儿科镇静镇痛专题宣讲

疼痛--还未被儿科医师关注第五生命体征南京儿童医院PICU喻文亮儿科镇静镇痛专题宣讲第1页美国国会同意年至年为“疼痛控制与研究十年”。欧盟确定年为疼痛年。加拿大疼痛协会于1997年经过了缓解疼痛形势汇报书。全美保健机构评审联合委员会(JCAHO)正式将疼痛确定为继呼吸、脉搏、血压、体温之后第五生命体征。近年来世界各国出版了大量关于减轻疼痛策略和临床实践指南。

儿科镇静镇痛专题宣讲第2页当前在北美,欧州,疼痛诊疗被要求为医院一项基本医疗服务内容疼痛和体温、脉搏、呼吸、血压---五大生命体征每日临床查房，镇静镇痛药使用情况也是医护人员必需汇报内容之一儿科镇静镇痛专题宣讲第3页我国小儿镇静镇痛现实状况

儿科镇静镇痛专题宣讲第4页神话和错误观念忽略儿童疼痛最流行观点是：“婴儿和新生儿不能或较少感知疼痛”，再加上儿童极难用语言表示他们疼痛感觉，因而医师能够视而不见，甚至忽略它存在。许多医师不敢使用镇痛药品，依然相信疼痛给机体带来伤害比镇痛药造成影响小很多.儿科镇静镇痛专题宣讲第5页另外对镇痛药副作用顾虑,如呼吸抑制以及依赖和成瘾性,害怕使用了止痛剂后会掩盖疾病症状及并发症发生儿科镇静镇痛专题宣讲第6页一个错误观念,成瘾性不可防止

是长时间镇痛镇静患儿治疗中面临主要问题,父母普遍关心问题成瘾性定义是不可抑制地使用一个物质，造成对个体生理、心理或社会造成损害，而且尽管有损害仍继续使用。索药行为本身表明成瘾性。成瘾性是对药品精神和心理上渴求儿科镇静镇痛专题宣讲第7页阿片类药品用于术后镇痛中成瘾性实际上也非常罕见，大量关于成瘾文件报道均来自于成人,部分吗啡成瘾和耐受病例也主要和母亲药品成瘾对新生儿影响,以及ECMO治疗患儿相关儿科镇静镇痛专题宣讲第8页阿片诱发成瘾性大多是在药品滥用经历基础上，而不是基于疼痛患者。对阿片诱发成瘾性实际发生率研究表明，医源性成瘾实际上非常罕见波士顿协作药品监督计划研究显示，11882例患者中仅4例发生医源性阿片诱导成瘾性10000例烧伤患者调查表明，在接收阿片类药品并连续了一段时间后，未见成瘾病例。

儿科镇静镇痛专题宣讲第9页依赖性常与成瘾性相混同依赖性定义为一个生理现象,其特征为突然停药，实际剂量降低或给予拮抗剂后一个戒断综合征。依赖性常与成瘾性相混同．一些医生认为这些术语同义。成瘾性是对药品精神和心理上渴求依赖性是对药品生理需求儿科镇静镇痛专题宣讲第10页当患者规律地服用阿片类药品许多天以后极少成瘾性,但能够发生依赖性。适用10d或更多天数阿片类药品后几乎每个人都会出现依赖性。不再需用这些药品后，在5～10d内逐步减量．防止阿片依赖性个体停药反应症状和体征阿片类药品适应症时，依赖性不应成为其应用障碍儿科镇静镇痛专题宣讲第11页苯二氮卓类和阿片类药品戒断综合症表现相同，如乏力、震颤、呼吸急促、心动过速、高热、呕吐、腹泻，新生儿和婴儿还有高声尖叫等。为明确药品依赖性，首先需识别撤药症状，并与含有相同临床表现疾病进行判别，如中枢神经系统感染、精神疾病、代谢异常、缺氧、心动过速等。儿科镇静镇痛专题宣讲第12页依赖性发生防治迟缓减药是预防关键治疗时间短于5天，可快速减量，每6-8小时减10%-15%用药时间较长，减药时间需连续2-4周儿科镇静镇痛专题宣讲第13页耐药性随用药时间延长，维持一样效果需不停增加药量与受体发生细胞水平改变相关。大剂量给药或连续给药时，产生更加快用药时间越长,耐药性发生率越高,呼吸抑制可能性越小儿科镇静镇痛专题宣讲第14页处理和减轻耐药性综合性使用辅助药以加强镇痛效果交替使用不一样类型止痛药疼痛减轻后应逐步调整剂量儿科镇静镇痛专题宣讲第15页镇静、镇痛评定

