医院规章制度与医疗核心制度汇编

医院规章制度与医疗关键制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第1页

法：规章制度（管理制度、规矩）法治：制度化管理

国有国法，家有家规没有规矩，不成方圆医院规章制度与医疗核心制度汇编第2页道路假如没有红绿灯约束，就会陷入混乱一个单位假如没有制度约束，就无法正常运转要保持单位稳定和效率，就必须建立一套合理规章制度！医院规章制度与医疗核心制度汇编第3页

卓越管理必定是科学管理，科学管理就是要用制度管人、按规章办事，要依靠合理制度和运行机制来规范员工行为。确定明确岗位管理条例，让大家知道要做什么、怎么去做、怎么能做好；哪些事情能做，哪些事情不能做。医院规章制度与医疗核心制度汇编第4页秩序很主要。缺乏明确规章、制度、流程，工作轻易混乱。有令不行，有章不循，按照个人意愿办事，轻易造成无序浪费。

做事要有法可依医院规章制度与医疗核心制度汇编第5页（1）职责不清造成无序（2）业务能力低下造成无序（3）业务流程无序（4）协调不力造成无序（5）有章不循造成无序医院常见无序医院规章制度与医疗核心制度汇编第6页剑桥大学一条鞭子一个标准

让制度说话制订出完整规章制度，做事有条款可据，表达“公平”、“严格”

规章条文不但经过员工耳朵来听，更需要员工专心去体会、去切记、去执行诸葛亮挥泪斩马谡医院规章制度与医疗核心制度汇编第7页

规章制度特点？在规章制度面前人人平等是协调和处理医疗及其它各项工作依据是相关权利义务设定规章制度是规范非针对个他人、个别事件医院规章制度与医疗核心制度汇编第8页医院规章制度建立，不但维持了医院正常工作秩序，也是确保医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益基本条件。医院规章制度与医疗核心制度汇编第9页规章制度与医疗安全

规章制度医疗质量医疗安全医患沟通高素质员工漏洞漏洞医院规章制度与医疗核心制度汇编第10页规章制度在日常工作中带来迷惑怎样做？临床工作者怎样制订？怎样检验？管理者医院规章制度与医疗核心制度汇编第11页关键制度监督检验培训考评临床落实临床医师反馈：知道关键制度很主要，不过背得很多，有时记不住。做时候还是按照老师带教习惯去执行，背与做会有出入。管理者反馈：重复强调、重复培训与考评，总是掌握不好，尤其在查落实过程中，存在更多问题，令人头痛。院领导反馈：为何这个关键制度天天抓、天天查，还是落实不到位呢？问题在于执行？监督？培训？……熟练背诵医院规章制度与医疗核心制度汇编第12页怎样制订？依据部门规范要求，结合本院工作实际进行修订和完善；医院规章制度制订，标准上应明确以下几个方面：

1、时：在何时、在什么情况下、什么时限内……

2、人：责任人、领导人、执行人……

3、事：做什么事、做该事目标、要求、规范流程……

4、责任追究：法律责任、奖惩要求……《医疗不良事件汇报制度》

《医疗安全（不良）事件汇报与激励机制》医院规章制度与医疗核心制度汇编第13页怎样培训？一、将相关制度分类汇总，便于临床查询、记忆、掌握；二、制度一一进行培训，从何时、何地、何人、何事、流程及责任等方面进行培训；（人人掌握）三、对于关键制度印制“口袋书”；四、强化监督考评。医院规章制度与医疗核心制度汇编第14页

制度建立并不困难，难是长久执行。

自觉为主，处理从严。

在竞争中求生存不允许失误，哪怕是一次。

更不能容忍“事不过三”。

执行制度要严格

人情归人情，事情归事情医院规章制度与医疗核心制度汇编第15页各科室工作制度医院会议制度医院领导行政查房制度请示汇报制度院领导接待日制度......基本工作制度导医人员岗位职责心理咨询师岗位职责住院医师岗位职责医务科科长岗位职责电工岗位职责......各级各类人员岗位职责医院规章制度与医疗核心制度汇编第16页医生用药排名要求抗感染药品分级使用

