹层主动脉瘤第75页/共101页呼吸系统肺脏没有感觉神经,侵及壁层胸膜时疼痛。膈胸膜--肩部、上腹及腹部放散壁层胸膜肺炎、气胸、胸膜炎（干性或少量渗出）胸膜粘连、肺梗死、胸膜肿瘤气管及支气管神经受刺激第76页/共101页纵隔疾病食道疾病纵隔炎食道及纵隔肿瘤第77页/共101页胸外肝疾病肝脓肿、肝炎胆疾病胆囊炎、胆石症疼痛常在右胸或右肩部过度换气综合征第78页/共101页

带状疱疹:沿肋间神经分布,刀割样或灼痛；自发性气胸、胸膜炎和肺梗死：患侧腋前线与腋中线附近，后二者如累及肺底、膈胸膜，则疼痛也可放射到同侧肩部干性胸膜炎：尖锐刺痛或撕裂痛；食管炎：烧灼痛；不同原因胸痛的特点

第79页/共101页胸痛综合征心脏缺血性心绞痛和心肌梗死心前区与胸骨后或剑突下放射左肩、左臂内侧、无名指与小指左颈部与颊部重压窒息感；恐惧感、濒死感；非心脏缺血性第80页/共101页急性冠脉综合征(ACS)缺血性胸痛无ST段抬高ST段抬高ECGAcute

ReperfusionHistory

PhysicalExam不稳定型心绞痛非Q波MIQ波MI第81页/共101页胸痛问诊

部位性质程度持续时间诱因缓解措施第82页/共101页部位

定位明确体表局部病变不明确内在脏器第83页/共101页部位范围/放射部位部位反映病变部位肋间神经分布区：肋间神经痛或带状疱疹胸骨后：气管及支气管、心脏及血管、食道及纵隔疾病胸骨后或心前区：心绞痛可放散到左肩及左臂。第84页/共101页性质刺痛：神经痛压榨性窒息感：心绞痛，急性心肌梗死烧灼痛：食道炎第85页/共101页持续时间阵发性：平滑肌痉挛或血管狭窄缺血；心绞痛（1-5分）急性心肌梗死（30分）持续性：炎症、肿瘤、栓塞。第86页/共