是镇静、镇痛治疗中首要工作决定患儿是否需要镇静、镇痛治疗而且是药品调整依据。儿科镇静镇痛专题宣讲第16页镇静评定

至今尚无一个评分系统适合于全部病人Ramsay镇静深度评分镇静及躁动评分量表（sedation-agitationscale）因两个评分系统均建立在有肌肉反应基础上，使用肌松剂将影响评分结果。儿科镇静镇痛专题宣讲第17页Ramsay镇静深度评分分值状态临床症状1清醒焦虑、躁动不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只对指令有反应4睡眠轻叩其眉间反应灵敏或压眶反应活跃5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6深睡或麻醉轻叩其眉间或大听觉刺激均无反应儿科镇静镇痛专题宣讲第18页镇静及躁动评分量表（SAS）分值状态临床症状1不能唤醒对有害刺激没有反应，不能进行交流，不能按指令行动2非常镇静经躯体刺激能够唤醒，但不能进行交流及按指令行动，有自主动作3镇静呼叫或轻轻摇动能够唤醒，但又渐渐入睡，能对简单指令行动应答4平静合作平静，轻易唤醒，按指令行动5躁动焦虑或中度躁动，试图坐起，语言提醒能够平静下来6非常躁动尽管重复提醒依然不能保持平静，咬气管插管，需要身体限制等7危险性躁动拔气管插管，翻阅床栏，攻击工作人员，在床上翻滚等儿科镇静镇痛专题宣讲第19页疼痛评定

疼痛是一个主观感受，对疼痛尚缺乏公认客观评分当前惯用自述、行为观察和生理测量三种评定方法但都处于逐步完善阶段儿科镇静镇痛专题宣讲第20页自述惯用视觉模拟评分法：在纸上划一条直线，通常为10㎝或100㎜标识，线一端为剧痛，让患儿在线上标出疼痛对应位置，可用尺量出㎝数，该数字即为疼痛强度。适合用于学龄期儿童。.剧痛0cm10cm儿科镇静镇痛专题宣讲第21页行为观察评定婴儿面部表情9种差异量表法适合用于婴幼儿儿科镇静镇痛专题宣讲第22页A-D代表不一样量级主动影响，F-I代表各量级不良影响，E代表中性儿科镇静镇痛专题宣讲第23页生理测量观察指标标准分数血压↑〈10%术前0↑〈10%-20%术前1↑20%-30%术前2

哭闹无0哭对疼爱有反应1哭-对疼爱无反应2运动平静0不停动1折腾（乱蹦乱跳）2烦躁睡眠或平静0轻度烦躁1歇斯底里2语言或形体语言睡眠或述无痛0轻度疼-不能定位1中度疼-能定位（指或说）2儿科镇静镇痛专题宣讲第24页生理测量每个指标分为三级，分别为0，1，2分各项积分之和大于6分需考虑镇静或镇痛儿科镇静镇痛专题宣讲第25页镇静镇痛深度和维持时间

依据患儿基础疾病心肺脑功效状态疼痛和应激严重程度决定“睡眠但轻易唤醒状态”比较理想儿科镇静镇痛专题宣讲第26页Ramsay镇静深度评分分值状态临床症状1清醒焦虑、躁动不安2清醒合作、定向力好3嗜睡只对指令有反应4睡眠轻叩其眉间反应灵敏或压眶反应活跃5睡眠轻叩其眉间反应迟钝或压眶反应迟钝6深睡或麻醉轻叩其眉间或大听觉刺激均无反应儿科镇静镇痛专题宣讲第27页合理用药关键（一）依据临床需要、年纪和药品特征选药仅需镇静者选择镇静催眠药焦虑患儿选择抗焦虑药疼痛患儿选择麻醉剂儿科镇静镇痛专题宣讲第28页合理用药关键（二）药代动力学方面应考虑药品起效时间：脂溶性越高，起效越快药效维持时间：药品从CNS到周围组织再分布速率是决定药效维持时间主要原因。但大剂量用药后周围组织饱和，此时药品作用维持时间取决于药品从体内排出速率，即去除半衰期儿科镇静镇痛专题宣讲第29页惯用ICU镇静镇痛药儿科镇静镇痛专题宣讲第30页镇痛药非阿片止痛药水杨酸类:阿司匹林、对乙酰氨基酚:扑热息痛非甾体类抗炎镇痛药(NSAID):布洛芬(美林),萘普生,阿片止痛药:吗啡/芬太尼/度冷丁/麻醉止痛药:氯氨酮(第一类精神药品)儿科镇静镇痛专题宣讲第31页阿斯匹林(Aspirin)Onset:15-30minPeak:1-2h

