依法执业与医疗安全

依法执业与医疗安全

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07依法执业与医疗安全第1页会议概况组织者：省医学会-判定中心与会者：各地市医学会、医务科、临床人员。近300人，会期2天。讲课者：律师、临床教授、医学会时间：0714依法执业与医疗安全第2页A律师讲一医疗纠纷现实状况全国纠纷事故率：40-50%，北京37%。二元化倾向：以医疗事故赔偿：少；以人身损害赔偿：多。到法院多了。要钱数量直线上升：北京一例赔500万，广西：218万，榆林700万。北京一例索赔1200万。依法执业与医疗安全第3页依法执业与医疗安全第4页医闹现象南平事件21万=5+16院方2重伤5轻伤；患方7人轻微伤黑色6月与会教授认为：政府对待医闹态度是以牺牲好人利益维护社会友好。依法执业与医疗安全第5页依法执业与医疗安全第6页依法执业与医疗安全第7页依法执业与医疗安全第8页患方律师杀手锏病历不真实，不一样意以病历为依据判定非法行医：招聘，进修，硕士，博士生…包括到两证问题一找一个准，没有找不出漏洞病历依法执业与医疗安全第9页对策非本人原因造成不算非法行医：工作调动，医院安排中医证干肿瘤专业，外请教授来做手术..医院不要推给教授，只要医院含有独立法人资格就行。最多算医院行政违规。医学会不要以非法行医名义拒绝判定，也不要以病历不真实拒绝判定。应该分析修改病历是否影响判断，要明确通知法院修改部分对患者预后是否有影响，不可随便推出不给判定，正中法院下怀。依法执业与医疗安全第10页谁是弱势群体？患者弱在医学知识少，但人身平等。医院：医闹任意打砸政府要友好社会负担社会赔偿责任依法执业与医疗安全第11页依法执业与医疗安全第12页医生注意义务职责要求：诊疗常规，关键制度，围手术期处理，及时会诊…慎重注意：疾病发展过程中无法早期发觉确诊，写上“定时复查”。很多B超，X线当初没有报仅觉可疑，事后回顾发觉早有征象。乳腺包块开头说没事，最终说癌症晚期。法律要求：自我保护意识，沟通签字和通知依法执业与医疗安全第13页冰冻切片举例某医院领导熟人做手术，病理医师未出汇报，口头通知可疑癌症。传话最终到主刀耳朵成了癌症…冰冻切片是癌症，手术做了。最终病理不是癌…术中应该有一次谈话：以冰冻为准手术，后果…签字就好了。依法执业与医疗安全第14页妊娠期用药问题怀孕期间因各种原因用药了，最正确处理应该提议其流产。千万不要写：经查资料当前没有发觉某药造成胎儿畸形报道。明明该药说明书上有孕妇禁用字样。依法执业与医疗安全第15页依法执业与医疗安全第16页手术通知书是否霸王条款？不像患者律师说：格式协议，霸王条款（银行、保险格式协议不允许修改添项）是医生帮助患方了解疾病，手术方案风险。是患者授权医生动刀注意：患者不表态视作否定医生方案。注意：万一没有通知详细，患方追究医生没尽到通知义务，其实患者也有问询义务！！谈手术风险谈到让患者家眷怀着忐忑不安心情签字最好。再过了人家不签字，谈少了说你没通知风险。依法执业与医疗安全第17页谈话注意

假如患者诉医生没有尽到通知义务：1患者没有尽到问询义务2通知是否和不良后果没有因果关系3患者失去选择权依法执业与医疗安全第18页谈话注意谈话室，资质，衣着，表情。酒桌谈话，麻醉室门口谈话…不正规。提议：谈话室，必要时录音录像依法执业与医疗安全第19页依法执业与医疗安全第20页请假通知问题法律角度应该叫外出通知书请假---批假—不良后果--医院有责任。外出通知含义：住院期间本不该外出，不过医院没有权利限制人身自由。所以尽到通知外出风险义务。依法执业与医疗安全第21页患方拒绝尸检依据现有材料，无法判明死因---无法判明医院是否有过失。依法执业与医疗安全第22页放弃治疗问题著名北京朝阳西院事件：产妇李丽云，丈夫：“肖志军”没有结婚证依法执业与医疗安全第23页依法执业与医疗安全第24页谁有签字权？