血液透析的并发症和处置专家讲座

血液透析并发症及治疗

咸水沽医院急诊科

透析中并发症

透析中并发症

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一、血压改变

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(一)血压下降

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1.主要病因(1)不恰当除水,如除水速度过快,除水量过多,或低于基础体重(干体重)以下除水。(2)血管调整功效失常,尤其是糖尿病及动脉硬化血管运动(即收缩舒张)功效失调,除水使血容量降低时,血管收缩障碍,引发血压下降。血液透析的并发症和处置专家讲座第4页

(3)心脏病,各种心脏病患者因为心功效不全或心律失常,引发机体有效血容量不足,在透析中更轻易造成低血压。(4)全身状态不良,如发烧、出汗、睡眠不足,机体消耗较大或饮食摄入不足,也可引发低血压。(5)贫血,如肾性贫血,全身缺血,心肌缺氧,心功效降低,心肌收缩力下降,血压下降。

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(6)其它原因①醋酸盐透析液醋酸盐透析液能够引发心肌抑制,血管扩张,轻易引发透析中低血压。②透析中出血、漏血因为血透过程中血液回路连接处漏血,或因抗凝不妥致使机体出血,引发血容量下降,血压下降。③服用降压药抗高血压药抑制血管收缩,如透析前服用降压药也轻易诱发低血压。④血透时血流量过大血透时不恰当血流量或体外循环血流量较多均可引发低血压。⑤精神担心透析患者精神担心,神经调整反射减弱血液透析的并发症和处置专家讲座第6页

2.临床表现(1)头晕目眩,视物昏花或有黑蒙,心悸,脉数,哈欠连连等症状。(2)颜面苍白,大汗,额头冷汗,恶心呕吐,腹痛,胸痛,抽撞甚至意识丧失血液透析的并发症和处置专家讲座第7页

3.预防办法(1)首次血透或诱导期血透除水不宜过快。(2)透析间期体重增加较多时(>5%)防止一次大量除水,可选取单纯超滤。(3)除水速度设定防止过快,参考患者基础体重值。(4)防止基础体重以下除水(5)标准上透析前不服用降压药,或减量降压药。(6)注意及时改进贫血。(7)透析时防止突然坐起或站立,使血液下流,脑心缺血,血压下降。

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4.紧急处理(1)采取去枕头低脚高位,吸氧。(2)减慢除水速度或停顿除水(3)减慢血流量(4)生理盐水100~500mL,iV快速点滴;和(或)给予高渗液,如10%NaC120mL,iv注射或50%葡萄糖100mL,iv注射(元糖尿病患者,或血糖已经控制者)。(5)症状连续不缓解,血压仍不恢复,给予升压药。(6)必要时考虑生理盐水回血,停顿血透。血液透析的并发症和处置专家讲座第9页

(二)经常血透中血压下降

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1、原因血透患者血透中经常出现血压下降,多见于高龄、心脏病、糖尿病,透析间隔时间较长,透析间期体重增加多时候,血透时大量除水,血管外水分移人血管内迟缓,循环血液量相对降低,血管收缩功效减低乍心脏没有足够血液输出

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2.处理标准选择血容量低透析器和血液回路,选择生物相容性好透析器。血透开始时,血液回路内生理盐水尽可能少排,以防止机体血容量波动较大。(3)依据患者情况(如心胸比等)及时调整基础体重(干体重)。(4)除水速度不要过快。(5)间断采取单纯超滤(ECUM)o(6)醋酸盐透析液更换为碳酸盐透析液

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(7)采取高钠透析(8)透析过程中给予高渗液,如10%NaCL、50%葡萄糖或给予胶体液,如白蛋白血浆等。(9)依据情况可给予升压药维持血透(10)吸氧。(11)透析间期注意功效锻炼,改进机体状态。(12)难以维持血透患者,可考虑腹膜透析

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(三)血透中低血压原因血液透析的并发症和处置专家讲座第14页

1.常见原因(1)