4-6hrT1/2:1-3.5h10-15mg/kgq4h对乙酰氨基酚(扑热息痛)Acetaminophen(Tylenol)Onset:10-30minPeak:0.5-2hT1/2:1-4h4-6hr10-20mg/kgq4h布洛芬,芬必得(Ibuprofen)Onset:30min

T1/2:6h10mg/kgq6-8h萘普生(Naproxen)Peak:2-4h

T1/2:13h7mg非甾体类抗炎镇痛药(NSAID)儿科镇静镇痛专题宣讲第32页传统NSAID----环氧化酶(Cox-1和Cox-2抑制剂),-----抑制前列腺素----抑制促进炎症形成和致痛物质Cox-1-----有胃粘膜保护作用,新NSAID选择性抑制Cox-2(塞来昔布和罗非昔布)儿科镇静镇痛专题宣讲第33页NSAID虽有相当镇痛效果，但并不能取代阿片类药品作用，对于猛烈疼痛，则需与阿片类药品适用，含有协同作用，并可降低阿片类药品需求解热镇痛药和非甾体类抗炎药不抑制呼吸,也不会产生长久依赖止痛效果相对弱,有一个封顶效应长久使用副作用:消化道出血,抗血小板,肾毒性儿科镇静镇痛专题宣讲第34页阿片类镇痛药

吗啡、度冷丁，芬太尼应用最多经过与中枢和外周神经系统特异性阿片受体结合后起镇痛作用阿片样受体遍布整个神经系统及炎症组织周围神经末梢中，阿片类药品能够从多个水平阻止疼痛神经冲动传导作用与剂量相关：小剂量镇痛，无显著镇静和催眠作用，大剂量偶作为麻醉主药儿科镇静镇痛专题宣讲第35页经典阿片受体分类及其主要作用受体K受体受体镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制镇痛呼吸抑制欣快作用便秘焦虑镇静10mg吗啡75mg度冷丁0.1mg芬太尼相当于10mg吗啡肌注等效剂量儿科镇静镇痛专题宣讲第36页吗啡

吗啡仍是当前ICU中最惯用阿片类镇痛药连续镇痛最惯用，尤其术后患者。无镇静抗焦虑作用在ICU患儿诱导气管插管时常规使用，剂量可达100g/kg/次。心血管反应极少见可引发血管扩张和组胺释放儿科镇静镇痛专题宣讲第37页儿童

新生儿

吗啡(Morphone)

纳洛酮(Naloxone)

Onset:1-10minPeak:30min3-4hrT1/2:3-4h

Onset:2minPeak:minT1/2:0.3-4h

首剂负荷量:20-50g/kg/次IV,q15min最大剂量:10mg/次连续IV:10-30g/kg/hr(<3月)10-60g/kg/hr(>3月)完全纳洛酮化<20kg:0.1mg/kgiv推注,>20kg:2mgiv推注部分纳洛酮化0.005-0.01mgiv首剂负荷量:100g/kg/次IV,60min连续IV:10g/kg/hr(<27周)15g/kg/hr(<28-31周)20g/kg/hr(>32周)20g/kg/hr(足月儿)手术后:30-50g/kg/hr插管:100g/kg/次完全纳洛酮化<20kg:0.1mg/kgiv推注,>20kg:2mgiv推注部分纳洛酮化0.005-0.01mgiv

儿科镇静镇痛专题宣讲第38页芬太尼

镇痛效价为吗啡100－180倍，度冷丁550－1000倍芬太尼起效太快,可在吗啡基础止痛前提下配合暂时使用，尤其是在有肺动脉高压(含有降低肺动脉张力)术后病儿和需频繁吸痰患儿对循环系统影响小，尤其适合用于循环功效不稳定者或仅需短时镇痛者引发组胺释放作用比吗啡小可被纳络酮拮抗儿科镇静镇痛专题宣讲第39页儿童

新生儿

芬太尼(FentanylOnset:1-8minPeak:minT1/2:0.3-4h0.5-1hr

间断使用:1-2gmg/kg/次,IM/IV,q30-60minPrn连续IV:1-4gmg/kg/hr插管:5-10gmg/kg/次，IV间断使用:0.5-3gmg/kg/次，IV连续IV:0.5-2gmg/kg/hr芬太尼(Fentanyl儿科镇静镇痛专题宣讲第40页度冷丁镇痛作用只有吗啡1/10WHO已将度冷丁列为癌痛不推荐用药杜冷丁代谢后可生成去甲派替丁，后者可致癫痫发作，故不易用作儿童疼痛治疗儿科镇静镇痛专题宣讲第41页氯胺酮

