糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识修订详解演示文稿

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识修订版详解演示文稿当前1页，总共57页。（优选）糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识修订版当前2页，总共57页。吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度1，19世纪手持式玻璃球雾化器发明20世纪50年代以后，英国开始应用吸入疗法防治哮喘嗣后吸入疗法被《全美哮喘诊治规范》、GINA2,3、《全球哮喘管理与预防策略》等指南广泛推广使用2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法4,51.苏长海、卢立山.吸入法治疗哮喘发展史.中国药师.2008;11(8):985-7.2.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention（updated2008）.3.GlobalInitiativeforAsthma:GlobalStrategyforAsthmamanagementandPrevention(updated2009）.4.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘防治常规(试行).2004;42(2):100-6.5.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.吸入疗法的历史当前3页，总共57页。吸入疗法的概念吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法1,2吸入的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效21.中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46(10):745-7532.洪建国.吸入装置的研究进展//林江涛，殷凯生.哮喘防治新进展专题笔谈.北京：人民卫生出版社.2008:206-16.当前4页，总共57页。吸入疗法最适宜的雾粒大小＞5m

绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体＜0.5m虽能达到下呼吸道，潮气呼吸时，90%药物微粒又可随呼气排出体外雾粒大小

直径1-5um最为适宜当前5页，总共57页。不同年龄适用的吸入装置吸入装置年龄范围<2years2–5years>5years雾化器Adults气雾剂+面罩式储雾罐气雾剂+吸嘴型储雾罐干粉剂理想的装置可用的装置不推荐的装置当前6页，总共57页。雾化吸入疗法在动力源的驱使下，液体药物被雾化成细微的雾状颗粒，随着自然呼吸直接达到患病部位当前7页，总共57页。李园春.空气压缩泵雾化吸入疗法在儿科的应用及护理当代护士·学术版.2007;11:38-39雾化吸入治疗起效快，适用人群广与口服治疗相比，雾化吸入疗法：药物被直接送到病变部位，作用于局部受体起效快全身副作用小可同时吸入几种药物无需患者主动吸气配合，特别适用于幼儿、年老体弱或急性期患者当前8页，总共57页。呼吸流量-时间曲线Collisetal,19906004002000200400600Flow(ml/second)AdultChildInfantAirentrainmentInspirationExpirationTiTtotProportionofnebuliseroutputinspiredperbreathTotalnebuliseroutputduringasinglerespiratorycycle儿童的年龄越小，潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少当前9页，总共57页。婴儿和幼童的呼吸波形Nikander,1997500-50300-30300-40Time(seconds)12years2years20monthscryingsobbingFlow(l/min)哭闹情况下，影响儿童雾化吸入量，故吸入药物不需减量当前10页，总共57页。雾化吸入的临床应用儿童及成人哮喘急性严重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD)术前，术后抗炎气道的湿化早产儿慢性肺疾病(BPD)急性喉气管支气管炎(Croup)婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺泡炎其它疾病当前11页，总共57页。给药技术介绍射流(喷射)雾化超声雾化当前12页，总共57页。射流雾化的原理以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸入方法原理：高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸出并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出11.HessDR.Nebulizers:principlesandperformance.RespirCare.2000;45(6):609-22.当前13页，总共57页。射流雾化的使用注意

1.药池的液量要充足，一般用量为3-4ml

2.氧驱动雾化吸入的氧气流量以6~8L/min为宜当前14页，总共57页。超声雾化的原理基本原理：通过压电晶片产生的1mHz-2mHz高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒15当前15页，总共57页。超声雾化吸入疗法不适用于哮喘治疗增加哮喘患者的气道阻力药雾微粒不能完全到达能形成雾粒的液面顶层药物雾化不充分，有效药雾微粒数量少影响某些药物的活性16当前16页，总共57页。雾化吸入装置的比较射流雾化器（喷射式）体积小，机器耐用寿命长雾化容积小(2ml)，用药量少，浓度高能雾化各种药物(包括糖皮质激素)药物颗粒大小选择性强，提供的药粒直径适宜，且大小均匀不增加气道阻力部件容易清洗消毒病人耐受性好超声雾化器体积大，寿命短雾化容积大(>20ml)用药量大，浓度低有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素，蛋白质类)药物颗粒大小选择性差，所提供的药粒直径较大，而且大小不均匀气雾密度高，增加气道阻力部件不能彻底清洗和消毒病人耐受性差17当前17页，总共57页。喷射雾化器电动雾化器氧动雾化器(6~8L/分)当前18页，总共57页。雾化治疗室当前19页，总共57页。中国儿童支气管哮喘诊治指南明确指出1：强调ICS是哮喘长期控制的一线药物2009GINA指出2：吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.2.TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009).糖皮质激素雾化吸入疗法的临床地位当前20页，总共57页。雾化吸入型糖皮质激素简介吸入型糖皮质激素(ICS)是强效的气道局部抗炎药物目前布地奈德混悬液是FDA批准的唯一可用于≤4岁儿童的雾化ICS当前21页，总共57页。TheGlobalStrategyfortheDiagnosisandMangamentofAsthmainChildren5YearsandYounger(updated2009)：8吸入型糖皮质激素临床疗效优于其他控制药物ICS控制哮喘优于色甘酸钠（A级证据）总体评价结果支持布地奈德2项纳入近1000例5岁及以下儿童的研究证实一项为期1年的开放研究比较了孟鲁司特和布地奈德雾化治疗在400例患儿的疗效当前22页，总共57页。吸入型糖皮质激素的

