呼吸机相关性肺炎的预防和治疗

呼吸机相关性肺炎的预防和治疗第1页/共47页年龄＞60岁初级预防；保持身体健康吸烟忌烟基础疾病治疗COPD；刺激性肺活量计流感，肺炎球菌疫苗免疫功能抑制减少激素缩短中性粒细胞缺乏时间GCSF

减少医院获得性致病菌的暴露制动侧位翻身床意识障碍谨慎使用中枢神经系统抑制药物使患者保持30–45度半卧位针对危险因素的预防第2页/共47页抗生素不推荐使用抗生素预防医院获得性肺炎谨慎使用抗生素镇静药谨慎使用神经肌肉阻断药谨慎使用应激性出血预防使用非碱性细胞保护药仅在有适应证时使用口咽部/胃内细菌定居避免选择性胃肠道去污染

腹部/胸部手术充分镇痛鼓励咳嗽和深呼吸危险因素的预防—药物第3页/共47页肠道营养确定导管位置使用无菌水配制如有可能，使用经口胃管使患者保持30–45度半卧位清除残余胃液供氧系统不同患者使用前应更换管路有创设备正确的清洗和无菌措施尽早拔除设备相关危险因素的预防第4页/共47页肺活量计清洁；不同患者使用前应/消毒温度/氧气传感器清洁；不同患者使用前应消毒抢救气囊清洁；不同患者使用前应消毒支气管镜谨慎使用气管切开护理更换套管时注意无菌技术交叉感染教育和培训医务人员调查并向医务人员反馈结果洗手，使用手套和隔离衣设备相关危险因素的预防第5页/共47页气管插管保持适当的套囊压力；套囊抽气前清除声门下分泌物声门下分泌物持续吸引经口插管半卧位呼吸机管路更换管路不短于48小时引流/清除冷凝水使用人工鼻药物/雾化器治疗间进行消毒；使用前无菌设备相关危险因素的预防第6页/共47页气管内吸痰管无菌技术开放系统使用无菌一次性导管密闭回路气管内吸痰管设备相关危险因素的预防第7页/共47页2008年加拿大危重病医学临床试验协作组（CanadianCriticalCarETrialsGroup）发表了呼吸机相关性肺炎的预防指南呼吸机相关性肺炎的预防指南第8页/共47页（一）气管内插管途径Holzapfel的研究表明，与经鼻气管内插管相比，经口气管内插管能够减少呼吸机相关性肺炎。而且，其他4项研究也显示，经口气管内插管能够减少鼻窦炎的危险，没有发生鼻窦炎的患者呼吸机相关性肺炎的发病率较低。推荐意见：推荐采用经口气管内插管。一、物理措施第9页/共47页（二）全面检查上颌窦炎

至今仅有1项临床试验显示，对于经鼻气管内插管患者，全面检查上颌窦炎能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但尚无研究支持经口气管内插管时上述策略的效果。推荐意见：尚无推荐意见。一、物理措施第10页/共47页（三）呼吸机管路更换频率

Kollef和Lorente的研究均表明，呼吸机管路更换频率不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。另外，减少管路更换能够节约医疗费用。推荐意见：推荐每名患者使用新的呼吸机管路，如果管路变脏或受损，则应及时更换，但不应常规定期更换呼吸机管路。一、物理措施第11页/共47页（四）气道湿化—湿化器种类

12项2级临床试验显示，采用湿热交换器或加热湿化器进行气道湿化，呼吸机相关性肺炎的发病率并无差异。推荐意见：尚无推荐意见。一、物理措施第12页/共47页（五）气道湿化—湿化器更换频率

Davis和Thomachot的研究证实，每日更换湿热交换器与每5～7天更换相比，呼吸机相关性肺炎的发病率轻度降低。同时，减少湿化器更换频率可以降低医疗费用。推荐意见：推荐每5～7天更换湿热交换器，或在有临床指证时进行更换。一、物理措施第13页/共47页（六）气管内吸引系统－密闭与开放系统共有6项临床试验对此进行了研究，结果显示，气管内吸引系统的种类对呼吸机相关性肺炎的发病率没有影响。但是，由于使用密闭吸引系统能够减少患者和医务人员感染的危险，因此，出于安全方面的考虑，建议使用密闭吸引系统。推荐意见：推荐使用气管内密闭吸引系统。一、物理措施第14页/共47页（七）气管内吸引系统－更换频率