管理制度医院信访工作制度会诊制度消毒隔离制度......各部门、专业制度、规范、流程医患纠纷处置预案突发公共卫生事件应急预案医院突然停电应急预案电梯困人应急预案紧急医疗事件药品供给预案超声室危重病人抢救应急预案......应急预案、流程医院规章制度与医疗核心制度汇编第17页医疗制度部分汇总一、入出院制度 1 入院制度2 出院制度3 非自愿住院治疗病人入院治疗制度4 急诊转运制度5 急诊留观制度6 急危重症患者优先入院制度7 与挂钩合作基层医疗机构建立急诊转接服务机制8 转院制度与流程9 转科制度与流程10 出院指导与随访工作管理制度11 住院超出24周患者管理与评价制度12 重性精神病人应急医疗处置13 三无”急诊病人接诊与处理程序14首诊负责制医院规章制度与医疗核心制度汇编第18页

二 、处方、医嘱制度1 处方制度2 麻醉药品、精神药品处方管理要求3 医嘱制度4 紧急情况下使用口头医嘱制度5 含糊医嘱澄清制度与流程6 麻醉药品、第一类精神药品管理要求7 处方权审批制度8 医师使用抗菌药品处方权限管理制度9查对制度10抗菌药品分级管理制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第19页三 、会诊、讨论、查房制度1 会诊制度与会诊程序2 诊疗与复核诊疗制度3 疑难会诊制度4 多个亚专科综合门诊制度5 对伴有躯体疾病精神病患者请会诊制度6疑难病例讨论制度7死亡病例讨论制度8三级查房制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第20页四、 医疗文件书写制度1 疾病诊疗证实书出具管理制度2 疾病证实书管理要求3 死亡医学证实书填写规范4 病历书写基本规范医院规章制度与医疗核心制度汇编第21页五 、病案管理制度1 病历管理要求2 病历借阅与复制制度3 病历封存与启封制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第22页六 医疗技术管理制度1 医疗技术管理制度2 临床新技术准入制度3 医疗技术损坏处置预案4 医疗技术风险预警机制5 防范使用未经同意或已经废止和淘汰医疗技术管理制度6 高风险技术操作卫生技术人员授权管理制度与审批程序7 中止与重新实施诊疗技术项目管理制度8 实施有创诊疗活动和精神科特殊诊疗活动管理制度9 无抽搐电休克治疗室管理要求10 无抽搐电休克治疗医师授权及审批程序11 无抽搐电休克治疗流程12 无抽搐电休克治疗安全核查制度13 临床麻醉工作制度14临床用血审核制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第23页管人,用制度说话医院规章制度与医疗核心制度汇编第24页医疗关键制度《医疗质量管理方法》（征求意见稿）

是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应该严格恪守相关制度，主要包含：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前病例讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、分级护理制度、新技术和新项目准入制度、危急值汇报制度、病历管理制度、抗菌药品分级管理制度、临床用血审核制度等。医院规章制度与医疗核心制度汇编第25页什么是医疗关键制度？医疗关键制度有什么作用？我们需要医疗关键制度？需要多少？其实我與你每日都同在！医院规章制度与医疗核心制度汇编第26页医疗关键制度：

卫生部制订医疗行业规章制度，是医务人员在正常医疗活动中必须恪守工作规则。其作用是：（1）规范诊疗行为，提升医疗质量；（2）防范医疗差错，保障医疗安全；（3）维护医务人员利益自律维权。目标：是想要提升医院科学管理水平，建立和维持医院正常工作秩序。医院规章制度与医疗核心制度汇编第27页当前医疗关键制度现实状况医院医疗关键制度不完善医务人员不熟知医疗关键制度医疗关键制度执行不力医院规章制度与医疗核心制度汇编第28页医疗关键制度执行与监管修改、补充、完善医疗关键制度，并聚集成册，发放员工组织学习：科主任、护士长首先应该认真学习，熟知掌握，模范执行加大力度：步骤监管、终末监管医院规章制度与医疗核心制度汇编第29页

医疗关键制度首诊医师负责制度1疑难病例讨论制度3三级医师查房制度2会诊制度和分级会诊管理要求4手术分级管理制度6危重病人抢救制度5术前病例讨论制度7医院规章制度与医疗核心制度汇编第30页