抗炎作用机制(基因途径）抑制炎性因子的合成，诱导抗炎因子的合成，诱导炎性细胞的凋亡23当前23页，总共57页。1.SongIH,ButtgereitF.Non-genomicglucocorticoideffectstoprovidethebasisfornewdrugdevelopments.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.Comparativebronchialvasonconstrictiveefficacyofinhalesglucocorticosteroids.EurRespirJ.2003;21(6):989-93吸入型糖皮质激素的

抗炎作用机制(非基因途径）当前24页，总共57页。SzeflerSJ,etal.Safetyprofileofbudesonideinhalationsuspensioninthepediatricpopulation:worldwideexperience.AnnAllergyAsthmaImmunol.2004;93:83–90.布地奈德是唯一FDA批准的可用于

各年龄组儿童的雾化吸入糖皮质激素FDA批准可用于雾化吸入的糖皮质激素布地奈德二丙酸倍氯米松地塞米松曲安奈德当前25页，总共57页。布地奈德1mg,bid.反复用药后血浆与组织内药量变化250200150100500血浆脂肪组织0 12 24 36 486072 8496108首剂后时间(小时)药物量(ug)Thorssonetal.1996,1997布地奈德全身脂肪组织中无蓄积当前26页，总共57页。雾化吸入糖皮质激素治疗哮喘的疗效雾化吸入糖皮质激素可有效1：控制哮喘症状改善肺功能减轻气道炎症和气道高反应性减少哮喘发作降低哮喘死亡率改善生命质量1.中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志.2008,46(10):745-53.当前27页，总共57页。1.NuhogluY,AtasE,NuhogluC,etal.Acuteeffectofnebulizedbudesonideinasthmaticchildren.JInvestigAllergolClinImmunol.2005;15(3):197-200.雾化吸入激素的同时可联合使用其他药物ICSβ2RA口服糖皮质激素既抗炎，又解痉，更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等比单用泼尼松龙更有效降低哮喘急性发作率1当前28页，总共57页。雾化吸入糖皮质激素的不良反应少布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少相对于全身糖皮质激素的应用量而言小而安全个别患者可出现口腔霉菌感染和声音嘶哑等吸药后漱口、停药即可缓解或消失29当前29页，总共57页。布地奈德（N=6)强的松龙（N=6)01002003004005001mg5mg2mg10mg4mg20mgP<0.0001皮质激素剂量（mg/天）早晨8时血浆皮质醇浓度（nmol/L）WilsonAM,etal.SystemicBioactivityprofilesoforalprednisoloneandnebulizedbudesonideinadultasthmatics.Chest.1998;114:1022-7.短期大剂量使用布地奈德

对血浆皮质醇浓度无显著量效影响30当前30页，总共57页。PedersenS，etal.Growthandadultheightinchildrentreatedwithbudesonidefor5yearsintheSTARTstud.ATS.2004;AbstractsA37布地奈德治疗剂量下使用5年

对患儿身高发育无影响31当前31页，总共57页。SilevermanMetal.PediatrAllergyImmunol2006:17(Suppl.17):14–20布地奈德长期吸入给药不良事件少患儿的比例（%）咳嗽呼吸困难念珠菌感染咽喉疾病布地奈德常规治疗01234567891032当前32页，总共57页。雾化吸入糖皮质激素在儿科应用范围支气管哮喘咳嗽变异性哮喘感染后咳嗽婴幼儿喘息支原体肺炎（有喘息症状者）急性喉气管支气管炎支气管肺发育不良其他当前33页，总共57页。中国儿童支气管哮喘诊断和防治指南

--2012推荐：

用法：

中华医学会儿科学分会呼吸学组.儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53大剂量ICS对儿童哮喘发作的治疗有一定帮助雾化吸入布地奈德混悬液1mg/次，q6～8h当前34页，总共57页。GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Updated2009.GINA指出：

吸入型激素对哮喘急性发作的治疗作用支气管舒张剂+高剂量ICS比单用支气管舒张剂更有效舒张支气管(B级证据)所有疗效参数包括住院天数，都显示支气管扩张剂联用高剂量ICS比联用全身激素好当前35页，总共57页。*患儿有明显呼吸困难，氧饱和度≤90％雾化吸入布地奈德混悬液治疗

