心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座

一、当代医学研究心律失常药品治疗现实状况心律失常处理标准惯用抗心律失常药品合理应用室性心律失常处理房颤/房扑处理心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第1页心律失常药品治疗现实状况心律失常治疗已经走过漫长 探索旅程治疗观念转变非药品治疗方法进展快速抗心律失常药品研发艰难而迟缓心律失常处理依然棘手在心律失常急性处理中药品治疗依然占有主要地位心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第2页心律失常处理标准要考虑问题：

——是哪一个心律失常？

——是否伴有器质性心脏病？

——是否存在心肌缺血或心功效不全？

——是否存在诱发原因？处理标准：

——基础疾病，基础状态和诱发原因处理

——循征医学证据

——对应指南提议

——与详细患者情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身!!!心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第3页急诊处理标准终止心律失常：改进血流动力学状态原发疾病和诱因治疗心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第4页长久处理标准原发疾病和诱因治疗重点从长久预后角度处理：依据循证医学证据预防各种事件发生，包含恶性心律失常事件有所为有所不为心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第5页惯用抗心律失常药品合理应用

——除了β－阻滞剂外，现在全部抗心律失常药对危及生命室性心律失常和猝死疗效都没有经随机临床试验证实

——除β阻滞剂外，抗心律失常药品不应作为治疗室性心律失常和预防SCD（心源性猝死）主要治疗方法心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第6页抗心律失常药品β－阻滞剂——不论是否合并心功效不全各种心脏病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，降低SCD——安全，有效，能够作为抗心律失常药品治疗基石心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第7页抗心律失常药品胺碘酮：

——胺碘酮总长久生存益处还有争议——荟萃（ATMA)分析显示，胺碘酮降低了陈旧心肌梗塞或非缺血性扩张性心肌病造成左室功效不全患者心源性猝死

——长久应用胺碘酮带来复杂药品相互作用，以及包括到肺、肝、甲状腺和皮肤副作用。心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第8页利多卡因室性抗心律失常不过在心脏骤停中，与心肌缺血相关室性心律失常可能有效，不论是短期还是长久，利多卡因疗效都没有证实利多卡因无效时使用胺碘酮心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第9页室性心律失常分类以心脏基础分类

——不合并器质性心脏病

——合并器质性心脏病以预后分类

——良性：无器质性心脏病者发生室性心律失常，普通为室性早搏或短阵室性心动过速。

——潜在恶性：有器质性心脏病，其心律失常为室性早搏或无症状短阵室性心动过速。

——恶性：有器质性心脏病，其心律失常为连续室性心动过速或心室颤动。

心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第10页室速分类依据临床症状来分类

血液动力学稳定血液动力学不稳定依据心电图来分类

非连续性室速（单形性、多形性）连续性室速（单形性、多形性）束支折返性心动过速双向性室速尖端扭转型室速室扑室颤依据心脏疾病来分类

心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第11页室性心律失常危险分层和处理无器质性心脏病室早和室速有器质性心脏病室早和非连续性室速有器质性心脏病连续室速和室颤心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第12页无器质性心脏病室性早搏首先要使患者明了早搏良性本质，打消其各种顾虑，进行心理治疗，从预后角度讲不支持抗心律失常药品治疗对症状显著而一时无法耐受者，能够首选β-受体阻滞剂可短时间应用抗心律失常药，可选Ib类（如美西律）和Ic类（如普罗帕酮）以缓解症状，以利患者逐步适应和耐受不宜选取Ia类或III类药品尽可能不要用数早搏或Holter方法来评价所谓“治疗效果”发作室速时转律心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第13页有器质性心脏病室性早博基础心脏病治疗是首要任务注意寻找有没有造成早搏诱因心肌缺血，交感神经和儿茶酚胺系统过分兴奋，肾素-血管担心素系统激活，电解质紊乱等使猝死危险增加。β-受体阻滞剂和转换酶抑制剂都已证实有疗效普通不要使用I类抗心律失常药，假如早博很多，或有多形复杂室早，能够使用III类药品心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第14页有器质性心脏病非连续性室速

发生于器质性心脏病患者非连续室速很可能是恶性室性心律失常先兆应该认真评价预后并主动寻找可能存在诱因心电图技术及测量方法心室晚电位心腔内电生理检验是评价预后方法之一心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第15页有器质性心脏病非连续性室速

能够诱发连续室速，或心肌梗死后伴EF显著下降：安装ICD无条件安装者按连续性室速进行药品治疗未诱发连续室速：药品治疗心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第16页有器质性心脏病非连续性室速

药品治疗：治疗器质性心脏病纠正如心力衰竭、电解质紊乱、洋地黄中毒等诱因应用β-阻滞剂有利于改进症状和预后应用非经典抗心律失常药品－ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂、抗栓、降脂对于上述治疗办法效果不佳且室速发作频繁，症状显著者能够按连续性室速用抗心律失常药，预防或降低发作心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第17页连续性单形性室性心动过速

提议：I类宽QRS心动过速假如诊疗不清，应按照VT处理连续单形性VT伴有血流动力学异常时，推荐镇静下给予直流电复律

心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第18页连续性单形性室性心动过速

提议：IIa类稳定连续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定连续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药品后复发，提议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药品后重复发作连续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第19页连续性单形性室性心动过速