医疗关键制度死亡病历讨论制度8查对制度9病历书写基本规范与管理制度10临床用血审核制度12医师值班与交接班制度11手术安全核查制度13危急值汇报制度14医院规章制度与医疗核心制度汇编第31页医疗关键制度15病历管理制度16医疗安全管理制度18分级护理制度17新技术准入制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第32页患者首先就诊科室为首诊科室第一个接诊患者医师为首诊医师一、首诊医师负责制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第33页对急、危重症病从要做到以下几点：（1）及时检验、尽快处理、准确统计，说明病情负责到底。（2）尤其注意医疗保护制度，以高度责任心诊治病员，首诊医师及被邀医师或科室均不得借故推诿，尤其对延误病情，造成不良后果者，要追究责任，严厉处理。（3）对危重病员在病情不允许搬动转送急诊科，要分秒必争就地处理，主动组织抢救。（4）首诊科室对抢救有困难者，可向相关科室提出急诊会诊或按程序请本科二线值班医师、主任会诊。由护士直接或电话通知被邀科室或医师，并统计时间，被邀医师接到急诊会诊通知后，在10分钟内赶到抢救地点。一、首诊医师负责制度②医院规章制度与医疗核心制度汇编第34页

（5）会诊医师未抵达之前，首诊科室必须主动抢救治疗，详细统计。（6）会诊确诊后，属于哪一科室即以该科为主，组织抢救，首诊科室则应向接收科室办好移交手续，书写好病历及病程统计，并注明科室，签全名以示负责。（7）医技科室及其它辅助科室，遇有抢救患者要全力配合，简化手续，快速检验，不得延误，更不能借故推托。（8）病情允许时，可考虑深入检验，转科或住院治疗。相关医师要妥善安排，负责到底，尤其对于危重病、外伤、或其它在搬运途中有可能发生意外患者，要安排担架，合理运输，而且一定要有医师或护士陪送。一、首诊医师负责制度③医院规章制度与医疗核心制度汇编第35页二、三级医师查房制度三级医师副主任以上医师主治医师住院医师医院规章制度与医疗核心制度汇编第36页1、坚持科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师、住院医师三级责任查房制。科主任、主任医师、副主任医师查房，应有主治医师、住院医师、护士长和相关人员参加，主治医师查房应有住院医师参加2、对危重、急症病员，住院医师应随时观察病情改变并及时处理，必要时可请主治医师、副主任医师、主任医师及科主任随时会诊检验病员。3、查房前医护人员做好准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器材等。查房时要自上而下逐层严格要求，认真负责。经治住院医师要汇报简明病历、当前病情，并提出需要处理问题。主任或主治医师可依据情况做必要检验和病情分析，并做出必定性指示。三级医师查房制度①医院规章制度与医疗核心制度汇编第37页三、疑难病例讨论制度①1、凡遇疑难病例，要由科主任或主治医师主持召开讨论会，相关人员参加，尽早明确诊疗，提出治疗方案。2、疑难临床病例（病理）讨论会能够单科进行，亦可多科联合举行。有病理检验病例，可邀请病理科医师参加。3、举行临床病例讨论会，主持科室要事先做好准备，将相关材料加以整理，尽可能写出书面摘要，事先发给与会人员，方便做讲话准备。医院规章制度与医疗核心制度汇编第38页4、疑难临床病例讨论会由主治科科主任或主治医师主持，负责介绍和解答相关病情、诊疗、检验、治疗方面问题，并提出分析意见（病历由住院医师汇报）。

5、会议结束时主持人应做总结，主持科室要做好统计，及时整理，归入病案。

三、疑难病例讨论制度②医院规章制度与医疗核心制度汇编第39页四、会诊制度和分级会诊要求①普通会诊普通会诊不得超出24小时

科内会诊科间会诊全院会诊门诊会诊院外会诊外出会诊急诊会诊不得超出10分钟医院规章制度与医疗核心制度汇编第40页会诊时限普通会诊普通要求在当日下班前完成，特殊情况下完成普通会诊不得超出24小时

