外科休克病人的护理

第三章外科休克病人护理

戈阳华外科休克病人的护理第1页目标要求【学习目标】掌握休克概念、临床表现、处理标准和护理办法。熟悉休克分类、休克监测内容、主要脏器继发性损害。了解休克微循环改变。【学习重点】

休克分类、临床表现、处理标准和护理办法。外科休克病人的护理第2页概述外科休克病人的护理第3页定义

机体在各种病因侵袭下引发以有效循环血容量骤减﹑组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功效受损为共同特点病理生理改变综合征。简言之，休克就是人们对有效循环血量降低反应，是组织灌流不足引发代谢和细胞受损病理过程。可造成多器官功效障碍综合征（MODS）或多系统器官衰竭（MSOF）。外科休克病人的护理第4页有效循环血量：

是指单位时间内经过心血管系统进行循环血量（不包含贮存于肝、脾淋巴血窦中或停留于毛细血管中血量）。

外科休克病人的护理第5页【机体维持足够血液灌流三大原因】１）充分血容量２）有效心排出量３）良好周围血管张力外科休克病人的护理第6页

休克分类按休克原因分类低血容量性休克：常因大量出血或丢失大量体液而发生。感染性休克：主要由细菌感染引发。如严重胆道感染，急性化脓性腹膜炎等。心源性休克：因为急性心肌梗塞、严重心律失常等使左心室收缩功效减退致心输出量锐减引发休克。神经性休克：因为猛烈刺激如疼痛引发强烈神经反射血管扩张引发休克。过敏性休克：一些药品过敏使血管骤然扩张引发休克。外科休克病人的护理第7页

休克分类按休克发生始动原因分类低血容量性休克：始动原因是血容量降低。心源性休克：始动步骤是心功效不全引发心输出量急剧降低。心外阻塞性休克：始动原因是心外阻塞性疾病引发心脏后负荷增加。分布性休克：始动原因是外周血管(主要是微小血管)扩张所致血管容量扩大。外科休克病人的护理第8页

休克分类按休克时血流动力学特点分类低排高阻型休克：其血流动力学特点是外周血管收缩致外周血管阻力增高，心输出量降低。高排低阻型休克：其血流动力学特点是外周血管扩张致外周血管阻力降低，心输出量正常或增加。外科休克病人的护理第9页病理生理各种休克共同病理生理基础:

有效循环血容量锐减

组织血液灌注不足

——微循环改变代谢改变内脏器官继发性损害

外科休克病人的护理第10页微循环

微动脉与微静脉之间血液循环。功效：实现血液和组织之间物质交换外科休克病人的护理第11页微循环组成毛细血管前括约肌：起始部有平滑肌围绕，它收缩和开放可控制毛细血管关闭或开放。外科休克病人的护理第12页微A后微A真毛细血管网微V通血毛细血管后微A微V动-静脉吻合支迂回通路:直捷通路:动-静脉短路:微循环血流通路微A微V微A后微A迂回通路:外科休克病人的护理第13页直捷通路特点作用经常开放路径短，血流快流经范围小血液回流主要通路迂回通路轮番交替开放路径长，血流慢流经范围大物质交换场所动-静脉短路经常处于关闭状态路径最短血流最快加速血液回流调整体温外科休克病人的护理第14页（一）微循环改变

微循环收缩期（缺血缺氧期）微循环扩张期（淤血缺氧期）微循环衰竭期（弥散性血管内凝血期）外科休克病人的护理第15页循环血量血压主动脉弓兴奋颈动脉窦延髓心跳中枢交感神经血管舒缩中枢加压心排出量肾上腺－肾素-血管担心素儿茶酚胺周围皮肤、骨骼肌和内脏（肝、脾等）小血管和微血管平滑肌（包含毛细血管前括约肌）强烈收缩心跳加紧收缩期外科休克病人的护理第16页

小血管和微血管平滑肌强烈收缩

动静脉短路和直接通道开放

微动脉阻力增高，毛细血管血流降低

回心血量血管外液体进入血管、血压仍维持不变、血管内血量得到部分赔偿。

(休克代偿期）

外科休克病人的护理第17页休克早期特点:毛细血管连续收缩，动静脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于缺血状态，灌注降低外科休克病人的护理第18页休克早期表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强

