临床预防服务与健康管理

第九章

临床预防服务与健康管理

第二篇临床预防与小区卫生临床预防服务与健康管理概念临床预防服务内容及实施标准健康危险原因评价制订与实施个体化健康维护计划临床预防服务与健康管理第1页目标要求掌握：临床预防服务定义、内涵、主要内容及实施标准；怎样制订与实施个体化健康维护计划。熟悉：临床预防服务各项内容详细标准与方法；健康危险原因评价概念、临床场所怎样搜集危险原因。了解：临床预防服务意义。临床预防服务与健康管理第2页临床预防服务与健康管理第3页

62岁张先生在家里正与邻居们一起打牌。但突然倒在桌旁，出现神志不清，口角歪斜和昏迷。邻居们马上把他送往医院。医院检验，血压达180/120mmHg.CT诊疗为高血压性脑出血。即使经过抢救挽回了生命，依然留下了一侧肢体行动障碍。

问题：该病人患有慢性胃炎，曾在消化科看病。假如你是消化科医生，在你日常诊疗中，除了对于胃病治疗，你认为还应了解哪些情况？

案例1第一节临床预防服务与健康管理概念临床预防服务与健康管理第4页

据家人和邻居介绍，张先生平时身体一向不错。五年前单位体检时，发觉血压偏高，但一直没有坚持服药。因为没有什么不适，他也极少测量血压。张先生哥哥前年曾发生过中风。哥哥和妹妹都患有高血压。张先生两年前在退休后，生活越来越好。孩子们也很孝顺，平时经常买些名牌烟酒来看他，平时家务也都全部由钟点工代做。因为业余时间难以打发，张先生迷上了打牌。天天要玩到深夜。同时，吸烟越来越多，天天要一包以上。临床预防服务与健康管理第5页该病人成年后只看过消化内科，主要是因为胃部不适，还作了胃镜检验。在医生统计中只注明了慢性浅表性胃炎，但未提及病人吸烟史、家族史等问题，病史中无相关病人血压水平统计。

问题：假如你了解了上述情况，你将采取哪些办法？临床预防服务与健康管理第6页案例2

一名29岁演员在一次车祸后被送入急诊室。他因为驾车没有系安全带，在高速碰撞后被抛出车外10米，头部受到致命损伤。经检验，这名演员酒精浓度到达0.24%。据过去一年统计，他曾患有慢性胃炎，从高中起就有明确饮酒史，经常驾车不系安全带。临床预防服务与健康管理第7页问题：这些案例有什么共同点？

给你什么启示？很多情况下，病人所经历疾病或死亡在生命早期都能够有效预防。在发生疾病(如冠心病和肠癌)、外伤(如车祸)几个月、几年或几十年以前就可发觉有一定危险原因或亚临床疾病状态,但都没有得到很好检验和干预治疗。像这些病人一样不重视预防而造成疾病或早死情况并不少见。在我国,天天有成千上万人去医院看病,其中有很多人假如能在早年认识到潜在健康危险原因并采取一定预防办法是能够阻止疾病和早死发生。临床预防服务与健康管理第8页假如在病人看似健康时候就能检测和处理这些危险原因,就能够防止危险原因长久作用而造成最终不得不进行创伤性治疗(如化疗、外科手术、透析等)及发展为慢性疾病(疼痛、瘫痪、精神疾病、致残、死亡等)。事实表明能够经过相对简单干预办法(改变不良行为如吸烟、免疫接种、筛检早期疾病等)预防那些在人力、物力和财力上花费很大疾病和早死。作为医生，在处理当前病人疾病同时，还应着眼于他/她未来健康问题。临床预防服务与健康管理第9页一、临床预防服务与健康管理定义（一）临床预防服务（clinicalpreventiveservice）

是指由医务人员在临床场所（包含小区卫生服务工作者在家庭和小区场所）对健康者和无症状“患者”健康危险原因进行评价，实施个性化预防干预办法来预防疾病和促进健康。临床预防服务对象

“无症状(asymptomatic)”和“健康(healthy)”并非指病人当前没有任何主诉，而是针对一些严重威胁生命特定疾病而言当前没有对应症状和体征。这要求医生在处理当前病人疾病同时，着眼于他/她未来健康问题。临床预防服务与健康管理第10页临床预防服务内涵

是在临床环境下第一级和第二级预防结合。在详细预防办法上，它强调纠正人们不良生活习惯、推行临床与预防一体化卫生服务。临床预防服务与健康管理第11页一、临床预防服务与健康管理定义（二）健康管理是对服务对象健康危险原因进行全方面、系统和针对性评定并对整个生命全程进行干预，减少健康危险原因威胁，早期发觉并及时治疗疾病、对所患疾病进行有效地治疗和预防并发症发生，从而经济有效地防止早亡和提升生活质量。临床预防服务与健康管理第12页健康生命全程路径