急诊会诊应随请随到，要求在科室接到电话后会诊医师必须在10分钟内赶到申请会诊科室进行会诊

全院普通会诊：医务部组织全院会诊或多科室会诊以医务部安排时间为准

全院急诊会诊：全院急诊会诊要求各相关科室主任接到电话通知后，10分钟内抵达会诊科室

医院规章制度与医疗核心制度汇编第41页五、危重病人抢救制度①1、对危重患者，应做到详细问询病史，准确掌握体征，亲密观察病情改变，及时进行抢救。2、抢救工作应由值班医师、护士长负责组织和指挥，并将病情及时汇报上级医师，科主任或主任医师应亲自到场指导和帮助抢救，遇有疑难问题，及时邀请会诊，对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济起源者）须马上汇报医务部和主管院长。3、凡属危重抢救病人，主管医师应填写病重（危）通知单，一式二份，交家眷一份，病历保留一份。在抢救过程中，应按要求作好各项抢救统计，若因抢救来不及统计时，须在抢救结束后6小时内补记。医院规章制度与医疗核心制度汇编第42页4、各科应有抢救室，抢救车及抢救器械专员保管，作好抢救、抢救药品、器械准备工作，随时检验、随时补充。药剂科、器械科、总务科和各科室应确保药品、器械正常供给，便于工作。5、抢救时，当班医护人员要及时到位，按照各种疾病抢救程序进行工作。护士在医生未到以前，应依据病情，及时做好各种抢救办法准备，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立静脉通道等。护士在执行医生口头医嘱时，应复述一遍，认真、仔细查对抢救药品药名、剂量，抢救时所用药品空瓶，经二人查对后方可弃去。危重病人就地抢救，病情稳定后，方可移动。6、抢救时，非抢救人员及病人家眷一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境平静，忙而不乱。抢救完成，整理抢救现场，清洗抢救器械，按常规分别消毒方便备用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要到达100%。五、危重病人抢救制度①医院规章制度与医疗核心制度汇编第43页7、若遇特殊情况超出一科范围或本科力量不足时，科室之间应支援配合，必要时医院成立暂时抢救组织，加强抢救工作。8、各相关科室遇有危重病人检验、治疗、取药、住院等均应及时处理，不得过分强调手续，以免延误抢救。不得因抢救而忽略正规操作和传染病人消毒隔离以免造成事故和交叉感染。9、凡遇有重大灾害、事故抢救，接到病人或省、市卫生厅（局）呼叫时，应服从医院统一组织，马上准备，随叫随到。若把病人接运回院抢救，本专业无法加床时，找到其它专业借床，必须无条件服从。总值班有权协调处理，如被借床科室有空床而拒绝不借，一切责任由该科室负责。五、危重病人抢救制度

③医院规章制度与医疗核心制度汇编第44页四级手术三级手术二级手术一级手术

六、手术分级管理制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第45页七、术前病例讨论制度1、术前讨论会议普通由科主任医师或副主任医师以上人员主持，科内相关医师参加。2、凡中级以上手术（即二级以上手术）和新开展手术，都需认真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及相关人员参加。3、讨论时由经治医师汇报病例（包含一切检验资料），提出诊疗与判别诊疗、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。医院规章制度与医疗核心制度汇编第46页

八、死亡病例讨论制度1、病人死亡后，必须在死亡后一周内进行死亡病例讨论。2、包括纠纷和刑事案件死亡病例必须在6小时内完成死亡病例讨论。3、参加死亡病例讨论人员由科室责任人依据情况决定。4、死亡病例讨论程序：（1）讨论前经治医师必须完成死亡统计。（2）讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。（3）讨论内容应包含：①诊疗；②治疗；③死亡原因；④应吸收经验教训。医院规章制度与医疗核心制度汇编第47页

八、死亡病例讨论制度5、死亡讨论统计：（1）各科建立专用死亡讨论统计本，在进行死亡病例讨论时，指定人员在死亡讨论统计本上按要求进行统计。（2）死亡讨论统计本应指定专员保管，未经主管院长或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。（3）经治医师依据讨论讲话内容进行综合整理，经科主任或主持人审阅签字后，附在病历上。医院规章制度与医疗核心制度汇编第48页

九、查对制度（一）临床各科室：1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行“三查八对一注意”：操作前查、操作中查、操作后查。对床号、姓名和服用药药名、剂量、效期、浓度、时间、使用方法。并注意用药后反应。3、清点药品时和使用药品前，要检验质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前要注意问询有没有过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过重复查对；静脉给药时要注意有没有变质，瓶口有没有松动、裂缝；给各种药品时，要注意配伍禁忌。5、查对时如发觉不是在本院药剂科配方发放药品应拒绝执行，外购药品不得在本院门诊及病房使用。6、输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时须注意观察确保安全。医院规章制度与医疗核心制度汇编第49页

十一、医师值班与交接班制度1、三个对象：新入院、急危重、预手术2、三个内容：已发生、预发生、未发生3、危重病人抢救书写抢救统计，病情改变、诊治调整书写病程统计、交班内容书写交接班统计4、三个注意：离开科室通知值班护士，手机处于功效状态，危重病人床旁交接医院规章制度与医疗核心制度汇编第50页十二、临床用血审核制度1、血液资源必须加以保护，合理应用，防止浪费，杜绝无须要输血，提倡成份输血。2、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟临床输血技术和血液保护技术，包含成份输血和自体输血等。3、输血科负责临床用血技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其它科学、合理用血办法执行。4、输血申请应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血。医院规章制度与医疗核心制度汇编第51页