→烦躁不安；交感兴奋

→泌汗增加；皮肤血管收缩

→皮肤苍白、四肢湿冷；肾血管收缩

→少尿；血管收缩

→血压不下降，脉压缩小。外科休克病人的护理第19页微循环血量进入毛细血管血量组织灌流不足，氧和养份不能带进组织组织代谢紊乱乏氧代谢酸性物质（如乳酸、丙酮酸等）增多、堆积毛细血管前括约肌失去对儿茶酚胺反应能力扩张期外科休克病人的护理第20页

微动脉及毛细血管前括约肌舒张毛细血管后小静脉仍收缩（对酸中毒耐受性较大）

大量血液滞留在毛细管网内

毛细血管网内静水压水分、小分子血浆蛋白渗至血管外

血液浓缩、血液粘稠度增加外科休克病人的护理第21页

组织缺氧刺激

毛细血管周围肥大细胞分泌组织胺关闭状态毛细血管网扩大开放范围

毛细血管容积血液淤滞

回心血量心排出量血压下降主要器官供血

休克抑制期外科休克病人的护理第22页休克期特点:微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环灌大于流。

外科休克病人的护理第23页休克期表现脑缺血→表情冷淡，甚至昏迷；心肌缺血→心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血→紫绀、湿冷；肾缺血加重→尿量深入降低。外科休克病人的护理第24页血液淤滞红细胞

粘稠度增加高凝特征凝集

酸性血液血小板

毛细血管内微血栓弥散性血

管内凝血（DIC）衰竭期外科休克病人的护理第25页DIC消耗各种凝血因子激活纤维蛋白溶解系统严重出血倾向各主要器官组织广泛缺氧和坏死影响外科休克病人的护理第26页溶酶体崩解释放血液灌流停顿组织细胞缺氧细胞自溶各器官功效性和器质性损害水解酶休克失代偿期外科休克病人的护理第27页休克晚期特点:微循环麻痹、扩张，对血管活性物质失去反应，血液更浓缩，血液流变学改变加重且可能出现DIC。外科休克病人的护理第28页休克晚期休克晚期临床表现:

昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，DIC出血表现。外科休克病人的护理第29页（二）代谢改变

无氧代谢→代酸能量代谢障碍→高血糖细胞代谢紊乱、变性、死亡外科休克病人的护理第30页休克时儿茶酚胺释放胰高糖素胰岛素产生及其外周作用肌肉和肝内糖原分解垂体肾上腺皮质激素血糖儿茶酚胺外科休克病人的护理第31页无氧代谢葡萄糖ATP丙酮酸乳酸灌流代谢酸中毒蛋白质分解尿素肌酐尿酸外科休克病人的护理第32页休克时醛固酮分泌血容量肾血流量肾上腺醛固酮分泌低血压血浆渗透压左心房压力保留液体与赔偿部分血量脑垂体抗利尿激素外科休克病人的护理第33页休克时三磷酸腺苷细胞缺氧ATP细胞膜钠泵功效细胞内钾移出细胞外细胞外钠进入细胞内细胞外液体随钠进入细胞内细胞外液体细胞肿胀细胞死亡外科休克病人的护理第34页溶酶体膜破裂释放酸性磷酸酶和脱氢酶细胞自溶休克深入加重外科休克病人的护理第35页（三）内脏器官继发性损害

因为连续缺血、缺氧，细胞可发生变性、坏死，造成内脏器官功效障碍，甚至衰竭。多系统器官功效衰竭:是指急性疾病过程中同时或序贯继发两个或更多主要器官功效障碍或衰竭,是休克病人主要死因。

