胸部的局部解剖与手术详解演示文稿

胸部的局部解剖与手术详解演示文稿当前1页，总共102页。优选胸部的局部解剖与手术当前2页，总共102页。第一节、概述Summarization境界Theboundary分部Theregions表面解剖surfaceanatomy胸部标志线

TheLinesoforientationontheThorax当前3页，总共102页。胸部是躯干的上部，位于颈部与腹部之间。

1.境界当前4页，总共102页。其上界是从颈静脉切迹沿锁骨上缘至肩峰，然后至第七颈椎棘突的连线。1.境界当前5页，总共102页。下界为剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线。1.境界当前6页，总共102页。两外侧界为三角肌的前、后缘。1.境界当前7页，总共102页。胸壁和胸腔2.Region当前8页，总共102页。颈静脉切迹

jugularnotch胸骨角

sternalangle剑突xiphoidprocess锁骨

clavicle

锁骨下窝infraclavicularfossa⑤肋弓costalarch⑥胸骨下角

infrasternalangle⑦剑肋角xiphocostalangle3.体表标志SurfaceLandmarks当前9页，总共102页。颈静脉切迹胸骨角当前10页，总共102页。(1)向后平对第4胸椎下缘；意义胸骨角当前11页，总共102页。Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal(main)bronchi.(2)通过左、右主支气管分杈处，即气管杈水平；胸骨角平面当前12页，总共102页。

Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina(3)上、下纵隔的分界线；胸骨角平面当前13页，总共102页。剑突当前14页，总共102页。肋弓当前15页，总共102页。costalarch胸骨下角当前16页，总共102页。

剑肋角当前17页，总共102页。经剑肋角的心包（液）穿刺术当前18页，总共102页。4.TheLinesofOrientationontheThorax(1)Theanteriormedianline前正中线(2)Thesternalline胸骨线(3)Themidclavicularline锁骨中线(4)Theparasternalline胸骨旁线(5)Theanterioraxillaryline腋前线(6)Themidaxillaryline腋中线(7)Theposterioraxiltaryline腋后线(8)Thescapularline肩胛线(9)Theposteriormedianline后正中线胸部标志线当前19页，总共102页。TheLinesofOrientationontheThorax当前20页，总共102页。TheLinesofOrientationontheThoraxparasternallinesternalline当前21页，总共102页。TheLinesofOrientationontheThorax当前22页，总共102页。TheLinesofOrientationontheThorax当前23页，总共102页。

组成:皮肤、浅筋膜、深筋膜、胸壁外层肌、胸廓和肋间肌以及胸内筋膜等构成。胸壁可分为浅层结构和深层结构。第二节、胸壁与手术ThoracicWallandSurgery当前24页，总共102页。一、浅层结构（一）皮肤（二）浅筋膜：含浅血管和皮神经:（三）乳房：当前25页，总共102页。乳房breast由乳腺、脂肪组织和皮肤组成。◆外形、位置和范围青春期女性乳房呈半球形，其基底位于第2～6肋高度，在浅筋膜浅、深二层之间。当前26页，总共102页。乳头输乳管乳晕乳腺小叶：15-20个乳腺小叶有一输乳管，以乳头为中心呈放射状排列。返回当前27页，总共102页。

乳房悬韧带或Cooper韧带：腺叶间结蹄组织中有许多与皮肤垂直的纤维束，一端连于皮肤和浅筋膜浅层，一端连于浅筋膜深层，称——

“凹皮征”当前28页，总共102页。乳房后隙乳房基底面的浅筋膜深层与胸肌筋膜间有一间隙。乳腺癌如侵及此间隙，病变部分即固定于胸前壁而不易移动。乳房后隙当前29页，总共102页。乳房的淋巴女性乳房的淋巴管十分丰富，互相吻合成网，可分浅、深二组。

浅组位于皮内和皮下；

深组位于乳腺小叶周围和输乳管壁内，两组有广泛吻合。返回当前30页，总共102页。胸肌淋巴结胸肌间淋巴结（Rotter淋巴结）尖淋巴结胸骨旁淋巴结锁骨上淋巴结外侧淋巴结膈上淋巴结当前31页，总共102页。“橘皮样”改变：淋巴水肿所致局部皮肤出现点状凹陷，称----诊断乳腺癌的重要依据。当前32页，总共102页。乳房常用的手术切口1.放射状切口2.乳晕边缘弧形切口3.下弧形切口4.纵向梭形切口当前33页，总共102页。深筋膜deepfascia胸壁外层肌

superiormusclesofthoracicwall肋及肋间隙

ribsandintercostalspace胸内筋膜internalthoracicfascia二、深层结构当前34页，总共102页。（一）深筋膜deepfascia锁胸筋膜当前35页，总共102页。通过锁胸筋膜的结构：头静脉,淋巴管, 胸肩峰动静脉,胸外侧神经.当前36页，总共102页。Thepectoralismajor胸大肌Thesubclavius锁骨下肌Thepectoralisminor胸小肌Theserratusanterior前锯肌※胸肌间隙：胸大、小肌之间。内含胸肌间淋巴结，收集乳房深部淋巴→尖淋巴结（二）胸廓外肌肉