（lifecourseapproachtohealth）健康决定原因作用往往是长久累积结果把人生划分为几个明确阶段（“围生和婴幼儿期、青少年期、成年工作期和晚年期”四个时期），针对这些不一样年纪组人群在不一样场所（家庭、学校、工作场所、小区）中实施连续性预防服务办法。实践意义：采取预防办法越早，保护和促进人群健康效益就越大。临床预防服务与健康管理第13页为何要实施临床预防服务？填空：授人以？？？二、临床预防服务与健康管理意义临床预防服务与健康管理第14页Giveamanafish?GiveamanafishandyoufeedhimforadayTomorrow……hemaybeabeggar给一条鱼，只解一顿之饥明天……他还可能是乞讨者临床预防服务与健康管理第15页Teachamantofishandyoufeedhimforlife

Tomorrow...ifwelltaught……hewillbeteachingothers教人怎样钓鱼，可能使他终生受益明天……他还能够把本事传给更多人授人以渔临床预防服务与健康管理第16页这是我们优势临床医务人员与个体接触面大；临床医生易与个体病人接触，并易于随访了解病人健康情况和行为改变情况；病人对医生提议有较大依从性。临床预防服务与健康管理第17页求医者健康咨询（healthcounseling）；健康筛检（healthscreening）；免疫接种（immunization）；化学预防（chemoprophylaxis）第二节临床预防服务内容及实施标准一、临床预防服务内容临床预防服务与健康管理第18页改变人行为是预防疾病最有效方式。临床医生所提供问询、教育和纠正病人健康行为比体格检验更能帮助他们预防未来疾病。换句话说,对话比体格检验更主要。求医者健康咨询（healthcounseling）临床预防服务与健康管理第19页经过健康教育培养健康行为以及纠正不良健康行为,与第一、第二和第三级预防都有亲密关系。预防高血压

第一级预防:教育病人不吸烟、不酗酒、防止吃过咸食品、适当运动、保持理想体重、劳逸结合等;

第二级和第三级预防:教育病人定时测量血压以早期发觉血压问题、发觉有高血压后及时看医生、治疗中遵从医嘱以及坚持非药品和药品治疗等。然而,对筛检来说,只有当疾病产生可测量病理改变时,才能检出疾病。临床预防服务与健康管理第20页1.求医者健康咨询经过搜集求医者健康危险原因，与求医者共同制订改变不良健康行为计划，督促求医者执行干预计划等，促使他们自觉地采纳有益于健康行为和生活方式，消除或减轻影响健康危险原因，预防疾病、促进健康、提升生活质量。

临床预防服务与健康管理第21页临床预防服务与健康管理第22页临床预防服务与健康管理第23页临床预防服务与健康管理第24页美国临床预防服务指南提议行为咨询控制吸烟控制酗酒合理饮食临床预防服务与健康管理第25页利用快速、简便体格检验或试验室检验以及危险原因监测与评定等伎俩，在健康人群中发觉未被识别病人或有健康缺点人。2.健康筛检（healthscreening）临床预防服务与健康管理第26页定时筛检与每年常规体检一年一度体检当然对于预防疾病，早期发觉起了主动作用，但也提出了以下疑问：一年一度体检是否必要？是不是全部对象都要接收一样项目和频 度检验？不一样项目标检验相隔多久为宜？相关筛检提议常规年度体检应该取消，采取针对不一样年纪阶段、特殊问题健康保护方法。筛检方法、项目、针正确人群、使用频度应该伴随不停地研究修正。临床预防服务与健康管理第27页（1）定时测量血压：提议18岁以上成年人既往血压＜130/85mmHg者，每2年测1次血压；在130～139/85～89mmHg之间者，每年测1次；≥140/90mmHg并确诊为高血压者纳入规范化管理。其它原因就诊者应常规测血压。（2）称量体重提议成年人每2年最少测量1次身高、体重和腰围。BMI≥23超重者，应进行减肥。超重而且男性腰围≥90cm或女性腰围≥80cm者，发生并发症危险性增加。当前惯用筛检办法：临床预防服务与健康管理第28页超重及肥胖标准BMI（体重指数）＝体重（kg）/身高（m2）正常：18.5～24.9；超重：＞25肥胖：≥30（世界标准）正常：18.5～22.9；超重：＞23肥胖：≥30（亚洲标准）正常：18.5～23.9；超重：24.0～27.9肥胖：≥28（中国人肥胖标准）腹型肥胖百分比大是中国人肥胖特点和潜在危害。BMI正常或不很高，腰围男性≥85cm，女性≥80cm，或腰围与臀围百分比男性＞0.9，女性＞0.85，也属肥胖。临床预防服务与健康管理第29页（3）临床预防服务与健康管理第30页临床预防服务与健康管理第31页临床预防服务与健康管理第32页（4）视敏度筛检提议对3-4岁幼儿进行1次弱视和斜视检验，对老年人（65岁以上）进行青光眼筛检。（5）听力测试定时问询和监测老年人听力以发觉听力损害。（6）牙科检验提议每年进行1次牙科检验和保洁，以降低牙病发生。（7）子宫颈癌筛检：提议有性生活妇女最少3年进行1次脱落细胞涂片（papsmear,巴氏涂片）检验直至65岁。当前惯用筛检办法：临床预防服务与健康管理第33页（8）乳腺癌筛检：提议40岁以上妇女每1～2年接收1次乳房临床物理检验；有条件时50～75岁妇女每1～2年进行1次乳腺钼靶摄影检验，以及时发觉乳腺癌；若直系亲属中有绝经前患乳腺癌史，提议在40岁前应接收乳房临床物理检验。（9）结肠直肠癌筛检提议全部50岁以上人群每年进行1次大便隐血试验或不定时乙状结肠镜检验。当前惯用筛检办法：临床预防服务与健康管理第34页美国临床预防服务推荐筛检内容临床预防服务与健康管理第35页