循环血量降低①

不恰当除水,除水速度过快,除水量过多或低于基础体重除水。②

低钠透析液,血浆胶体渗透压下降。③

出血。(2)血管调整功效失常①

糖尿病、动脉硬化血管收缩功效减弱o②

透析前服用降压药,抑制血管收缩。③

醋酸盐透析液,使未梢血管扩张。④

透析液温度过高。(3)心源性①

心功效不全。②

心律失常血液透析的并发症和处置专家讲座第15页

2.少见原因(1)突发心肌疾患,如心肌梗塞心包填塞。(2)过敏反应。(3)溶血(4)空气栓塞(5)败血症血液透析的并发症和处置专家讲座第16页

(四)血透常见低血压治疗方法

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1.因除水等所致血容量降低(1)快速补液,静脉注射生理盐水200~300mL。(2)减慢或停顿超滤,减慢血流量。(3)除水过程中给予胶体液,如白蛋白或输血,还可给予高渗晶体液,如10%NaCI2OmL或50%葡萄糖100mL(4)重新设定除水量及目标体重。

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2.血浆渗透压降低(1)血透和单纯超滤(ECUM)交替进行。(2)血液透析滤过,或血液滤过。(3)提升血浆晶体渗透压,连续给予高渗液,如10%NaCl5~1OmL/h间断静脉输入高渗液,如50%葡萄糖60-100mL,或采取高钠透析液。(4)提升血浆胶体渗透压,补充白蛋白

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3.血管反应性低下(1)给予升压药连续静脉点滴,比如:0.9%盐水500mL+去甲肾上腺素1mg(2)采取低温透析疗法(透析液温度约35℃)4.心功效低下(1)使用碳酸氢盐透析液。

（2药品治疗如洋地黄制剂,α受体兴奋剂

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二、肌肉痉挛：

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血透过程中患者出现肌肉痉挛主要以肢体痉挛为主,下肢肌肉痉挛多见,亦有腹部肌肉、胸部肌肉痉挛。因肌肉痉挛时伴有疼痛,又称痛性痉挛 ;

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(一)主要原因

血透过程中肌肉痉挛确实切病因尚不清楚,不过与以下几方面关系亲密。1.不恰当除水,除水速度过快,除水量过大,以及低于基础体重除水2.电解质异常,如低纳透析液,另外,血透时代谢性酸中毒及时得到纠正,游离钙降低,肌肉兴奋性增强。3.低血压。血液透析的并发症和处置专家讲座第23页

(二)预防办法和紧急处理1.及时变换体位,防止严寒刺激,减低肌肉兴奋性。2.减慢除水量,降低血流量。3.局部热敷、局部按摩4.若血压正常,下肢抽撞能够令患者坐起,两足平放着地。5.补液,如生理盐水。6.高渗液10%NaCI注射或50%葡萄糖注射7.透析液制作时,注意Na+、Ca2+浓度8.透析前可予小量镇静剂,如安定5~10mg,im或

iv10.针灸血液透析的并发症和处置专家讲座第24页

三、恶心呕吐

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血透过程中部分患者能够出现恶心呕吐,极少数患者在某一阶段经常出现恶心呕吐

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(一)主要原因1.透析过程中低血压2.失衡综合征。3.高血压脑病。4.少数病人因透析液中毒,急性溶血,热源反应血液透析的并发症和处置专家讲座第27页

(二)预防办法和紧急处理1.防止低血压。2.减慢血流量。3.首先按低血压处理(见上)4.对症处理。5.若因透析液中毒所致,停顿血透。6.治疗高血压。7.除外消化道疾患

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四、腹痛

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透析中腹痛是透析主要并发症之一,不过需要注意除外其它原因所致腹痛血液透析的并发症和处置专家讲座第30页

(一)主要原因1.除水致血压下降,基础体重以下除水,重度贫血,机体缺血,消化道血液循环障碍。2.其它特殊原因胆囊炎、膜腺炎、胃肠炎、胃十二指肠溃殇等。

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（二)紧急处理1.首先按血压下降处理(见上)2.腹部热敷3.特殊情况所致腹痛,对因治疗。