当前37页，总共102页。intercostalmuscles肋间肌

intercostalvesselsandnerves肋间血管和神经theinternalthoracicvessels胸廓内血管（三）胸廓和肋间隙当前38页，总共102页。1、肋间肌肋间外膜肋间外肌肋间内肌肋间最内肌肋间内膜当前39页，总共102页。intercostalartery胸廓内动脉胸主动脉肋间后动脉肋间神经2、肋间神经和血管的关系当前40页，总共102页。

肋间动脉、静脉和神经行于肋沟内、肋间内肌与肋间最内肌之间。三者排列顺序自上而下为静脉、动脉、神经。在肋角处，三者各发出下支，行于肋骨上缘。临床常在肩胛线第7、8肋间中部作胸膜腔穿刺当前41页，总共102页。临床行胸膜腔穿刺术（抽液）常选在肩胛线或腋后线、第7或8肋间隙中部或肋上缘稍上方进针。当前42页，总共102页。施行胸膜腔穿刺术需经过哪些层次？①Skin皮肤②superficialfascia浅筋膜③deepfascia深筋膜④superficialmusclesofthethoracicwall胸壁肌⑤ribandintercostalmuscles肋间肌⑥endothoracicfascia胸内筋膜

⑦parietalpleura.壁胸膜肺当前43页，总共102页。乳腺癌根治术步骤当前44页，总共102页。1.体位仰卧位，患侧上肢外展90°并固定在手术台的肢架上，注意不要过伸，防止臂丛神经麻痹，并以软枕将胸部垫高5cm左右。当前45页，总共102页。2.切口及分离皮瓣

一般采用喙突到脐方向的纵行梭形切口，上端在胸大肌外缘锁骨之间的中点，下端到肋弓下2～横指，以显露腹直肌前鞘。切口应根据肿瘤的位置作用相应的变化。切缘距肿瘤为3横指[图1-1]。[图1-1]当前46页，总共102页。

先作外缘切口，再作内缘,

内侧皮瓣分离至胸骨中线，

外侧分离至背阔肌前缘，

上至锁骨，

下至腹直肌前鞘，

分完一侧皮瓣后用热盐水纱布垫压迫止血，如遇较大出血点，应予结扎或电灼图1-2分离皮肤当前47页，总共102页。

分离皮瓣后，需辨认出腹直肌鞘、前锯肌、背阔肌、三角肌、头静脉等组织，然后用消毒巾保护切口[图2]。[图2]乳房周围肌肉当前48页，总共102页。3.切断胸大肌在胸大肌浅面覆盖有腋筋膜和脂肪组织。分离后，在胸大肌和三角肌的肌间沟内找到头静脉，应妥加保护以免损伤。[图3-1]切断胸大肌肱骨头当前49页，总共102页。4.切断胸小肌[图3-2]切断胸小肌止点当前50页，总共102页。

5.解剖腋静脉和清除腋窝淋巴结及脂肪组织当前51页，总共102页。

先小心提起腋静脉鞘，剪开后，仔细解剖腋静脉，轻轻分离其周围淋巴结及脂肪组织，并从胸壁上分离下来。再将腋静脉下方的腋动脉和腋静脉各分支一一分出、钳夹、切断，再用细丝线结扎。这些血管分支，有胸短静脉、胸外侧动脉、胸长静脉、肩胛下静脉、胸外侧静脉和肩胛下动脉等[图5-1]。5-1腋窝部的解剖当前52页，总共102页。

当腋窝、锁骨下区淋巴结和脂肪组织被清除后，即可见到与肩胛下血管伴行的胸背神经和与胸外侧血管伴行的胸长神经[图5-2]，应避免损伤。5-2清除后的腋窝当前53页，总共102页。6.切除乳房

图6整块切除乳房当前54页，总共102页。7.引流、缝合在腋窝下方戳一小口，用一软胶皮管放入腋窝处引流，然后加几针减张缝线再用细丝线自上、下角向中间作间断缝合或连续缝合。引流管在皮肤上固定1针[图7]。图7引流、缝合皮肤当前55页，总共102页。

如果缝合有困难，需要植皮。可取同侧股内侧中厚皮片加以植皮[图8]。在腋窝处及腹直肌上端添加细软碎纱布填塞，外加敷料压迫包扎[图9]。图8皮瓣太紧时作中厚皮片植皮图9包裹缝扎固定当前56页，总共102页。（一）胸膜及胸膜腔（二）肺（三）纵膈（四）肺癌切除术三、胸腔及手术当前57页，总共102页。一、胸膜胸膜的配布二、胸膜腔1、肋膈隐窝2、肋纵隔隐窝胸膜和胸膜腔当前58页，总共102页。脏胸膜壁胸膜胸膜腔胸膜顶肋胸膜膈胸膜肋膈隐窝纵隔胸膜当前59页，总共102页。位置和体表投影