是指将抗原或抗体注入机体，使人体取得对一些疾病特异性抵抗力，从而保护易感人群，预防传染病发生。计划免疫（plannedimmunization）：指依据疫情监测和人群免疫情况分析，按照要求免疫程序，有计划地进行预防接种，以提升人群免疫水平，到达控制乃至最终毁灭对应传染病目标。3.免疫接种（immunization）临床预防服务与健康管理第36页我国儿童基础免疫程序疫苗名称卡介苗脊髓灰质炎活疫苗白百破混合制剂麻疹疫苗乙型肝炎疫苗新生儿初种1次1月龄2次2月龄1次3月龄2次1次4月龄3次2次5月龄3次6月龄3次8月龄初种1.5～2周岁*加强4周岁复服7周岁复种白破二联疫苗加强加强加强12周岁复种（农村）临床预防服务与健康管理第37页成人免疫对65岁以上老年人进行最少一次肺炎球菌疫苗免疫，每年进行流感疫苗免疫。对全部成人最少每进行白喉、破伤风疫苗加强免疫。对活跃男性同性恋、静脉注射毒品者和其它高危感染者进行乙肝疫苗免疫。临床预防服务与健康管理第38页临床预防服务与健康管理第39页临床预防服务与健康管理第40页暴露后预防暴露于一些传染病后能够经过免疫或抗生素加以预防。有选择性地为暴露于B型流感嗜血杆菌性疾病、脑膜炎球菌感染、甲型肝炎、乙型肝炎、结核和狂犬病人进行暴露后预防。

暴露 暴露后预防B型流感嗜血杆菌利福平甲肝标准免疫球蛋白(IG)乙肝乙肝免疫球蛋白（HBIG)结核卡介苗狂犬病狂犬疫苗+狂犬免疫球蛋白临床预防服务与健康管理第41页是指对无症状者使用药品、营养素（包含矿物质）、生物制剂或其它天然物质作为第一级预防办法，提升人群抵抗疾病能力，预防一些疾病发生。

已出现症状病人以及有既往病史人使用上述物质治疗疾病不属于化学预防。4.化学预防（chemoprophylaxis）临床预防服务与健康管理第42页惯用化学预防方法对育龄或怀孕妇女和幼儿补充含铁物质来降低罹患缺铁性贫血危险；补充氟化物降低龋齿患病率；（高氟地域不可）孕期妇女补充叶酸降低神经管缺点婴儿出生危险；绝经后妇女使用雌激素预防骨质疏松和心脏病；阿斯匹林预防心脏病、脑卒中，以及可能肿瘤。临床预防服务与健康管理第43页阿司匹林预防适用对象：40岁以上男性绝经期女性不足上述年纪但有冠心病危险原因人群：（高血压、吸烟、糖尿病、冠状动脉疾病早期发病家族史）可使用低剂量阿司匹林。副作用：胃肠道副作用：如腹痛、烧灼感、恶心、便秘等。严重者引发消化道出血。血小板抑制为降低大剂量阿司匹林副作用，采取低剂量疗法。临床预防服务与健康管理第44页天天75mg剂量即能够到达预防效果。血压假如没有控制，会降低使用阿司匹林收益，而且增加出血危险。与其它抗炎类药品连用增加出血危险。高龄患者患中风危险原因增加，所以使用阿司匹林收益也增加，但同时出血危险也增大。是否接收阿司匹林化学预防也应恪守参加和共同决议标准。应让病人明白假如他们是冠心病、血栓栓塞高危人群,阿司匹林对健康益处可能超出其造成出血危险。多吃偏碱性食物、多饮水、选取肠溶衣片剂饭后服及加服西咪替丁等H2