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五、血压升高血液透析的并发症和处置专家讲座第33页

血透中血压升高,多见于青年人,详细原因以下(血透中因为使用抗凝剂应注意发生脑出血、眼底出血、鼻出血等并发症)

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(一)主要原因1.透析间期水分和盐分控制不良,摄人过多,使循环血液量增加,血压升高2.高肾素患者,肾素分泌过多,透析时因为除水,肾血流量降低,肾素分泌增加,经过肾素,血管担心素.醒固酣系统,尤其是血管担心素I转为血管担心素II,引发血管收缩,造成血压升高。3.因为透析中纳浓度高,透析时经过弥散使血销升高,血浆晶体渗透压升高,组织间隙水分进入血管内,血压升高4.精神原因,如兴奋、焦虑、愤恨,致使血压上升。

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(二)临床表现①

头晕、头痛、耳鸣,胸部不适,胸闷憋气、心悸,视物含糊等。②

颜面潮红。③

呼吸急促困难。④

心绞痛,肺水肿，意识障碍等。

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(三)预防办法及紧急处理1.透析间期防止水盐摄入过多。2.镇静,可予安定10mg3.给予降压药心痛定10~15mg舌下含服15min不缓解能够再给予同等剂量或开博通12.5~25mg4.症状显著时(高肾素型)减慢除水量,降低血流量。5.透析结束时收缩压24kPa〈180mmHg)以上时,半小时后复测血压,若仍高时给予降压药

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六、出血

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透析过程中出血除与尿毒症基础病变相关外,使用肝素等抗凝剂助长了出血倾向

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(一

主要原因①

血小板质量下降。②

高血压透析中使用抗凝剂如肝素

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(二)出血部位痔疮出血、鼻腔出血、消化道出血、月经过多、眼底出血及颅内出血,肾上腺出血、腹膜后出血等

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(三)预防办法及紧急处理1.含有出血倾向病人,降低肝素用量,或使用小分子肝素或元肝素透析。2.体外肝素化采取硫酸鱼精蛋白与肝素中和。3.依据出血部位不一样,采取不一样止血方法。假如鼻腔出血,可令患者抬头,鼻额间冷水敷,凡士林纱条或明胶海绵塞人鼻腔压迫止血其它部位出血治疗详见相关章节

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七、穿刺部位血管痛

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(一)主要原因1.穿刺针翼固定不良。2.血管收缩,因为透析液温度低下,尤其是冬季气温低下,或较长时间单纯超滤以及血压下降,引发血管收缩疼痛3.血管内异物剌激。4透析器、血液回路内残留物质、血栓、药品刺激5.血管狭窄,血流不畅6.血管炎。血液透析的并发症和处置专家讲座第44页

(二)预防处理1.重新调整穿刺针翼固定位置。2.若因透析液温度低,重新设定透析液温度,单纯超滤与血透交替进行;注意机体保温。3.血压下降时,补充盐水。4.复用透析器、血液回路时,严格按照清洗消毒程序操作5.穿刺部位血管痛,及时更换穿刺部位

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八、皮肤瘙痒

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血透过程中患者出现顽固性瘙痒,其原因较为复杂,应对因治疗,必要时对症治疗

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(一)主要原因

1.药品副作用如肝素、醋酸盐透析液、透析材料、消毒药(环氧乙烧)创可贴及其它药品。2.尿毒症毒素蓄积。3.汗腺功效萎缩,出汗降低。4.钙代谢异常,钙在皮肤从容5.其它疾患,如皮炎、肝炎等。

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(二)治疗处理1.对症治疗服用抗过敏药2.选择能够去除中分子、大分子物质透析器。3.使用碳酸氢盐透析液。4.血液透析配合血液滤过(一月一次)。5.选择高压蒸气或γ射线消毒透析器。6.更换抗凝药,使用小分子肝素,或其它抗凝方法。7.充分血液透析(一周三次,每次4h)。8.局部皮肤冷水清洗,防止使用刺激性香皂等。9.使用低温透析液,有利于缓解透析中皮肤癌痒。10.给予发汗药,改进汗腺功效。局部皮肤外涂润滑剂