Kollef的研究表明，与每日更换气管内密闭吸引系统相比，不定期更换并不影响呼吸机相关性肺炎的发病率。不定期更换气管内吸引系统能够降低医疗费用。推荐意见：推荐对每位患者更换新的气管内密闭吸引系统，或在有临床指证时进行更换。一、物理措施第15页/共47页（八）声门下分泌物引流

已有5项临床试验证实，声门下分泌物引流能够减少呼吸机相关性肺炎的危险。为取得更好的成本效益优势，仅在需要长期机械通气的患者可以考虑使用声门下分泌物引流系统。推荐意见：推荐在预期机械通气时间超过72小时的患者使用声门下分泌物引流系统。一、物理措施第16页/共47页（九）气管切开的时机

4项研究显示，早期或晚期气管切开术对呼吸机相关性肺炎的发病率并无影响。但是，这些研究存在方法学的局限性（包括呼吸机相关性肺炎的定义不明确，以及众多病例存在交叉），而且早期气管切开患者医疗费用较高。推荐意见：尚无推荐意见。一、物理措施第17页/共47页（十）细菌过滤器

Lorente的研究表明，使用细菌过滤器并不影响呼吸机相关性肺炎的发病率、ICU住院日或机械通气时间，而且病死率有升高的趋势。推荐意见：不推荐使用细菌过滤器。一、物理措施第18页/共47页（一）翻身床治疗

已有7项临床试验证实，使用翻身床能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。但是，可行性、安全性以及医疗费用等方面的问题可能限制了翻身床的普遍使用。推荐意见：应当考虑使用翻身床。二、体位措施第19页/共47页（二）半卧位

Drakulovic的研究显示，半卧位可以减少呼吸机相关性肺炎的危险。但是，vanNieuwenhoven的临床试验并未观察到半卧位的效果，可能与床头未能抬高到45有关，这实际上表明半卧位所要求的床头角度可能缺乏临床可行性。半卧位对于某些患者可能并不安全。推荐意见：推荐床头应抬高到45。如果不能达到上述要求，则应当尽可能使床头抬高接近45。二、体位措施第20页/共47页（三）俯卧位

临床研究表明，俯卧位能够减少呼吸机相关性肺炎。但是，临床实施俯卧位可能存在一定的困难。推荐意见：尚无推荐意见。二、体位措施第21页/共47页（一）预防性抗生素－雾化抗生素

根据2项临床试验的结果，使用雾化抗生素能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但对ICU病死率、ICU住院日或机械通气时间没有影响。另外，局部用药可能导致抗生素耐药。推荐意见：尚无推荐意见。三、药物措施第22页/共47页（二）预防性抗生素－鼻腔局部使用抗生素素仅有1项临床试验表明，鼻腔应用莫匹罗星能够减少耐甲氧西林金黄色葡萄球菌引起的呼吸机相关性肺炎，但对呼吸机相关性肺炎的总发病率并无影响。局部用药可能导致抗生素耐药。推荐意见：尚无推荐意见三、药物措施第23页/共47页（三）预防性抗生素－单纯应用静脉抗生素

Sirvent的研究显示，单纯静脉使用抗生素能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率，但病死率、ICU住院日、总住院日或机械通气时间并无差异。推荐意见：尚无推荐意见。三、药物措施第24页/共47页（四）预防性抗生素－局部或局部＋静脉抗生素

局部使用抗生素，或者局部＋静脉使用抗生素可能降低呼吸机相关性肺炎的危险。但是，各项研究中病死率、住院日和机械通气时间的结果差异极大。另外，局部用药可能引起抗生素耐药。推荐意见：尚无推荐意见。三、药物措施第25页/共47页（五）口腔去污染－洗必泰

总共3项临床试验表明，口腔使用洗必泰消毒剂可能减少呼吸机相关性肺炎的危险，而且这一措施具有安全性和可行性以及较好的成本效益比。推荐意见：应当考虑口腔使用洗必泰消毒剂。三、药物措施第26页/共47页（六）口腔去污染－碘仿

Seguin的研究显示，对于重度颅脑损伤患者，口腔使用碘仿能够降低呼吸机相关性肺炎的发病率。口腔使用碘仿安全易行，且具有很好的成本效益比。尚无充分资料推荐在重度颅脑损伤以外的危重病患者使用。推荐意见：重度颅脑损伤患者应考虑口腔使用碘仿消毒剂。三、药物措施第27页/共47页（七）口腔去污染－iseganan