1994年《医疗机构管理条例》第三十三条：实施手术特殊检验治疗时必须征得患者同意，并取得其家眷或关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应该取得家眷或关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家眷或者关系人在场，经治医生提出处置方案，在取得医疗机构责任人或者被授权责任人同意后实施。依法执业与医疗安全第25页肖志军有签字权吗？未婚同居---非法婚姻，国家不认可事实婚姻没有签字权？胎儿父亲，二人同居关系---关系人医院无法判定二者关系。医院到底是不是见死不救呢？依法执业与医疗安全第26页医师法1998第24条：对危急患者，医师应该采取紧急办法及时进行诊治，不得拒绝抢救处置。依法执业与医疗安全第27页依法执业与医疗安全第28页医疗事故处理条例第十一条：在医疗活动中，医疗机构及医务人员应该将患者病情、医疗办法、医疗风险等如实通知患者，及时解答其咨询；不过，应该防止对患者产生不利后果。注意：没有包含家眷及关系人依法执业与医疗安全第29页8月病历书写规范第24条：手术同意书是指手术前，经治医师向患者通知拟实施手术相关情况，并由患者签署同意手术医学文书。内容包含术前诊疗，手术名称，术中或术后可能出现并发症，手术风险，患者署名，医师署名等。依法执业与医疗安全第30页中国法律适用标准上位法大于下位法时间近大于时间远。肖志军拒绝剖腹案思索3个问题：生命权大？法律大？江苏律师协会曾经上书：医院一级甲等事故医生能否不按家眷意见，自行决定抢救？法律责任谁负担？依法执业与医疗安全第31页依法执业与医疗安全第32页我们怎么办？病情危重，生命危险，要有主动治疗价值；可采取方案是唯一；紧迫性，没有时间了。符合以上三条情况下，医院教授委员会在维护患者利益基础上突破法律要求维护生命权，做出抢救决定。依法执业与医疗安全第33页我们怎么办？--签字问题患者、家眷共同签字最安全；或者患者签署授权委托书：指定其父母、儿女、配偶签字；患者本人意识清醒时以本人意见为主，不过包括放弃治疗时要通知不良后果，简单写“一切法律后果自负”也败诉，而要写详细后果。依法执业与医疗安全第34页我们怎么办？家眷抢夺病历-----马上报警，让警察统计被抢事件，以损坏，丢失、缺页名义通知无效。谁有权审核病历真实性？卫生局—无权，但能够委托；医学会—无权；法院---有权，但无医学知识。依法执业与医疗安全第35页依法执业与医疗安全第36页病历封存问题病人方封存病历签字者要核实身份，留身份证复印件。封存时遗漏病历材料等开庭时再提交就无效了。应该在封存后把对方叫来再补封一次。依法执业与医疗安全第37页B教授讲医患关系不友好原因医院方面：1服务态度2医疗质量3医患沟通不够4医院管理5自我保护意识差依法执业与医疗安全第38页患者方面原因1对医疗效果期望值过高2责任嫁接3医闹参加4法律意识增强依法执业与医疗安全第39页依法执业与医疗安全第40页社会影响1医疗体制不完善，医改滞后。美国医疗投入占GDP17%，中国占2.2%。但我国疾病预防水平，新生儿死亡率，人均寿命均到达世界前茅。2新闻媒体影响，要求防火防盗防记者。3法院判案影响。依法执业与医疗安全第41页外科医生纠纷防治对策

围手术期处理与治疗是预防医患纠纷关键步骤，是降低和防止医疗差错、事故主要确保。围手术期：术前、术中、术后至外科治疗结束。依法执业与医疗安全第42页手术分三种：急症、限期和择期术前准备：心理准备生理准备手术方案设计手术风险评定知情同意依法执业与医疗安全第43页依法执业与医疗安全第44页心理准备患者被确定需手术后心理改变：恐惧与焦虑依赖与自尊增强对患者心理帮助：训练自己良好素质和形象耐心解答客观分析依法执业与医疗安全第45页生理准备1常规准备：主要生命体征分析判断纠正内环境失衡预防感染必要术前训练2特殊准备：血容量不足、低蛋白、心血管呼吸疾病、内分泌疾病、肝肾疾病依法执业与医疗安全第46页手术方案设计术前讨论制度，选最适合患者手术；有备选方案，有退路不得台上随意更改方案非改不可上级医师会诊并通知签字依法执业与医疗安全第47页依法执业与医疗安全第48页知情同意全部创伤性诊疗及治疗必须有患者及家眷知情同意正确完成知情同意必备条件：患者及家眷神智清楚、冷静状态给患者提供充分信息关键点：谈话艺术与技巧、通俗易懂语言、谈话内容全方面、适当环境、适当谈话时间、形成常规医疗文件注意：“患者家眷极难沟通”不能出现在病历上。