腹内疝影像诊疗专家讲座

腹内疝影像诊疗

腹内疝影像诊疗专家讲座第1页腹内疝定义腹内疝是指腹腔内脏器或组织经过腹膜或肠系膜正常或异常孔道、裂隙离开原有位置而进入腹腔内某一解剖间隙。其发病率低(约0.2%~0.9%)，为小肠梗阻一少见病因（约5.8%）。然而，腹内疝易并发肠绞窄或缺血，致死率高（>75%），所以早期诊疗和手术治疗至关主要，但因为缺乏特异性症状及体征，且多与性别和年纪无关，其术前诊疗困难腹内疝影像诊疗专家讲座第2页腹内疝分型

依据发生位置Meyers提出腹内疝传统分型已被广泛接收，包含十二指肠旁疝（53%）、盲肠周围疝（13%）、Winslow孔疝（8%）、经肠系膜疝（8%）、乙状结肠周围疝（6%）、吻合口后方疝（5%）[1]。另外还有较少见经网膜疝及发生在盆腔膀胱上疝、经子宫阔韧带疝、Douglas疝等。

腹内疝影像诊疗专家讲座第3页依据发生原因腹内疝又可分为先天性和后天性两类：先天性：是指因胚胎发育过程中肠管旋转或腹膜附着异常等先天性原因所致腹膜隐窝大而深，腹膜、网膜或肠系膜存在缺损，或Winslow孔过大，肠管可经此疝入。包含十二指肠旁疝、Winslow孔疝、部分乙状结肠周围疝、部分盲肠周围疝、部分经肠系膜疝等是指后天原因如手术、外伤、炎症等所致腹膜或肠系膜异常孔隙，肠管可经此疝入。包含部分经肠系膜疝、吻合口后疝、部分乙状结肠周围疝和部分盲肠周围疝等。腹内疝影像诊疗专家讲座第4页依据疝结构可按有没有疝囊分为真疝和假疝。脏器疝至另一个腹膜囊隐窝，含有疝囊而称真疝。先天性腹内假疝指肠管经大网膜、肠系膜裂孔疝入内疝，而后天性腹内疝均为假疝。腹内疝影像诊疗专家讲座第5页A:paraduodenal十二指肠旁

B:foramenofwinslow网膜孔C:intersigmoid乙状结肠间

D:pericecal盲肠周围

E:transmesenteric肠系膜缺口疝

F:retroanastomotic吻合口后间隙腹内疝影像诊疗专家讲座第6页不一样类型腹内疝临床和影像学表现

十二指肠旁疝此型为最常见类型，约占全部内疝53%。与其它类型内疝不一样，十二指肠旁疝发生有性别倾向，男性发病率约为女性3倍。包含左侧及右侧两种亚型，其中前者常见（约占3/4），二者临床表现相同，均为先天性疝，有疝囊，但胚胎学发育病理基础却不一样。腹内疝影像诊疗专家讲座第7页左侧十二指肠旁疝为小肠肠袢经Landzert’s陷窝（十二指肠旁隐窝）向后下疝至十二指肠升段左侧，可达左侧结肠系膜深面。Landzert’s陷窝位于十二指肠升段左后方，前界为覆盖走行于陷窝左侧肠系膜下静脉及左结肠动脉升支腹膜皱襞，认为其形成与发育中降结肠系膜先天性缺损相关腹内疝影像诊疗专家讲座第8页左侧十二指肠旁疝示意图腹内疝影像诊疗专家讲座第9页左侧十二指肠旁疝临床上，病人常表现为慢性食后腹痛、恶心，症状可追溯至儿时。十二指肠旁疝易自行缓解，症状间断发作。消化道造影检验中，表现为左上腹十二指肠升段左侧小肠肠袢聚集成团，可致远端横结肠、十二指肠空肠曲向下移位，压迫胃后壁使其呈锯齿状。CT可更清楚显示疝入肠袢位置，可位于Treitz韧带左侧、胃与胰腺之间，或胰腺后方，或横结肠及左侧肾上腺之间，肠系膜血管改变包含供给疝入肠段肠系膜血管向疝口处拉伸、纠集、扩张充血，肠系膜下静脉及左结肠动脉升支位于疝囊颈前界并可向左侧移位。腹内疝影像诊疗专家讲座第10页AxialCTscansdemonstratebowelwhinthebowelloopsinterposedbetweenthestomachandpancreas,somemasseffectontheposteriorstomchwall,thickenedbowelwall,andengorgedmesentericvessels.腹内疝影像诊疗专家讲座第11页A:axialcontrast-enhancedCTscanin11-year-oldboyshowssmall-bowelloops(arrow)betweenstomachandpancreas.