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九、心律失常

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血透中尤其是原有心脏疾患,电解质紊乱患者,轻易出现心律失常。

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十、失衡综合征

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失衡综合征(Disequiliumsyndrone)是指血液透析治疗中或终止后数小时内,因为血液中电解质

Na+、BUN程度高,透析使血液中上述物质去除快,脑细胞内上述物质去除相对迟缓,造成血液与脑组织间溶质浓度差,水分进入脑组织内,形成脑水肿、脑压升高而出现一时性中枢神经系统症状为主症候群

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(一)主要原因1.电解质改变因为血透时,血液晶体渗透压快速降低,脑实质和脑脊液中尿素氮等尿毒症毒素去除相对迟缓,渗透压急剧下降,造成脑血流迟缓,血液与脑组织中渗透压不平衡,水分移至脑组织内,产生脑水肿及脑脊液压力偏高。2.pH改变脑组织内酸中毒改进较血液中酸中毒改进相对迟缓。

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(二)临床表现轻者头痛,恶心呕吐,烦躁不安,血压升高。重者短时间视力含糊或视物不清,肌肉痊孪或扑翼样震颤,定向力减弱,嗜睡危重者全身痉挛,意识障碍,昏迷,癫痫样大发作,甚至危及生命。大多数失衡综合征患者能够缓解,最迟透析结束后24h内症状消失,不留有后遗症是其特征之一。脑电图显示弥漫性慢波。

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(三)预防处理l.日常预防透析间期严格限制水分和盐分,控制体重增加。2.诱导阶段血透时尽可能使血液中水分和尿毒症毒素变动小,屡次短时间血透(2h),依据病情能够一日一次或隔日一次,血流量低,选择小面积透析器,亦能够减慢透析液流量。3.使用高纳透析液(详细应用详见透析液章)。4.预防血液渗透压降低过快,能够给予高渗液,如50%葡萄糖40~100mL速推或10%NaCI20mL注射

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5.醋酸盐透析液改为碳酸氢盐透析液o6.能够进行血液滤过除去中分子量物质。7.减慢超滤率。8.癫病大发作给予安定lOmg,iv,依据情况能够继续给予5%葡萄糖500mL+安定50~80mg,iv点滴,直至缓解。9.血压高者能够按高血压处理。10.严密观察心率、血压和呼吸改变,必要时回血结束血透

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十一、发烧寒战

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血液透析过程中能够出现寒战发烧。临床应该注意分别是感染性发烧还是非感染性发烧

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(一)原因1.感染性发烧主要是因为透析器污染和透析液污染造成细菌、病毒等病原体感染。2.非感染性发烧比较常见。(1)残余福尔马林透析器或透析管道复用时,福尔马林未冲洗洁净,造成血透开始一小时内,出现寒战发烧。(2)变性蛋白透析器或透析管道内残留纤维蛋白变性,引发发烧,普通透析开始一小时内出现。(3)透析液温度过高,也能够引发发烧。血液透析的并发症和处置专家讲座第60页

(4)透析液温度过低或单纯超滤,尤其是室内气温较低时轻易引发寒战(5)透析诱导期也可有低热(37~37.5℃)。(6)其它如过敏反应,输血、输蛋白等。(7)超滤过多也能够引发脱水热。(8)透析液葡萄糖浓度过高

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(二)预防办法1.复用透析器和透析管道严格消毒,按程序进行。使用前充分清洗。2.护士严格无菌操作。3.正确设定透析液温度

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(三)处理1.对症处理：给予肾上腺皮质激素,或抗过敏药,或解热镇痛药。2.对因治疗

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（十二）头痛

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1.原因血透过程中能够出现头痛,原因不明,不过与以下原因关系亲密:失衡综合征轻度表现,或其它合并症伴发症状,如高血压,使用低销或高纳透析液,或醋酸盐透析液等。2.预防与治疗血透开始时减慢血流量,采取碳酸氢盐透析;其治疗主要是针对病因治疗