十三、手术安全核查制度1、手术安全核查是由含有执业资质手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查工作。医院规章制度与医疗核心制度汇编第52页十四、危急值汇报制度危急值概念：“危急值”是指表明患者可能正处于生命危险边缘状态某检验（检验）结果值。医院规章制度与医疗核心制度汇编第53页危急值项目表及危急界限值1、检验科“危急值”汇报范围（年修订）项目低值危急值高值危急值备注血钾（mmol/L）<2.8>6.2血钠（mmol/L）<120>160血糖（mmol/L）<2.20>25新生儿<1.7血钙（mmol/L）<1.5>3.5血红蛋白（g/L）<50白细胞（/L）<2.5*109>30*109血液病、放化疗者除外血小板（/L）<50*109血液病、放化疗者除外凝血酶原时间（s）>30活化部分凝血活酶时间（s）>70医院规章制度与医疗核心制度汇编第54页“危急值”汇报程序1、医技科室工作人员发觉“危急值”情况时，检验（验）者首先要确认仪器、设备和检验过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。2、在确认检验（验）过程各步骤无异常情况下，需马上电话通知临床科室人员（护理站）“危急值”结果。依据检验科特殊性，必要时应复检标本，如结果与上次一致或误差在许可范围内，应在汇报单上注明“已复查”，如有需要标本应保留备查。检验科工作人员在向临床科室通报危急值结果时应向其了解患者病情及标本采集情况，如结果与临床病情不符或标本采集有问题，应马上重新采集标本再次检验。医院规章制度与医疗核心制度汇编第55页“危急值”汇报程序3、临床科室接到电话人员在确认危急值无误后应马上将危急值结果转告值班医师，并有统计署名。4、医技科室和各临床科室建立《危急值汇报登记本》，详细统计汇报情况。5、主管医生或值班医生假如认为该结果与患者临床病情不相符时，应深入对病人进行检验并关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果与临床相符，应结合临床情况即刻采取对应处理办法，必要时及时汇报上级医师或科主任。医院规章制度与医疗核心制度汇编第56页“危急值”汇报程序6、主管医生或值班医生需6小时内在病程统计中统计接收到“危急值”汇报结果和所采取相关诊疗办法。7、门诊检验（检验）汇报“危急值”项目处加盖“危急值”提醒章，门诊医生见到盖有“危急值”提醒章检验（检验）汇报应引发高度重视并及时处理。8、各医技科室在对病人检验过程中发觉急、危、重病人出现危急症状应马上开启急诊抢救应急预案，并与临床医生、护士联络，采取紧急抢救办法。医院规章制度与医疗核心制度汇编第57页危急值汇报处理流程图接获非书面危急值汇报接获者做正确统计患者识别信息检验结果汇报者姓名汇报者电话向汇报者复述确认无误提供给医师医师处置、下达医嘱护士执行医嘱医院规章制度与医疗核心制度汇编第58页十五、新技术准入制度①

1.新技术应按国家相关要求办理相关手续后方可实施。

2.实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和详细实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅并签字同意后报医疗服务部。

3.医疗服务部组织学术委员会教授进行论证，提出意见，报主管院长同意后方可开展实施。

4.新业务、新技术实施须同患者签署对应协议书，并应推行对应通知义务。医院规章制度与医疗核心制度汇编第59页十五、新技术准入制度②

5.新业务、新技术实施过程中由医疗服务部负责组织教授进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，处理实施过程中发觉一些较大技术问题。日常管理工作由对应控制医师和监测医师完成。

6.新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医疗服务部提交总结汇报，医疗服务部召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全方面开展。

7.科室主任应直接参加新业务、新技术开展，并作好科室新业务、新技术开展组织实施工作，亲密关注新项目实施中可能出现各种意外情况，主动妥善处理，做好统计。医院规章制度与医疗核心制度汇编第60页十六、病历管理制度①(一)建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定时开展工作。