ACC/AHA/ESC室性心律失常诊疗和心源性猝死预防指南提议：IIb类稳定连续性单形性VT患者，尤其是与急性心肌缺血或梗死相关，可首先静脉给予利多可因

III类对于不明原因宽QRS波心动过速，尤其是有心功效不全病史患者，应防止使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第20页多形性室性心动过速提议：I类连续多形性VT伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发多形性VT，静脉应用β阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发多形性VT，在除外先天性或取得性LQTS所致复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）多形性VT患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）提议：IIb类多形性VT，尤其是与急性心肌缺血或梗死相关患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第21页尖端扭转性室速对于Tdp患者，推荐停用全部诱发该心律失常药品（常见组胺类），并纠正电解质紊乱假如Tdp与心脏传导阻滞及有症状心动过缓相关，推荐紧急和长久起搏治疗对于LQTS患者，Tdp发作时能够静脉给予硫酸镁。而对于QT间期正常患者，镁剂无效对于重复长间歇依赖Tdp患者，给予紧急和长久起搏治疗Tdp患者，血钾应补至4.5～5.0mmol/L心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第22页无休止室性心动过速

急性心肌缺血造成重复发作或无休止VT，推荐静脉应用胺碘酮，随即给予β阻滞剂并血运重建重复发作或无休止单形性VT，静脉给予胺碘酮及消融治疗有效心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第23页急性冠脉综合征相关心律失常主动血运重建以及β阻滞剂应用使VF（出现在ACS发生48小时之内）发生率降低AMI时使用β阻滞剂可预防VF发生，对于适合病例，应勉励使用。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可造成VF，应主动纠正AMI后LVEF≤40%并有HF表现患者，在传统治疗基础上加用醛固酮拮抗剂，可将SCD风险降低37%心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第24页心肺复苏中抗心律失常药品应用

室颤/无脉搏室速应按照心肺复苏程序进行治疗抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用镁剂心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第25页胺碘酮在心肺复苏中应用证据ARREST研究胺碘酮改进院外心脏骤停患者入院存活率优于抚慰剂ALIVEY研究证实胺碘酮改进院外心脏骤停患者入院存活率优于利多卡因另一项研究（SombergJC等）证实治疗电转复无效无休止室速胺碘酮优于利多卡因心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第26页抗心律失常联适用药基础疾病和诱发原因治疗十分主要在心律失常急性发作期：－不主张续惯用药联合应用抗心律失常药，防止不良药品相互作用和促心律失常作用－只有顽固重复发生恶性心律失常才考虑联合用药伴有器质性心脏病预防恶性心律失常复发常适用β阻滞剂心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第27页房颤流行病学特征及预后房颤预后：房颤与全因死亡、心力衰竭（HF）及中风危险性增加相关。尤其是女性心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第28页房颤治疗标准AF治疗目标

——控制心率

——预防血栓栓塞

——纠正心律紊乱主要是判定室率控制还是节律控制开始选择方案可能不成功，则转为另一个方案不论是室率控制还是节律控制，必须注意抗凝预防血栓问题心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第29页房颤治疗标准药品及非药品治疗选择

——在节律控制方面，药品是第一选择，LA消融则是二线治疗。

——年轻患者，房颤有症状，药品治疗多年，可考虑消融

——不论使用什么方法，抗凝选择应针对中风风险评定，而非窦律维持心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第30页室率控制与节律控制即使有报道节律控制增加运动耐受性，不过否提升生活质量不详老年患者以室率控制开始较为合理，年轻阵发房颤能够节律控制使用药品可能现有抗心律失常作用又有控制室率作用导管消融用于抗心律失常药品无效患者心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第31页心房颤动/心房扑动:转复窦律新近发生房颤（24~48h内）有自行转复可能超出7天极少自行转复转复方法

——电转复效果最确实，成功率高，副作用小

——也可试用静脉药品转复：发作7天之内者较有效。超出7天效果差

心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第32页心房颤动/心房扑动:转复窦律预激伴房颤/房扑普通应马上电转复若考虑药品治疗时：

——心功效正常者：普罗帕酮（Ⅱb）、索他洛尔（Ⅱb），普鲁卡因胺（Ⅱb）、胺碘酮（Ⅱb）、氟卡胺（Ⅱb）。

——心功效受损者只能选择胺碘酮（Ⅱb）心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第33页心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药品—胺碘酮

——PAF<48h，转复率不低于IC类药品

——适合用于血流动力学障碍、AMI、HF、宽QRS波，电复律不能转复，或转复窦律不持久，属I类C级推荐

——使用方法：150－300mgiv+20mg/kg/24h静滴

600mg/d口服一周

400mg/d口服2－3周

200mg/d口服维持

——有效率可达55－95％

(Europ.H.J.:25:1274-1276)心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第34页心房颤动/心房扑动:转复窦律转复窦律药品——普罗帕酮：

——对新近发生房颤转复有效

——对连续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差

——作用较快：口服2～6小时，静脉更加快

——副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应防止用于器质性心脏病，心衰，COPD——剂量：口服450～600mg，静脉1.5～2.0mg/kg，10～20分钟心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第35页二、中医药防治心律失常心律失常中医认识心悸辨证证论治抗心律失常中药、中成药研究心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第36页心律失常中医认识归于中医心悸范围：气血阴阳亏虚，痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅引发。其病机关键是心脉瘀阻，心气不畅，心失所养。主要病位在心，包括肺、脾、肝、胆、肾等脏腑。

常见病因：本病可由外感六淫之邪、内伤七情引发，也可由饮食失节、操劳过分引发。心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第37页心悸辩证论治心悸有正虚为主、邪实为主、虚实夹杂、本虚标实者；有阳热证、阴寒证；有气虚、血虚、阴虚、痰浊、水饮、瘀血之异。病机关键是“瘀阻”与“亏虚”。所以，辨证时要分淸瘀阻虚实原因及病邪种类，亏虚种类和包括脏腑。心律失常的中西医药物治疗进展专家讲座第38页心悸虚证辨症论治

1、心虚害怕：心悸伴见失