哮喘急性发作的用法轻度或中度急性发作：中重度急性发作甚或危重状态*即刻雾化吸入布地奈德＋速效β2RA布地奈德单次剂量1mg可4或6h后重复给药，直到症状缓解

推荐每20~30分钟1次，连用3次吸入速效支气管舒张剂作为第1小时起始治疗。当前36页，总共57页。在第1小时起始治疗中，联用高剂量、短时间间隔雾化吸入布地奈德（1mg，每30分钟雾化吸入1次，连用3次）能与吸入速效支气管舒张剂发挥协同作用

雾化吸入布地奈德混悬液治疗

哮喘急性发作的用法当前37页，总共57页。如经第1小时起始治疗未达到明显缓解，应尽早加用全身型糖皮质激素治疗。对于危及生命哮喘急性发作必须起始治疗时即尽早使用全身用糖皮质激素雾化吸入布地奈德混悬液治疗

哮喘急性发作的用法当前38页，总共57页。第1小时起始治疗后根据症状缓解情况，可2~4h重复1次雾化吸入布地奈德1mg，急性期症状获得初步控制后可调至间隔6~8h用药，2~3d后逐渐过渡至间隔8~12h用药雾化吸入布地奈德混悬液治疗

哮喘急性发作的用法当前39页，总共57页。&即使已减至最低剂量，仍然要求3～6个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持雾化吸入布地奈德混悬液

治疗哮喘慢性持续期和临床缓解期的用法维持原剂量至少3～5d（门诊）或5～7d(住院），然后进入维持治疗，给予布地奈德0.5-1mg/天，一般1-3个月急性期治疗获得初步控制后每3个月评估1次。每次下调ICS剂量25%~50%至最低维持剂量，雾化吸入布地奈德的最低维持剂量为0.25mg/d。治疗达到控制并维持3个月后ICS下调至最低维持剂量哮喘症状仍能维持良好控制至少1年，可考虑停药若控制良好当前40页，总共57页。咳嗽变异性哮喘(CVA)的定义AbouzgheibW,PratterMR,BartterT.Coughandasthma.CurropinPulmMed,2007,13:44-48.当前41页，总共57页。雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法临床可以应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗<5岁CVA患儿。按其咳嗽的严重程度，分别给予布地奈德混悬液0.5~1.0mg/次，每天1-2次。CVA使用布地奈德混悬液雾化吸入治疗的时间一般不少于6~8周1.TakemuraM,NiimiA,MatsumotoH,etal.Atopicfeaturesofcoughvariantasthma

andclassicasthmawithwheezing.ClinExpAllergy.2007;37(12):1833-9.当前42页，总共57页。感染后咳嗽（PIC）的定义发病机制当前43页，总共57页。雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的用法雾化吸入布地奈德混悬液治疗PIC的推荐剂量为0.5~1mg/次使用频次依病情而定疗程可为2~3周当前44页，总共57页。雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法重度喘息患儿，予布地奈德混悬液（1mg/次）和支气管舒张剂（β2RA、M受体阻滞剂）联合吸入。如病情需要可每20分钟1次，连续3次。同时给予全身糖皮质激素如注射甲基泼尼松龙1~2mg/（kg·d）或口服泼尼松龙1~2mg/（kg·d），连续1~3d。随病情缓解，药物种类及剂量不变，但雾化吸入的间隔时间可逐渐延长为4、6、8至12h。中度喘息患儿急性期时，同样给予上述联合用药，2次/d，连续2~3d。急性发作期当前45页，总共57页。雾化吸入布地奈德治疗婴幼儿喘息的用法年龄<3岁，但预测可能发展成哮喘的高危儿，需尽量争取长期布地奈德混悬液的雾化吸入，剂量从1mg/d开始，逐渐减量，每1~3个月调整一次治疗方案，直至最小有效维持量（布地奈德混悬液为0.25mg/d）。疗程个体化，酌情给予3、6、9或12个月吸入。缓解期当前46页，总共57页。支原体肺炎的临床表现多样、咳嗽剧烈，肺部体征少仅少数可闻及湿性啰音、部分患儿合并胸腔积液或出现肺外并发症当前47页，总共57页。1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.支原体肺炎的治疗在用大环内酯类药物抗支原体感染治疗同时，给予雾化吸入ICS，可1-3：减轻气道炎症反应有助于支原体肺炎病原的清除对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效促进纤毛上皮细胞功能的恢复当前48页，总共57页。雾化吸入布地奈德混悬液

治疗支原体肺炎的用法当前49页，总共57页。急性喉气管支气管炎急性喉气管支气管炎（croup）是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，6个月~6岁儿童最易发生，临床上表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸困难，其中约2%