依法执业与医疗安全第49页术中处理术中应及时沟通：术中改变、更改方案、以冰冻切片为准切除..都应该及时沟通依法执业与医疗安全第50页术后处理1常规处理：环境、生命体征、疼痛、体位、活动、饮食、各种引流亲密观察，ICU处理，吃喝拉撒..都得管2特殊处理：老年小儿有原发疾病，情况差，糖尿病、水电解质、营养支持、预防控制感染…依法执业与医疗安全第51页依法执业与医疗安全第52页按规章办事，按诊疗常规操作发生纠纷医源性原因1基础知识微弱：解剖、制度、规程2工作态度不扎实：浮浅、潦草3对病人整体评价不细4知情通知不全方面5诊疗过程不认真6过分夸大治疗效果依法执业与医疗安全第53页防范对策1严格执行规章制度2练好内功：基础知识、临床能力3医患沟通：技巧、全方面4病情评定：准确、可靠5治疗方案制订合理6合并症及并发症处理及时、有效。依法执业与医疗安全第54页案例甲状腺次全切除术，粘连重，出血多，输血900ml。术毕时刀口渗血，拆除缝线止血。术者未向值班医生护士交代术后当晚，刀口渗血，医生仅更换敷料；夜间病人烦躁不安，家眷向护士反应，护士自行注射杜冷丁；凌晨呼吸困难，医师拆线去除血凝快时，呼吸骤停未及做气管切开，行插管时喉头水肿，抢救失败死亡。依法执业与医疗安全第55页依法执业与医疗安全第56页说明什么？医院管理不严医护人员责任心不强执行规章制度不严技术水平差依法执业与医疗安全第57页常见责任心问题自己处理不了又不汇报，初生牛犊不怕虎？实质是不认识虎！！病情有改变时不找上级医师，自作主张找个门诊医生来看看…私自涂画病历病程统计空洞无物，病情改变，化验单异常没有反应出来缺乏谈话技巧，自我保护意识差，法律意识冷淡。在患方面前暴露医方不足。刀口有分泌物换药时告诉患者线不够了，使了2针丝线…依法执业与医疗安全第58页医生怎样保护自己1门诊诊疗需慎重，留有余地2住院医师莫以门诊诊疗为准，再次详细查体，门诊诊疗仅供参考3每次检验治疗都有医嘱，拒绝执行要有病程统计，医嘱停顿执行。4自己管好自己病人，禁止他人管理5病重病危及时通知签字6全方面书写手术协议书，详细向患者家眷解释。依法执业与医疗安全第59页依法执业与医疗安全第60页医生怎样保护自己7其它科问题一定请会诊并留下会诊统计并照执行之，切勿班门弄斧8妥善保留各种检验单及会诊统计单9诊疗证实一定要和病历相符10出院时填写治疗效果需慎重，都是治愈？提升诊疗水平、严格恪守诊疗常规和良好服务态度是自我保护最正确路径。依法执业与医疗安全第61页防范办法1简明扼要全方面问询病史，降低遗漏，防止病人不信任及厌恶情绪，使自己在病人中树立威信2病历字迹清楚，格式正确，内容全方面，有判别意义阴性体征或症状统计全方面3接诊时间抢救时间记清楚，严格按要求完成各项工作，首诊首问负责制4患者有危险需住院观察，拒绝住院拒绝检验要充分通知并签字，必要时门诊病历复印一份自己保持依法执业与医疗安全第62页防范办法5诊疗要经得起推敲，有盘旋余地，以免误导其它医护人员6诊疗或处理存在疑问、有异议时，应及时申请会诊7危重病人做CT、拍片、化验，要有医务人员陪同。8依据患者经济条件，选择适当检验、治疗方案，防止过分。但必要检验及治疗项目必须写清交代其必要性。依法执业与医疗安全第63页依法执业与医疗安全第64页防范办法9合理应用抗生素及其它药品，告诉患者可能出现不良反应，处方药在医生指导下用10不在患者面前评判弟兄科室工作，不对弟兄科室品头论足11尊重患者隐私权，特殊部位检验注意回避问题。12熟人看病该检验项目该通知风险省略，出事概率高。给熟人看病应该和生人一样依法执业与医疗安全第65页怎样加强医患沟通主要做：一个要求两个技巧三个掌握四个留心五个防止六个方式依法执业与医疗安全第66页一个要求：诚信、尊重、同情、耐心两个技巧：多听、多说