外科休克病人的护理第36页1．肺DIC微循环栓塞毛细血管内皮细胞肺泡上皮细胞缺氧损伤血管壁通透性血浆内高分子蛋白成份渗出肺间质性水肿肺泡内水肿红细胞进入肺泡内外科休克病人的护理第37页肺泡上皮受损肺泡表面活性物质肺泡表面张力肺泡萎缩肺不张外科休克病人的护理第38页急性呼吸窘迫综合症(ARDS，acuterespiratorydistresssyndrome)萎缩肺泡不能通气部分尚好肺泡缺乏血液灌流通气灌流百分比失调(正常通气/血流=0.8)进行性呼吸困难外科休克病人的护理第39页2．肾循环血量不足抗利尿激素和醛固酮肾前性少尿肾缺血>3h肾功效恢复肾实质损害急性肾功效衰竭(ARF,acuterenalfailure)外科休克病人的护理第40页休克并发急性肾功衰竭，除主要因为组织血液灌流不足外，与一些物质(如血红蛋白，肌红蛋白)沉积于肾小管形成管型机械性堵塞，以及毒性物质对肾小管上皮细胞损害亦相关。外科休克病人的护理第41页3．心心排出量主动脉压舒张压冠脉灌流量心肌受损缺氧心功效不全低氧血症高血钾代酸微循环内血栓心肌局灶性坏死心力衰竭外科休克病人的护理第42页4．脑休克早期，对脑血管影响不大。晚期连续性低血压脑血液灌流脑缺氧、酸中毒胶质细胞肿胀血管通透性血浆外渗脑水肿和颅内压增高外科休克病人的护理第43页５．肝脏内脏血管痉挛肝血流肝脏缺血、缺氧、血液淤滞肝血窦、中央静脉内微血栓形成肝小叶中心坏死肝衰外科休克病人的护理第44页6．胃肠胃肠道缺血、缺氧粘膜糜烂出血粘膜屏障功效受损外科休克病人的护理第45页临床表现（一）休克早期，表现为精神担心、兴奋或烦燥不安，但神志尚清楚。这是大脑缺氧表现。严重休克时，表情冷淡，反应迟钝，意识逐步含糊，乃至昏迷。外科休克病人的护理第46页（二）皮肤和粘膜苍白、潮湿，末梢血管充盈不良，肢端发凉；严重时口唇、肢端发绀，四肢厥冷，周围静脉收缩，凹陷，重者硬如索状。外科休克病人的护理第47页（三）血压改变：休克早期，可能有短暂血压升高，但舒张压升高更显著，因而脉压差小（2．7Kpa以下）。失代偿期，出现血压进行性下降。血压改变有主要参考价值但不能以血压下降做为诊疗休克唯一标准。外科休克病人的护理第48页(四)脉搏细弱而快：因为血容量不足，回心血量下降，心脏代偿增快，以维持组织灌流。以后心肌缺氧、收缩乏力，致脉搏无力细如线状，桡动脉、足背动脉等周围动脉摸不清。外科休克病人的护理第49页（五）呼吸快而深：是缺氧和酸中毒代偿表现。早期尚可有呼吸性碱中毒。晚期出现进行性呼吸困难，经吸氧不能改进，应考虑并发ARDS。外科休克病人的护理第50页（六）尿量降低：早期尿量降低为肾前性，反应血容量不足、肾血液灌流不良；后期出现少尿甚至无尿还可能是肾实质性损害结果。外科休克病人的护理第51页临床表现分期休克代偿期休克期休克抑制期神志清楚伴痛苦表情尚清楚表情冷淡含糊甚至昏迷口渴口渴很口渴非常口渴但无主诉皮肤粘膜开始苍白发凉苍白发冷显著苍白肢端青紫脉搏＜１００次／分有力１００－１２０次／分速而细弱，摸不清血压舒压高脉压缩小收压９０－７０mmHg脉压小收缩压＜７０mmHg或测不到体表血管正常表浅静脉塌陷，ＣＡＰ充盈迟缓表浅静脉塌陷，ＣＡＰ充盈非常迟缓尿量正常尿少尿少或无尿预计失血量＜２０％（＜８００ml)２０％－４０％（８００－１６００ml>40%(>１６００ml)外科休克病人的护理第52页处理标准