锁骨中线腋中线肩胛线

肺下界6肋8肋10肋胸膜下界8肋10肋11肋当前60页，总共102页。一、位置和体表投影二、结构（一）肺叶：左二右三左肺被斜裂分为上、下2叶；右肺被斜裂和水平裂分为上、中、下3叶。

肺

当前61页，总共102页。（二）肺门和肺根

肺门为肺纵隔面中部的凹陷，有支气管、肺动、静脉、支气管动、静脉、淋巴管和神经出入。肺根为出入肺门的结构被结缔组织包绕。

当前62页，总共102页。肺门和肺根右肺左肺V.A.B.V.A.B.③①②③①②前→后:前→后:当前63页，总共102页。肺门和肺根右肺左肺上→下：B.A.V.B.上→下:A.B.V.③①②④①②③**当前64页，总共102页。（三）支气管肺段每一肺段支气管及其所属的肺组织称支气管肺段，简称肺段。肺段呈锥形，底位于肺表面，尖朝向肺门。右肺有10个肺段，左肺有8个肺段。当前65页，总共102页。尖段后段前段外侧段内侧段上段内侧底段前底段外侧底段后底段尖后段前段上舌段下舌段上段内侧前底段外侧底段后底段当前66页，总共102页。纵隔Mediastinum纵隔的概念、境界、分区上纵膈下纵隔当前67页，总共102页。1.概念与境界当前68页，总共102页。上纵隔下纵隔分区

前纵隔中纵隔后纵隔当前69页，总共102页。上：奇静脉弓(自后→前)下：肺韧带后：右迷走神经奇静脉前:上腔静脉右膈神经心包膈血管部分心包右心房右肺根的毗邻纵膈右侧面观当前70页，总共102页。左肺根的毗邻纵膈左侧面观上:主动脉弓(自前→后)下:肺韧带后:左迷走神经胸主动脉前:左膈神经心包膈血管当前71页，总共102页。上纵隔

由前向后分为3层:

前层：胸腺、左、右头臂静脉；

中层：主动脉弓及其三大分支、膈神经和迷走神经；

后层：气管胸部、食管胸部和胸导管等。当前72页，总共102页。下纵隔

分为前、中、后纵隔。

（一）前纵隔：内有胸腺下部、纵隔前淋巴结及疏松结缔组织。

（二）中纵隔：内有心包、心及出入心的大血管根部、膈神经、心包膈血管、心神经丛及淋巴结等。当前73页，总共102页。(三）后纵隔：

位于心包后壁与下位8个胸椎之间，上平胸骨角，下达膈。内有食管、迷走神经、胸主动脉、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉、胸导管、胸交感干和纵隔后淋巴结及内脏大、小神经等。右侧当前74页，总共102页。□1933年，Graham首例成功全肺切除

病例：患者：JamesGilmore,医生，48y,左上叶癌；

左全肺非解剖性切除+放射粒子植入；PTNM:T2N1(IIB）

存活30年，死于其他病肺切除当前75页，总共102页。全肺切除□适应证：中心性肺癌

□死亡率：6-8%□并发症率：31.9%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330当前76页，总共102页。肺叶切除1940年，Blades和Kent报告肺叶切除治疗支气管扩张AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330当前77页，总共102页。肺叶切除□适应证：周围型肺癌或中心

型肺癌限于肺叶内

□死亡率：2-4%□并发症率：28%AuJ,EurJCardiothoracSurg1994;8:247DeslauriersJ,Chest1994;106:329-330当前78页，总共102页。右肺上页切除

当前79页，总共102页。右肺上页切除

当前80页，总共102页。右肺上页切除

当前81页，总共102页。右肺上页切除

当前82页，总共102页。右肺上页切除

当前83页，总共102页。右肺上页切除

当前84页，总共102页。右肺上页切除

当前85页，总共102页。袖式切除1947年，Price-Thomas报告首例支气管袖切1959年，Allison报告首例支气管+肺动脉双袖切当前86页，总共102页。袖式切除□适应证：肺叶内肿瘤侵及局部主支气管或中间支气管□手术死亡率：1-12%□局部复发率：6-23%□优点：避免全肺切除当前87页，总共102页。袖式切除当前88页，总共102页。肺动脉袖式切除当前89页，总共102页。左肺上叶双袖切当前90页，总共102页。肺段切除或楔形切除当前91页，总共102页。肺段切除或楔形切除□1973年，JensikRJ首先报道□适应证

周围型肺癌，肺功能差、不能耐受根治性放疗□手术死亡率：1.4-3.5%□局部复发率：14-23%当前92页，总共102页。当前93页，总共102页。右肺上页段切除当前94页