Kollef的随机双盲临床试验表明，口腔使用iseganan消毒剂对呼吸机相关性肺炎的发病率没有影响。推荐意见：不推荐使用iseganan。三、药物措施第28页/共47页（八）预防上颌窦炎

Pneumatikos等人的研究显示，使用赛洛唑啉（xylometazoline）滴鼻剂，随后使用布地奈德（budesonide）喷雾剂能够减少上颌窦炎的发生，但是对呼吸机相关性肺炎的发病率没有影响。推荐意见：尚无推荐意见。三、药物措施第29页/共47页体位护理可减少VAP的发生率所有患者均执行机械通气常规护理措施对照组以患者舒为依据、有仰卧位、侧卧位或床头抬高角度<30的不规范卧位，同时经常给予翻身、拍背、预防压疮形成。实验组给半卧位，床头抬高30°并且每2小时翻身1次，由左侧半位到平卧位，到右侧半卧位，再到平卧位。172例入选机械通气患者发生VAP共62例占36.0%其中试验组发生VAP21例24.4%而对照组发生VAP41例47.7%。对照组发生VAP的概率是试验组的2.8倍

郑州大学第一附属医院中国当代医药2011年2月《体位护理在减少呼吸机相关性肺炎发生的作用》第30页/共47页间歇声门下吸引可减少VAP的发生率对照组采用常规吸痰方法吸引鼻腔、口腔滞留物。观察组采用带声门下吸引装置的气管导管，用60-80mmHg恒定负压每2h进行间歇吸引，再低压注入5-10ml无菌生理盐水进行气管冲洗以稀释残留的分泌物，并用负压将冲洗液吸引干净根据引流出的冲洗液情况，反复冲洗，直至冲洗液清亮为止。

VAP发生时间机械通气时间ICU驻留时间观察组8.5d7.2d14.2d对照组5.6d9.9d22.1d蚌埠医学院第一附属医院ICU蚌埠医学院学报2011年8月《间歇声门下吸引在机械通气患者护理中的应用效果观察》第31页/共47页强化口腔护理可减少VAP的发生率强化口腔护理:由2名经过培训的护士进行，操作前测量气管插管的气囊压力，维持压力在3.325-4.655kPa，床头抬高30°，患者头略偏一侧，松开气管插管固定器，固定气管插管，取棉球常规擦拭口腔黏膜、牙齿、舌及上颚，使用漱口水浸湿纱布，对舌面、牙面及牙菌斑表面做进一步擦拭，4次/d护理前后专人做口腔卫生情况评估。冲洗过程中观察患者有无呛咳、呕吐、缺氧，保持动脉氧分压大于90%，确认插管深度后固定气管插管。常规口腔护理:按照常规口腔护理方法操作，4次/dnVAP/例(%)强化口腔护理组255(20)常规口腔护理组2412(50)郑州大学第一附属医院郑州大学学报(医学版)2011年7月《强化口腔护理对ICU机械通气呼吸机相关性肺炎的影响》第32页/共47页口腔护理操作评分标准注意事项：2.昏迷患者需用开口器。。。《55项临床护理技术操作流程标准》第33页/共47页改良打开口腔法可减少患者损伤改良组操作方法：在进行口腔护理前，由助手轻压患者喉部刺激患者呛咳，诱发患者反射性张口。操作者在患者反射性张口同时，迅速将处于10-20°状态的开口器从臼齿处放入，并按摩同侧下颌关节，缓慢启开口腔，再按口腔护理常规施护。对照组用传统开口法为患者行口腔护理，即手压下颌，将压舌板放入口中并下压，再把闭合的开口器从患者臼齿处放入。组别例次有损伤例次损伤发生率改良组23520.86%传统组2577328.40%

山西省中阳县人民医院当代护士2010年12月《改良打开口腔法为昏迷患者行口腔护理的临床应用研究》第34页/共47页国内国外口腔护理的比较护理前评估口腔护理方式口腔护理液的选择

四川大学华西口腔医学院中国循证医学杂志2010,10(6)《国内部分三甲医院危重疾病患者口腔护理情况调查》第35页/共47页1护理前评估

正确全面的护理前评估对于护理工作者认识患者口腔情况，进行有针对性的口腔护理，提高口腔护理的成效有重要意义。目前国内护理教材中只有少数提及口腔护理前评估，主要涉及口、齿、唇、舌、黏膜及口腔气味等部分内容，且尚无统一评估的分级标准。国外针对口腔护理建立了多种评估标准。Ross等依据循证医学证据进行口腔护理培训，并建立口腔护理前评估的评分标准，涉及唇部、黏膜、舌部、牙齿及唾液五部分，根据不同的评分情况进行口腔护理，并对实施护理者进行此项评分标准的培训，结果显示培训前后护理效果存在显著差异（P<0.05）。《国内部分三甲医院危重疾病患者口腔护理情况调查》第36页/共47页2口腔护理方式