尽早去除病因，快速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，增强心肌功效。外科休克病人的护理第53页(一)、普通紧急办法：马上控制创伤所致大出血，保持平静，通常不用镇静剂。抢救：动脉—指压法、止血带止血法局部—压迫伤口、抬高受伤部位休克裤：在腹部与腿部加压，使血液回流入心脏，改进组织灌流，同时可能控制腹部和下肢出血。休克纠正后，由腹部开始迟缓放气，每１５Ｓ测量血压一次，若血压下降超出5mmHg应停顿放气，重新注气。外科休克病人的护理第54页指压止血法:

指压止血法是指较大动脉出血后，用拇指压住出血血管上方（近心端），使血管被压闭住，阻断血液起源。

外科休克病人的护理第55页

颞动脉压迫止血法：用于头顶及颞部动脉出血。方法是用拇指或食指在耳前正对下颌关节处用力压迫。

外科休克病人的护理第56页外科休克病人的护理第57页

肱动脉压迫止血法：用于手、前臂及上臂下部出血。方法是在病人上臂前面或后面，用拇指或四指压迫上臂内侧动脉血管。

外科休克病人的护理第58页外科休克病人的护理第59页下肢出血：大小腿出血可压迫股动脉，压迫点在腹股沟皱纹中点动脉搏动处，用手掌或拳向下方股动脉压迫。足部出血可压迫胫前动脉和胫后动脉。用两手拇指分别按压于内踝和跟骨之间足背皱纹中点。

外科休克病人的护理第60页

加垫屈肢止血法：在上肢、小腿出血，在没有骨折和关节损伤时，可采取屈肢加垫止血。如上臂出血，可用一定硬度、大小适宜垫子放在腋窝，上臂紧贴胸侧，用三角巾、绷带或腰带固定胸部：如前臂或小腿出血，可在肘窝或国窝加垫屈肢固定。

外科休克病人的护理第61页包扎止血法：

包扎止血法是指用绷带、三角巾、止血带等物品，直接敷在伤口或结扎某一部位处理办法。

外科休克病人的护理第62页止血带止血法:

作为现场救护四肢大出血最终一个方法。这首先是因为绝大多数四肢出血都能够前述两种方法止住，其次是因为止血带止血法必须正确操作，不然，不是根本止不住血，就是可能使伤肢遭受严重损害。外科休克病人的护理第63页使用止血带应注意：部位：上臂外伤大出血应扎在上臂上1/3处，前臂或手大出血应扎在上臂下1/3处，不能扎在上臂中部，因该处神经走行贴近肱骨，易被损伤。下肢外伤大出血应扎在股骨中下1/3交界处。衬垫：使用止血带部位应该有衬垫，不然会损伤皮肤。可扎在衣服外面，把衣服当衬垫。

外科休克病人的护理第64页松紧度：应以出血停顿，远端摸不到脉搏为适当。过松达不到止血目标，过紧会损伤组织。时间：普通不应超出5小时，标准上每小时要放松一次，时间为1分钟。标识：使用止血带者应有显著标识统计并贴在前额或胸前易发觉部位，写明时间。如马上送医院，但必须当面向值班人员说明扎止血带时间和部位。使用止血带应注意：外科休克病人的护理第65页保持呼吸道通畅:及时去除呼吸道分泌物，早期吸氧，增加动脉血氧含量，减轻组织缺氧。必要时气管插管或气管切开。采取休克体位:头及躯干抬高20-30°，下肢抬高１５－２０°以增加回心血量和减轻呼吸负担。其它：注意保暖，但不加温，以免皮肤血管扩张而影响生命器官血液量和增加氧消耗，尽可能降低搬动，以免加重休克，甚至造成死亡。