B:A:axialcontrast-enhancedCTscanin28-year-oldmanshowssmall-bowelloops(whitearrow)behindpancreas(P)blackarrowindicatesstomach.腹内疝影像诊疗专家讲座第12页C:axialcontrast-enhancedCTscanin36-year-oldmanshowssmall-bowelloops(arrow)displayinginferiormenstericvein(arrowhead)toleft.

D:coronalconstructionofcontrast-enhancedCTdetasetin28-year-oldmanshowssmall-bowelloopsbetweentransversecolon(T)andleftadrenalgland(arrow).腹内疝影像诊疗专家讲座第13页A:contrast-enhancedCTscanoftheupperabdomenshowsasaclikemassofdilatedjejunalloopsbetweenthepancreatichead(P)andstomach.Thedescendingmesocolon(D)andstomacharedisplacedlaterally.Thedilatedinferiormesentericveinislocatedattheanteriorborderoftheencapsulatedloops.

B:CTscanobtained20mmashowscrowedandengorgedmesentericvessels(arrow)atthefossaofLandzert(L)。J(jejunalloops),S(stomach),arrowhead(theinferiormesentericvein)腹内疝影像诊疗专家讲座第14页C:CTscanofthemidabdomenshowstheinferiormesentericvein(arrowhead).Thisvesselisalandmarkfortheinferiormesocolon.Whichislocatedattheanteromedialborderoftheencapsulatedjejunalloops(J).

D:diagram(coronalview)ofthesurgicalfindingsshowsthatthefossaLandzertis4cmindiameter(arrowhead)腹内疝影像诊疗专家讲座第15页E:unenhancedaxialCTscanin35-year-oldmenshowenvidenceofsmall-bowelobstructionofherniatedcontentsasmultipleloopsofdilatedsmallbowel(arrow)withfluid-fluidlevelsnoted.

D:缆绳征腹内疝影像诊疗专家讲座第16页右侧十二指肠旁疝为小肠肠袢经Waldeyer’s陷窝（十二指肠结肠系膜隐窝）疝至十二指肠降段后下方，可达右侧结肠系膜深面。该陷窝位于十二指肠降段下方、肠系膜上动脉后方，为空肠系膜起始部缺损，认为与胚胎发育中中肠旋转异常相关，见于小于1%人群。

临床表现与左侧十二指肠旁疝相同，可表现为慢性食后痛。

消化道造影显示位于十二指肠降段后下方由小肠肠管聚集而成较大且固定卵圆形团块。腹内疝影像诊疗专家讲座第17页右侧十二指肠旁疝示意图腹内疝影像诊疗专家讲座第18页CT表现右中腹部一簇小肠肠袢被膜性结构包绕所形成团块，可见肠梗阻表现。血管改变包含肠系膜血管充血，肠系膜上动、静脉空肠支围绕至主干右后方，以供给疝入空肠，还可见肠系膜上动脉、右结肠静脉位于疝囊颈前界，且受推压向前移位。还可发觉其它发育异常如肠系膜上静脉位于腹侧或左侧，或无十二指肠水平段，从而有利于此型疝诊疗。腹内疝影像诊疗专家讲座第19页cbaa:enhancedaxialCTscanofupperabdomenssuggestpresenceorright-sideparaduodenalhemia:distendedsmall-bowelloopwithair-fluidlevelprotrudesbehindsecondportionduodenum.

b:arrowhead,herniatedloops.

c:arrow,superiormesentericarterylocatedatanteriormarginorneckofhernialsac.腹内疝影像诊疗专家讲座第20页右侧十二指肠旁疝A:abdomenrevealspresenceoflargeright-sideparaduodenalhemiamarkedbyclusteringencapsulationofsmallbowelloopsinrightmidabdomen.

B:arrowhead,superiormesentericartery.腹内疝影像诊疗专家讲座第21页盲肠周围疝约占全部内疝13%，可为先天性或后天性。盲肠周围腹膜皱襞形成四个不一样隐窝，分别为位于升结肠内侧回肠上方回盲上隐窝，回盲部下方回盲下隐窝，盲肠后下方盲肠后隐窝，以及位于盲肠外侧结肠旁沟，肠管可向以上4个隐窝疝入。临床表现为重复发作猛烈右下腹痛，易与肠炎性疾病、阑尾病变或其它原因造成肠梗阻相混同，临床诊疗难。平片示小肠梗阻及位于盲肠后外方扩张回肠袢，消化道造影示回肠位置异常，斜位及侧位显示回肠固定在盲肠后外方。CT表现为盲肠及升结肠后外方一簇固定扩张小肠肠袢，可占据右结肠旁沟，可见肠梗阻征象，盲肠受压向前内方移位。腹内疝影像诊疗专家讲座第22页盲肠周围疝示意图腹内疝影像诊疗专家讲座第23页盲肠周围疝A:singleanteroposteriorradiographfrombariumenemastudyshowsretrogradefillingofherniateddistalileum(arrow)asloopofileumpassposteriortocecum(C)throughdefectileocecal.