阻滞剂等能缓解阿司匹林引发胃肠不适。阿司匹林预防临床预防服务与健康管理第45页在1000名个体中使用阿斯匹林收益与风险临床预防服务与健康管理第46页临床预防服务与健康管理第47页重视危险原因搜集医患双方共同决议重视综合性和连续性以健康咨询与教育为先导合理选择健康筛检内容依据不一样年纪阶段特点开展针对性临床预防服务第二节临床预防服务内容及实施标准二、实施临床预防服务标准临床预防服务与健康管理第48页第三节健康危险原因评价一、健康危险原因评价

（healthriskassessment）

健康危险度评定是研究致病危险原因和慢性病发病率及死亡率之间数量依存关系及其规律性一个技术。它将生活方式等原因转化为可测量指标，预测个体在未来一定时间发生疾病或死亡危险，同时预计个体降低危险原因潜在可能，并将信息反馈给个体。临床预防服务与健康管理第49页

个体危险度评定帮助病人预测健康情况

及时识别危险原因改变不良生活方式促进健康伴随小区卫生服务和全科医学在我国快速发展，全科医生在开展慢性病防治，需要危险度评定技术提升健康教育力度。实习七健康危险度评定(自学)临床预防服务与健康管理第50页第三节健康危险原因评价二、危险原因问询主要内容和技巧

有效地问询

问询目标：确定哪些危险原因需要在应诊或者随访深入评价、干预。除了诊治危重或极端痛苦病人外，应该为病人提供咨询。怎样用简短时间进行有效地问询？临床预防服务与健康管理第51页第三节健康危险原因评价二、危险原因问询主要内容和技巧在应诊时问询几个初筛问题在体检或者其它预防性检验时系统问询制订问询计划，每次仅问询几个问题。假如仅有问询一个问题时间，则应该问：对于成年人？对于青少年？临床预防服务与健康管理第52页第三节健康危险原因评价二、危险原因问询主要内容和技巧怎样问询

问询时间能够放在问诊过程中或者将要结束时。如：让患者因感冒就诊。“好了，您因为着凉咳嗽、咽痛两天，等一下我会深入检验。现在我想问询一下您一些生活方式问题。您吸烟吗？”临床预防服务与健康管理第53页第三节健康危险原因评价怎样开始

婉转和舒适转折“您胆囊问题能够转到外科处理，可能需要手术治疗。我想治疗结果应该令您满意。有时候，我们过于注意某个疾病，而忽略了其它与健康相关其它问题。现在，我想问询一下与您健康相关其它问题。您同意吗？”注意病人情绪反应：措辞、语气、非语言交流等。识别并表示了解防止判断性语句临床预防服务与健康管理第54页第三节健康危险原因评价吸烟体力活动

日常饮食初筛：您吸烟吗？后继：您当前还吸烟么？您天天有多少时间进行体力活动？家长：您孩子天天有多少时间进行体力活动？最近二十四小时内您吃过哪些食品？婴儿父母：孩子是母乳还是人工喂养？多长时间喂养一次？年长儿父母：您孩子三餐和点心，吃些什么食品？临床预防服务与健康管理第55页第三节健康危险原因评价性行为酗酒和吸毒

意外伤害您朋友中有婚外性行为人吗？您是否有这种行为？您采取什么样避孕方式？您天天喝酒吗？您朋友有吸毒人吗？您吸过吗？您一直恪守交通规则吗？您曾经酒后驾车吗？您是否经常闯红灯？对婴儿父母：您孩子是否曾因进食受噎；是否被棉被等物品捂住口鼻？临床预防服务与健康管理第56页第三节健康危险原因评价口腔卫生精神卫生和功效既往病史家族史

您天天刷几次牙？您牙龈出血吗？最近一次看牙医是什么时候？最近您情绪怎样？家长：最近您孩子在学什么？老年人：您在生活自理进餐和洗澡等方面有困难吗？医生曾诊疗您患有什么疾病吗？您是否有心脏病、肿瘤、糖尿病家族史？临床预防服务与健康管理第57页第三节健康危险原因评价职业与环境原因筛检情况

免疫情况您从事什么工作？在工作中是否接触化学物质、噪声或其它有害物质？父母：您住在哪里？靠近什么工厂或交通干线？家里饮用什么水？问询是否接收与其年纪和特征相符合筛检，如针对50岁以上妇女：“您最近一次乳房摄片在什么时候？问询是否接收与其年纪和特征相符合免疫接种您最近一次注射破伤风疫苗是什么时候？对于儿童和青少年，问父母或查阅医学统计临床预防服务与健康管理第58页第四节制订与实施个体化健康维护计划健康维护计划

healthmaintenanceschedule指在特定时期内，依据病人年纪、