外科休克病人的护理第66页（二）补充血容量补充血容量，及时恢复血流灌注，是抗休克基本办法。快速输入平衡盐溶液，并同时采血配血。输入平衡盐溶液所带来血压回升和脉率减慢仅是暂时，应接着输入全血，以改进贫血和组织缺氧，加速组织细胞灌注。外科休克病人的护理第67页（三）主动处理原发病及时手术处理原发病变，如内脏出血控制，消化道穿孔修补，坏死肠袢切除和脓液引流等。尽快恢复有效循环血量后，及时施行手术处理原发病变。若暂时性止血办法难以控制出血，应边补充血容量，边手术止血。外科休克病人的护理第68页（四）纠正酸碱平衡失调因为组织灌注不足和细胞缺氧常有不一样程度酸中毒，而在休克早期，可因过分换气引发低碳酸血症、呼吸性碱中毒。故不主张早期使用碱性药品。外科休克病人的护理第69页重度休克合并酸中毒经扩容治疗不满意时，常使用碱性药品（5%碳酸氢钠溶液，每100mlNaHCO3含HCO3-60mmol），按血气分析结果调整剂量。HCO3-需要量(mmol)=[HCO3-正常值(mmol/L)-HCO3-测得值(mmol/L)]×体重(kg)×0.4外科休克病人的护理第70页（五）血管活性药品应用1、血管收缩剂2、血管扩张剂3、强心剂外科休克病人的护理第71页1、血管收缩剂使小血管普遍收缩，虽可暂时升高血压，但可使组织缺氧愈加严重，慎重选取。惯用：去甲、间羟胺、多巴胺外科休克病人的护理第72页2、血管扩张剂能够改进微循环，但可使血管容量相对增加而血压有不一样程度下降，从而影响主要器官血液供应，故只有当血容量巳基本补足而病人微循环不好时候使用。外科休克病人的护理第73页3、强心剂对于心功效不全，可用增强心肌收缩力、减慢心率、增加心输出量。惯用：多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰外科休克病人的护理第74页（六）治疗DIC改进微循环早期马上用肝素：1.0mg/kg,q6h.晚期抗纤溶药：如氨甲苯酸，氨基已酸。抗血小板粘附、聚集药：阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐。外科休克病人的护理第75页（七）控制感染

包含处理原发感染灶和应用抗菌药(八)皮质激素和其它药品皮质类固醇（大剂量，冲击疗法）使血管扩张，改进微循环。预防细胞内溶酶体破坏。增强心肌收缩力，增加心排出量。促进线粒体功效。促进糖异生，减轻酸中毒。外科休克病人的护理第76页护理[护理评定]一、健康史：了解引发休克各种原因：有没有大量失血、失液，严重烧伤、损伤等。外科休克病人的护理第77页二、身体情况

经过对症状体征、辅助检验、主要脏器功效评定了解休克严重程度。１、意识和表情：早期兴奋，后期意识障碍。２、皮肤色泽及温度：早期发白，后期发绀。３、血压与脉压：收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg４、脉搏：休克指数＝脉率／收缩压（0.5无休克，>1.0-1.5有休克，>2.0严重休克。６、体温：多偏低，感染性休克有高热，骤高骤低提示病情危重７、尿量及尿比重：反应肾血液灌流情况主要指标。三、心理和社会支持情况外科休克病人的护理第78页

常见护理诊疗／问题体液不足与大量失血、失液相关。气体交换受损

与微循环障碍、缺氧和呼吸型态改变相关。体温异常

与感染、组织灌注不足相关。有感染危险

与免疫力降低、抵抗力下降、侵人性治疗相关。有皮肤受损和意外受伤危险与微循环障碍、烦躁不安、意识不清、疲乏无力等。外科休克病人的护理第79页[护理办法]

补充血容量，恢复有效循环血量。改进组织灌流增强心肌功效

保持呼吸道通畅

预防感染调整体温预防意外伤害外科休克病人的护理第80页一、补充血容量，恢复有效循环血量1专员护理。2快速建立静脉通路1-2条——关键性办法，穿刺困难时，中心静脉插管，ＣＶＰ监测。3合理补液先晶（盐、糖液）后胶（全血、血浆）先快后慢BP结合CVP指导补液用药时注意浓度、速度及配伍禁忌4统计24h出入量以供参考。5密观病情改变，随时调整输液量及速度。外科休克病人的护理第81页CVP与补液

外科休克病人的护理第82页补液试验

等渗盐水250ml，于5~10min内经静脉注入。BPCVP