B:arrowhead,smallbowelloops.asterisk,cecum腹内疝影像诊疗专家讲座第24页Winslow孔(网膜孔)疝为小肠或其它脏器经Winslow孔疝入网膜囊内，为先天性，约占全部内疝8%。Winslow孔（网膜孔）为一正常解剖结构，位于小网膜游离缘后方，上界为肝尾叶，下界为十二指肠上部，前界为肝十二指肠韧带及其内走行胆总管、肝固有动脉及肝门静脉，后界为腹膜覆盖下腔静脉，网膜囊借此孔与腹膜腔其余部分相通。此型疝约2/3疝内容物只包含小肠，剩下1/3尚可包含盲肠和升结肠，偶有胆囊、横结肠及网膜疝入。临床多为中年患者，经典表现为突发严重、进展性腹痛及肠梗阻体征，也可因疝内容物压迫胃而产生对应症状，偶见因疝内容物压迫胆总管造成黄疸或胆囊扩张。症状发作前常有腹内压增高，如分娩、排便等。平片经典表现为上腹胃后内方有聚集不足含气肠袢，伴小肠梗阻。腹内疝影像诊疗专家讲座第25页Winslow孔(网膜孔)疝立位平片腹内疝影像诊疗专家讲座第26页Winslow孔(网膜孔)疝CT表现门腔静脉间隙、胃与胰之间多发充气肠袢，管腔内可见气液平面，朝向Winslow孔肠袢逐步变尖呈“鸟嘴征”，且肠系膜血管拉直、进入网膜孔内，胃受压向前移位。假如胃结肠韧带或肝胃韧带存在缺损，疝入网膜囊内肠管可再次疝入腹膜腔，此时易致肠绞窄、缺血。因盲肠及胆囊可疝入，所以必须确定二者位置，以防漏诊。Winslow孔疝影像学表现常与左侧十二指肠旁疝相同，二者之间主要判别点为后者有包绕疝入肠管膜性结构，而前者则无；另外前者疝入点相对较高，且位于脊柱右侧，前方有肝门，而后者疝入点相对较低，且位于脊柱左侧，前方有肠系膜下静脉及升结肠动脉左支，而横结肠受压向下移位更多见于左侧十二指肠旁疝。腹内疝影像诊疗专家讲座第27页Winslow孔疝示意图腹内疝影像诊疗专家讲座第28页Winslow孔(网膜孔)疝腹内疝影像诊疗专家讲座第29页经肠系膜疝为肠管经小肠系膜或结肠系膜缺孔疝出，为后天性，无疝囊，约占全部内疝8%。近年来随原位肝移植及胃分流术等伴有Roux-en-Y吻合术式广泛应用，经肠系膜疝发病率增加，在某一研究中已超出十二指肠旁疝。在儿童中，经肠系膜疝为腹内疝最常见类型，约占35%，多起因于靠近Treitz韧带或回盲部小肠系膜局部先天性缺损。临床多表现为肠梗阻症状和体征，包含脐周痛、腹绞痛、恶心、腹胀，因残胃分泌少且Roux肠袢可接收梗阻上方分泌物，呕吐较少见。症状发生较其它类型内疝快速，经肠系膜疝多数发生于术后1个月之后，而不一样于术后第一个月内最常见并发症肠粘连。腹内疝影像诊疗专家讲座第30页经肠系膜疝影像学表现平片可显示肠梗阻。CT表现为疝入肠袢紧邻腹壁，无网膜脂肪被覆，聚集成簇，位于结肠外侧，致邻近结肠向中央移位（如横结肠向背侧和/或尾侧移位，升、降结肠向内侧移位）。输入及输出段肠管在疝口处受压、拥挤、可呈“鸟嘴征”改变；并可见肠梗阻征象，近段肠管扩张，远端肠管萎陷；肠系膜血管改变包含肠系膜动、静脉主干向右侧移位，系膜血管向疝口纠集、充血、拉伸、移位。疝入肠袢可发生扭转，形成闭袢性肠梗阻，易致肠缺血，出现对应表现。此型疝与肠管自粘连带下方脱出形成闭袢性肠梗阻判别困难。腹内疝影像诊疗专家讲座第31页经肠系膜疝示意图腹内疝影像诊疗专家讲座第32页经肠系膜疝CT表现a:S:dilatedandfluid-filledsmallbowelloops.arrow,crowedandstrectchedvessels.b:arrow,crowedandconvergingvessels腹内疝影像诊疗专家讲座第33页Djj:十二指肠、空肠汇合点；C:升结