第四章清热剂新4犀角地

犀角地黄汤（《外台秘要》）组成：★犀角一两(水牛角代,30g)

生地黄八两(24g)

芍药三两(12g)

牡丹皮二两(9g)主治：热入血分证。★身热谵语，斑色紫黑，或吐血、衄血、便血、尿血，舌深绛起刺，脉数；或喜忘如狂，或漱水不欲咽，或大便色黑易解。主证病机分析：血分热盛热扰心神热伤血络蓄血瘀热身热谵语，舌深绛起刺。上：吐血、衄血。下：便血、尿血。外：斑色紫黑。喜忘如狂，漱水不欲咽，大便色黑易解。病机：热毒深陷血分，动血耗血。功用：清热解毒，凉血散瘀。★君

犀角——清心凉血解毒。臣生地(重用)——清热凉血而滋阴，兼能止血。

既助犀角清血分之热；又复已耗伤之阴血。佐赤芍药、丹皮——清热凉血，活血散瘀。

“入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”

白芍：养血敛阴，助生地凉血泄热，养血止血。

(血热出血偏盛)

赤芍：清热凉血，活血化瘀。(瘀热偏盛)方解：特点：★

凉血与散瘀并用，以凉血解毒为重。

使热清血宁而无耗血动血之虑，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。临床应用：辨证要点：各种出血，斑色紫黑，神昏谵语，身热舌绛。治疗温热病热入血分证的基础方。使用注意：阳虚失血，脾胃虚弱者忌用。临证加减：

吐血：石膏、白及、三七；

衄血：黄芩、栀子、侧柏叶、白茅根；

便血：地榆、槐花；

尿血：白茅根、小蓟；皮下出血（紫癜）：紫草、仙鹤草、旱莲草、茜草、大枣；蓄血：大黄、黄芩。犀角地黄汤与清营汤的比较：★相同点：均以犀角、生地为主，治热入营血证。不同点：清营汤：在清热凉血中配伍银花、连翘等轻清宣透之品，寓有“透热转气”之意，适用于邪初入营分尚未动血之证。犀角地黄汤：配伍芍药、丹皮泄热散瘀，寓有“凉血散血”之意，用治热入血分，而见耗血、动血之证。

重点、难点

1.组成、主治、功效、方解。

2.配伍特点。【方歌】犀角地黄芍药丹，血热妄行吐衄斑，喜忘如狂舌质绛，凉血散瘀解毒全。

思考题

1.本方与清营汤在主治证候、功用、配伍特点方面的比较。

2.如何理解叶天士所谓“入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”？

“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”

——叶天士（《外感温热篇》）案例蒋某，男，32岁。暑期中每日游泳。因之骄阳外袭，水湿内蕴。夏末秋初之际，渐发高热，初因体健，尚不甚以为苦；一月后，渐渐疲惫，难以支持。脉浮按弦，重按细而数。舌绛苔黄。仅能食流质，尤喜冷饮。小溲短赤，大便日行而量少。予诊为湿郁化热，热传下焦，恐有伤络便血之虞，拟犀角地黄汤加味。犀角1,5克(另煎分冲)生赤芍9克粉丹皮9克鲜生地15克鲜扁斛15克黑山栀9克淡芩4.5克赤苓9克青蒿9克天花粉9克。二剂后，果然大便下血，血色鲜红，热渐降，自感轻快。其脉浮按仍弦，而重按细数之象已退。仍以犀角地黄汤为主，加鲜石斛12克银花炭9克地榆炭9克淡芩炭4.5克生甘草4.5克，并令多食鲜藕。(宋鞠芳医案，录自浙江省中医研究所.1976.浙江中医临床经验选辑.杭州:浙江省中医研究所)[按]冒暑夹湿，蕴而化热，恐伤络动血，乃“伏其所主”，以犀角地黄汤加清热祛暑利湿之品，惜未能控制病势，药后果大便下血。观其征象属热伤血络，未出当日之预计，故