麻醉止痛药，对体表有较强镇痛作是唯一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用静脉麻醉药.本品镇痛效能强，尤其是对呼吸循环抑制使用弱，极少引发呼吸抑制，惯用于影像学检验和ICU中置管。静脉注射0.1mg/kg以抗焦虑为主0.2-0.4mg/kg含有止痛作用1-2mg/kg时具全麻作用儿科镇静镇痛专题宣讲第42页静脉给药是最正确通路用阿托品0.01mg/kg可降低唾液分泌，减低喉痉挛发生,与米唑安定适用可降低精神症状氯氨酮负荷量后静脉注射速度为0.5-2mg/（kg·hr），与苯二氮卓类药联合应用，普通对小儿可起到良好镇静止痛效果儿科镇静镇痛专题宣讲第43页注意点过快过量有呼吸抑制作用高血压,颅高压患者,严重心功效不全,癫痫禁用可使颅内压和C增高噩梦、幻觉和谵语等副作用与剂量相关，有心理问题小儿用药需慎重儿科镇静镇痛专题宣讲第44页儿童

新生儿

氯胺酮(KetamineOnset:3-4minim30’iv0.5-2mg/kg/次,IV

1-2mg/kg/次,IV

氯胺酮(Ketamine儿科镇静镇痛专题宣讲第45页对于大部分病儿，即使止痛必不可少，但发觉抗焦虑和镇静更为效，使用中等剂量阿片类药品（吗啡）加镇静药品（咪达唑仑）是最惯用方法，绝大多数病儿使用了镇静止痛药后，可防止再使用肌肉松弛剂。最正确达配,让病儿忘却痛苦儿科镇静镇痛专题宣讲第46页惯用镇静剂

药理:镇静和催眠、顺应性遗忘、抗惊厥、治疗癫痫

苯二氮卓类：安定、咪唑安定短效巴比妥类：硫喷妥钠长期有效巴比妥类：鲁米那麻醉药：异丙芬水合氯醛：儿科镇静镇痛专题宣讲第47页儿童

新生儿

安定(Diazepam)

Onset:1minPeak:15min

5-60minT1/2:12-36h

镇静和肌肉松弛:0.04-0.2mg/kg/次,IM/IV,q4hr,最大0.6mg/kg/次，q8hr

抗惊撅：0.1-0.2mg/kg/次,IV,q5-10min重复,最大1mg/kg/次

咪达唑仑(Midazolam)

Onset:3-5minPeak:30min5-10hT1/2:2-8h

OR:0.5-1mg/kg/次,最大剂量20mg/次,操作前20-45min用IV:0.1mg/kg/次,超出5min后可重复，最大剂量8mg/次连续IV:1-6g/Kg/min,如和麻醉药适用应减量25%.不与鸦片药适用时负荷量:200g/Kg/30-60min维持量:30-70g/Kg/hr(早产儿减量)与鸦片药适用时负荷量:无维持量:50g/Kg/hr儿科镇静镇痛专题宣讲第48页安定使用注意事项肌注：不推荐肌肉注射,因吸收不稳定直肠：不推荐直肠用药,因吸收不稳定口服：0.1-0.3mg/kg存在个体差异,尤其是毛细支气管炎和阻塞性肺疾病儿科镇静镇痛专题宣讲第49页静脉：0.1-0.3mg/kg(单次最大10mg/kg,调整输注速率以到达要求效果)，

普通教科书中极少提及地西泮呼吸抑制副作用,只要适应证选择得当，地西泮使用相当安全，但笔者经验，地西泮仍有呼吸抑制副作用并与输注速度有很大关系,而与最大剂量关系较小,我们主张

普通病房输注速度0.5mg/min,

PICU输注速度1mg/min。

儿科镇静镇痛专题宣讲第50页禁忌症对本类药高敏感者开角型青光眼闭角型青光眼拮抗剂：氟马西平：每隔1-2分钟可给药10ug/kg,每次用药注射时间>15秒,总剂量最大不超出1mg,用药后最少观察2小时,预防再镇静出现儿科镇静镇痛专题宣讲第51页咪唑安定

水溶性,短效,排泄快,无蓄积作用,安全限宽刺激性小,能与各种药品配伍1－2分钟起效，连续20－30分钟，是连续静脉注射理想药品危重病人半衰期延长，新生儿达10－12小时药品代谢个体差异较大使用咪唑安定负荷量后，有时会使收缩压降低；患者血流动力学不稳定时，应用须慎重。连续静脉输注极少发生.

