安徽省病历书写规范

年5月8日病历书写规范安徽省病历书写规范第1页病历书写规范病历书写基本要求病历书写要求与格式安徽省病历书写规范第2页病历书写规范病历书写基本要求病历概念解读病历类型与组成病历价值及书写意义病历书写标准及基本要求安徽省病历书写规范第3页病历书写规范病历书写要求与格式门（急）诊病历要求与格式住院病历书写要求与格式入院统计书写要求与格式再次入院统计24小时内入出院统计24小时内入院死亡统计安徽省病历书写规范第4页病历概念解读病历定义医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像和切片等资料总和病历和病案区分病历：患者正在治疗，医疗统计还未完成，医务人员正在书写文件资料病案：患者出院后，病历资料经过整理，装订成册后资料病历或病案形式文字、图表、图像或录音形式医疗过程中形成暂时文件不予保留病理切片、X线片等不能归入病案保留医疗活动过程中形成文字、符号和图表等资料不都是病历资料病历书写基本要求安徽省病历书写规范第5页病历书写基本要求病历类型与组成病历类型按种类门诊病历（手册）、急诊病历、急诊留观病历和住院病历按时间运行病历和出院病历病历组成

门（急诊）病历病历首页（手册封面）病历统计化验单（检验汇报）医学影像资料等安徽省病历书写规范第6页病历书写基本要求病历组成住院病历住院病案首页入院统计病程统计会诊统计疑难病历讨论统计术前讨论统计手术同意书麻醉相关统计手术相关统计术后病程统计出院统计、死亡统计、死亡病历讨论统计植入性医疗器械使用记录表安徽省病历书写规范第7页病历书写基本要求病历组成住院病历输血治疗知情同意书特殊检验（治疗）同意书病理治资料辅助检验汇报单医学影像检验资料体温单医嘱单医患沟通统计病危（重）通知单授权委托书护理统计其它相关资料及随诊信件安徽省病历书写规范第8页病历书写基本要求病历价值及书写意义病历价值真实反应患者病情直接反应医院医疗质量、学术水平为医疗、科研、教学提供宝贵基础资料为医院管理提供不可缺乏医疗信息医疗争议时，是定义法律责任主要依据在医疗保险中，是相关医疗付费凭据病历书写意义书写完整而规范病历培养临床医务人员临床思维能力基本方法提升医务人员业务水平主要路径考评医务人员实际工作能力客观检验标准之一安徽省病历书写规范第9页病历书写基本要求病历书写标准及基本要求病历书写标准

客观、真实、准确、及时、完整、规范病历书写基本要求要求格式和内容在要求时间内由符合资质对应医务人员书写使用蓝黑、碳素墨水，需复写病历资料可用蓝黑圆珠笔，取消医嘱用红色墨水标“取消”字样并署名使用汉字，通用外文缩写或无正式汉字译名症状、体征，疾病名称可使用外文规范医学术语，文字工整，字迹清楚，表示准确，语句通顺，标点正确出现错字，双划线划在错字上，保留原统计清楚可辨，注明修改时间，修改人署名上级医务人员有修改下级医务人员书写病历责任实习、试用期医务人员及进修医师书写病历，由经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并红色墨水署名

安徽省病历书写规范第10页病历书写基本要求病历书写基本要求

用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24小时制，特殊统计需统计至分钟各统计单眉栏填写齐全，标注页码，序正确，收到检验结果24小时内归入病历，各辅助检验汇报单按要求填写完整，不得空项特殊医疗活动，由患者本人签署知情同意书，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签字，患者因病无法签字时，由其授权人签字。为抢救患者，法定代理人或授权人无法及时签字时，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由其签署知情同意书并及时统计。无近亲属或近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或者关系人签署同意书安徽省病历书写规范第11页病历书写要求与格式门（急）诊病历要求与格式门（急）诊病历书写基本标准与要求首页或封面应有患者姓名、性别、年纪、民族、婚姻、职业，工作单位、住址、药品过敏史，认真逐项填写儿科患者及意识障碍、严重创伤和精神病患者就诊，须写明陪同者姓名、工作单位、住址和联络电话，陪同者与患者关系急诊患者就诊，及时统计生命体征、意识状态、救治办法及抢救经过。抢救经过应写明抢救开始时间，抢救办法和用药，结束时间及参加抢救人员姓名、职称和职务。对抢救无效死亡者，详细统计死亡时间、死亡原因和死亡诊疗收入观察室患者应书写观察病历诊疗不明急危重患者，应及时请相关科室会诊，普通患者就诊3次仍诊疗不明，应提出门诊会诊或收入院诊治安徽省病历书写规范第12页病历书写要求与格式门（急）诊初诊病历内容就诊时间和科室主诉病史体格检验试验室检验及其它辅助检验或会诊统计诊疗治疗处理意见，特殊用药交代副作用及采取办法诊治医师右下方署名门（急）诊复诊病历内容与初诊病历内容基本相同

安徽省病历书写规范第13页病历书写要求与格式门（急）诊留观病历不宜马上离开医院又因各种原因不能住院患者，可在观察室留观建立门（急）诊留观病历，标准上不超出72小时经治医师统计病情观察内容和处理办法，必要时要口头交班患者出现药品过敏或输液反应，经治或值班医师应及时处理，并统计在留观病历上观察期发觉患者需要住院，应联络好相关科室，注明患者去向患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写清楚院外治疗办法和注意事项按归档病历管理并保管安徽省病历书写规范第14页病历书写要求与格式住院病历住院病历内容要求实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容内容：普通项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月经史，家族史，体格检验，试验室和器械检验，病历摘要，诊断，医师署名等体格检验项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况诊疗应尽可能包含病因诊疗，病理诊疗，解及功效诊疗，疾病分型分期等主要诊疗在前，次要诊疗在后，并发疾病义退两格形式列于引发该并发疾病主病之后住院病历格式与入院病历基本相同，在既往史中免去系统回顾，少了病史摘要安徽省病历书写规范第15页病历书写要求与格式入院统计入院统计书写要求由本单位认定含有执业资格医师书写，是住院病历简明形式，当前国内大多采取表格式电子病历入院统计格式见书安徽省病历书写规范第16页病历书写要求与格式再次入院统计再次入院统计内容要求患者因旧病复发或治疗需再次入院，住院医师书写”第X次“入院录，新发疾病按入院统计书写必须将过去病历摘要及上次出院后至此次入院前病情及治疗经过详细计入病史，重点描述此次发病情况既往史、个人史、家族史可从略，只补充新情况，注明”参阅前病历“及前病历住院号再次入院统计格式见书安徽省病历书写规范第17页病历书写要求与格式24小时内入出院统计24小时内入出院统计内容要求住院不足24小时出院患者可由执业医师书写~，出院后24小时完成出院前已完成入院病历首程，按普通住院患者病历书写格式书写病历患者入院超出8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首程内容包含普通项目，主诉，入院情况，入院诊疗，诊疗经过，出院时间，出院情况，出院诊疗，出院医嘱，医师署名等24小时内入出院统计格式见书安徽省病历书写规范第18页病历书写要求与格式2