目前国内主要的口腔护理方式仍为传统的棉球擦洗法，适用于生活不能自理的重危病人。也有证据表明口腔冲洗法、含漱法、刷牙法等多种改进的口腔护理方法提高了护理效果。口腔擦洗与冲洗的护理方式的结合能推迟VAP的发生并有效降低危重疾病患者VAP的发生率，然而新型的口腔护理方式尚未得到广泛应用。在美国，常规使用的口腔护理方式为擦洗、冲洗及含漱，有40%使用牙刷与牙膏，无使用电动牙刷进行常规护理的报告，使用牙刷刷牙被认为是清洁口腔的最佳方式，但国内仅1份问卷显示使用了刷牙的护理方式。。《国内部分三甲医院危重疾病患者口腔护理情况调查》第37页/共47页3口腔护理液的选择口腔护理液在重症监护室中得到广泛应用，根据病人情况选用口腔护理液至关重要。按照口腔pH测量值选择药物可以提高口腔护理效果，特别是口腔处于酸性环境时使用碳酸氢钠漱口液，可有效减少真菌感染。某些中药漱口剂提高了口腔护理效果。洗必泰、碘伏等已被证明对降低VAP发生率有重要意义。国内只有少数（3.8%）将洗必泰作为常规护理液。欧洲的调查显示，重症监护室中普遍应用口腔护理液进行口腔护理，其中使用最多的是洗必泰。而在美国，96%的重症监护室使用不同类型的口腔护理液，平均每个监护室使用1.4种不同类型的护理液。其中20%使用洗必泰，有10%使用生理盐水，无使用碘伏者。《国内部分三甲医院危重疾病患者口腔护理情况调查》第38页/共47页集束化护理可减少VAP的发生采取半卧位(30°-45°)，密闭式吸痰，口咽部护理每日2次，严格洗手，定期更换呼吸机管道，防止冷凝水污染，采取持续泵入的方式行胃肠内营养，及早停用质子泵抑制剂，每日进行拔管撤机的评估等集束化护理措施。组别病人数VAP数VAP发生率集束化组1562113.5%对照组1423625.4%临沂市沂水中心医院重症监护室社区医学杂志2011年6月《集束化护理在控制机械通气患者呼吸机相关性肺炎中的应用》第39页/共47页经验性抗生素治疗与VAP患者的预后临床研究表明，早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率至少下降一半。此外，Luna等人的研究还发现，抗生素治疗正确与否及其时机都是影响VAP患者预后的重要因素。早期（进行纤支镜检查前）即接受正确抗生素治疗的VAP患者病死率最低；对于那些使用了错误的经验性抗生素患者，即使根据微生物学资料对药物进行调整，也不能改善患者的病死率（71%vs70%）。由于VAP的诊断非常困难，因此，在临床高度怀疑VAP时，立即开始正确的经验性抗生素治疗是非常关键的。选择经验性抗生素时，需要考虑患者的基础情况，宿主因素（疾病的严重程度及合并症），住院时间，既往抗生素应用情况，医院或ICU中细菌耐药现状等诸多因素，力求覆盖可能的致病菌。呼吸机相关性肺炎的治疗第40页/共47页呼吸机相关性肺炎的初始治疗1)经验性与根据培养结果进行的延误治疗。经验性治疗指在疑诊呼吸机相关性肺炎时开始的抗生素治疗，而根据培养结果进行的延误治疗指得到培养报告结果后开始针对呼吸机相关性肺炎致病菌进行的抗生素治疗。推荐意见：当临床疑诊呼吸机相关性肺炎时，推荐进行经验性抗生素治疗。呼吸机相关性肺炎的治疗第41页/共47页呼吸机相关性肺炎的初始治疗2)抗菌药物经验性选择主要根据发病时间的早晚和是否存在多重耐药的危险因素决定初始经验性抗菌药物的选择。对已知危险因素且无多耐药的早发性VAP可选择头孢类或奎诺酮类药物。对存在多重耐药危险