三级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检验。

2、二级质控部门为医政科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每个月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强高级职称医、护、技人员及主要业务管理部门责任人组成。每个月进行一次全院各科室病历质量评价，尤其是重视对内涵质量审查。医院规章制度与医疗核心制度汇编第61页十七、分级护理制度一级护理二级护理三级护理特级护理医院规章制度与医疗核心制度汇编第62页十八、医疗安全管理制度一、医疗事故登记汇报制度二、医疗事故判定及处理要求三、保护性医疗制度四、医疗事故防范办法五、突发事件处理预案高深学问，医务科主要工作之一医院规章制度与医疗核心制度汇编第63页

*住院患者病情评定管理制度评定重点范围：新入住院患者评定手术前评定麻醉评定危重病人评定住院患者再评定（包含手术后评定、出院前评定）医院规章制度与医疗核心制度汇编第64页评定人员资质：主治医师（二线）以上职称人员必要时可申请院内会诊对患者病情进行综合性评定。

*住院患者病情评定管理制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第65页评定时限：普通患者病情综合评定应在住院24小时内完成急诊患者在2小时内完成ICU患者应在30分钟内完成

*住院患者病情评定管理制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第66页病情评定统计在首次上级医师查房录中进行书写-------新入住院患者评定对于病情改变患者应在诊疗方案调整前进行病情评定，在当日病程统计中进行书写对于危重病人，应随时依据患者病情改变及时进行病情评定，在当日病程统计中进行书写

*住院患者病情评定管理制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第67页评定内容：包含患者普通情况描述疾病危险度（除此次就诊疾病外，还应包括基础病、伴发病等其它危险影响原因）诊疗方案确实定依据和预后（包含手术适应症、手术指征判断依据及手术预后）等要求做出正确、科学评定

*住院患者病情评定管理制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第68页院长是全院医疗安全第一责任人，凡发生重大质量安全问题（二级以上医疗事故）均要负担主要领导责任。科主任护士长作为科室医疗安全第一责任人，发生四级以上医疗事故时，负领导责任。直接操作、处置或发出医嘱而造成病人生命、意识状态及功效状态造成损害医护人员、及在现场并应负责任上级医护人员是直接责任人，发生医疗事故或纠纷时应负主要责任。

*医疗安全责任制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第69页医疗活动过程中或结束后，未发觉其中差错缺点，或因非技术原因未查呓病人上级医师，相关科室人员未在要求时间内会诊，或会诊后未及时提出会诊意见者，事件发生后隐瞒不报者，或明知违反诊疗规范而不去纠正者是间接责任人，发生医疗事故或纠纷时应负相对责任。由医院处理医疗纠纷，责任人认定及处罚意见，最终由医院医疗技术委员会确认，院长办公会依据纠纷性质及改进人民生活要求，给予对应行政处罚和经济处罚。

*医疗安全责任制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第70页*医疗（安全）不良事件汇报制度（一）医疗（安全）不良事件定义本制度所称医疗（安全）不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人诊疗结果、增加病人痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作正常运行和医务人员人身安全原因和事件。医院规章制度与医疗核心制度汇编第71页1、依据医疗（安全）不良事件所属类别不一样，划分为7类：（1）病房诊治问题：包含错误诊疗、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。（2）不良治疗：包含错用药、多用药、漏用药、药品不良反应、输液反应、输血反应等。（3）意外事件：包含跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。（4）辅助检验问题：包含汇报错误、标本丢失、标本错误、检验过程中出现严重并发症等。（5）手术相关问题：如手术患者、部位和手术方式选择错误，患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一病人再次手术、麻醉相关事件等。（6）医患沟通：包含医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。（7）其它非上列造成医疗不良后果事件。*医疗（安全）不良事件汇报制度医院规章制度与医疗核心制度汇编第72页（二）医疗（安全）不良事件类别2、依据医疗（安全）不良事件发生对病人或家眷影响，划分为7类（1）医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成损害。包含诊疗治疗失误及其相关设施、设备引发损害等。不良事件包含可预防和不可预防两种。（2）潜在不良事件是指因为不经意或是及时介入行为，而使其原本可能造成不良事件或情况并未真正发生在病人身上。（3）无伤害：事件发生在病人身上，不过没有造成任何伤害。（4）轻度伤害：事件即使造成伤害，但不需或仅需稍微处理或观察。如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。（5）中度伤害：需额外探视、评定或观察，但仅需要简单处理。如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检验、包扎或止血治疗。（6）重度伤害：除需要额外探视、评定或观察外，还需住院、延长住院时间或会诊等尤其处理。（7）极重度伤害：造成病人永