儿科镇静镇痛专题宣讲第52页注射痛半衰期静脉炎效价稳定性咪唑安定

轻短少3水溶性安定重长多1脂溶性咪唑安定和安定比较儿科镇静镇痛专题宣讲第53页水合氯醛

比较安全有效，惯用，无止痛作用不干扰睡眠状态和睡眠周期最惯用于非创伤性操作和术前镇静大剂量可能造成轻至中度呼吸抑制。患毛细支气管炎或阻塞性窒息小儿对水合氯醛较敏感，更易发生呼吸抑制用量过大或长时间使用可能发生心律失常。不主张每日1-2次常规给药。单一剂量毒性，主要用于＜2-3岁婴幼儿儿科镇静镇痛专题宣讲第54页苯巴比妥(鲁米那)镇静催眠作用较强，起效快，一次诱导剂量后意识恢复快（快速再分布）对呼吸循环抑制作用显著作为单纯镇静催眠药已少用屡次或连续输注可造成长时间镇静或昏睡但因其有抗惊厥和降低脑代谢作用，惯用于治疗癫痫连续状态和颅高压镇静:1-2mg/kg/dose催眠:2-5mg/kg/dose儿科镇静镇痛专题宣讲第55页硫喷妥钠短效巴比妥类再分布快，因而作用时间短高脂溶性，能快速经过血脑屏障，起效快。为黄色粉剂，水溶液PH值大，呈强碱性，静脉刺激性强只有中枢神经系统抑制作用，没有止痛作用呼吸抑制作用显著，与推注速度相关含有直接抑制心肌作用，使心输出量降低儿科镇静镇痛专题宣讲第56页降低脑代谢和脑血流，从而降低颅内压主要用于麻醉诱导，一些小手术，也可用于惊厥连续状态，单次用药普通不超出10mg/kg儿科镇静镇痛专题宣讲第57页异丙芬

不溶于水，为一个注射乳剂同时需要镇静和麻醉时可选取作用与剂量相关，大剂量产生麻醉作用，小剂量镇静蓄积少，去除率高，代谢产物无活性用药后30秒起效，连续5-10分钟，因为再分布，病人清醒快作用可经过注射速度调整需要深度镇静，快速清醒时，可选取儿科镇静镇痛专题宣讲第58页儿童

异丙芬(propofolOnset::40’’ivT1/2:1-8h全麻维持:9mg-15mg/kg/h镇静(成人):0.3-4mg/kg/h异丙芬(propofol丙泊酚(异丙酚，普鲁泊福disoprofol)为短效镇静催眠药，无镇痛作用。本品在成人ICU中应用广泛。然而丙泊酚用于年纪较小危重患儿时可出现顽固性低血压、代谢性酸中毒、心率增快，药典说明仍不推荐在小儿使用本品儿科镇静镇痛专题宣讲第59页准许用于3岁以上儿童全麻有用异丙芬后可发生神经系统并发症，包含锥体外系反应、肌阵孪和惊厥大发作，长时间应用可能引发代谢性酸中毒、心力衰竭、甚至死亡病例报道异丙芬无镇痛作用，含有静脉刺激作用，可与利多卡因1mg/kg或阿片类适用以减轻疼痛、或选取较粗大静脉儿科镇静镇痛专题宣讲第60页可引发脂肪代谢紊乱含有呼吸、循环抑制作用可引发低血压、心动过缓，与推注过快相关增加唾液与支气管分泌易被细菌污染，余药6小时后应抛弃儿科镇静镇痛专题宣讲第61页惯用ICU镇痛技术儿科镇静镇痛专题宣讲第62页连续静脉阿片类药品输注(CIV)(CIV)通惯用于小于7岁,非麻醉状态首剂0.05-0.1mg/kg,然后10-60g/kg/h如连续静脉阿片类药品输注不能止痛时,就必须马上追加“暂时剂量”.因为吗啡血药浓度要在调整连续输注速度后一小时才能到达儿科镇静镇痛专题宣讲第63页3.暂时剂量吗啡(剂量是连续输注量50%-100%),如在6小时内需要屡次给予,这时在给予暂时剂量同时,应提升连续输注量(5-10g/kg/hr)。4.早产儿和足月儿用吗啡有增加呼吸抑制危险,所以在新生儿必须降低输注速率。另外连续静脉阿片类药品输注可造成药品耐受。儿科镇静镇痛专题宣讲第64页阿片类药品镇痛效果与呼吸抑制发生显剂量效应关系,纳洛酮0.1mg/kg可特异性拮抗阿片类产生呼吸抑制,当病人稳定后仍可