免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用

免疫组化在乳腺疾病诊疗、判别诊疗及治疗方面应用免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第1页内容一，标识物二，诊疗、判别诊疗注：以形态学为基础三，指导治疗及预后评定免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第2页主要应用导管内增生性病变判别诊疗良恶性判别区分导管源性或小叶性源性肿瘤评定有否间质浸润

乳腺癌基因分型选择治疗方案免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第3页乳腺5种细胞免疫表型Boecker等提出,乳腺导管和小叶细胞有5种:定向干细胞腺前体细胞腺终端细胞肌上皮前体细胞肌上皮终端细胞免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第4页乳腺5种细胞免疫表型①乳腺定向干细胞:仅表示CK5或CK5/6,具多向分化潜能，存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。②腺前体或腺中间细胞

(glandularprecursororintermediatecell)表示CK5/6,也表示CK8/18/19、CK34βE12,存在于正常乳腺及普通性导管增生病变中。③腺终端细胞(glandularendcell)表示CK8/18/19存在于正常乳腺和各种增生性病变及90%乳腺癌中。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第5页乳腺5种细胞免疫表型④肌上皮前体或中间细胞

(myoepithelialprecursororinter-mediatecell)表示CK5/6,也表示SMA,存在于正常乳腺及全部导管内增生性病变中。⑤肌上皮终端细胞(myoepithelialendcell，MEC)表示SMA(或其它肌上皮标识)MEC存在于正常乳腺终末导管和增生性病变外层或近基底侧。不见于乳腺微腺腺病和浸润性癌。

免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第6页1，乳腺导管内增生性病变

(intraductalproliferativelesions,IDPL)乳腺增生性病变是TDLU成份增生,其形态学、免疫表型、生物学行为表现多样,但均与乳腺定向干细胞(committedstemcell)增生、分化和转分化亲密相关。

TDLU(终末导管小叶单位,

terminalductlobularunit)免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第7页1，乳腺导管内增生性病变传统命名导管上皮内肿瘤(DIN)命名普通型导管增生(UDH)平坦型上皮非经典性(FEA)非经典性导管增生(ADH)导管原位癌1级(DCIS1)导管原位癌2级(DCIS2)导管原位癌3级(DCIS3)普通型导管增生(UDH)导管上皮内肿瘤1A(DIN1A)导管上皮内肿瘤1B(DIN1B)导管上皮内肿瘤1C(DIN1C)导管上皮内肿瘤2(DIN2)导管上皮内肿瘤3(DIN3)

导管内增生性病变分类免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第8页1，乳腺导管内增生性病变

这类病变诊疗困难，重复性差，主观性显著。但这类病变发生浸润癌相对危险度差异很大、临床处理不一，所以正确诊疗必要。免疫学特征:到当前为止还没有能够将UDH、FEA、ADH、DCIS明确区分标识物。部分免疫学标识物有利于判别诊疗。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第9页1，乳腺导管内增生性病变导管内增生性病变进展为浸润性癌风险:UDH：参考人群1.5倍,ADH：参考人群4～5倍,DCIS:参考人群8～10倍。FEA:临床随访资料有限,发展为浸润性癌可能性极低,仅为0%～4%,所以将其视为癌前病变还需要大量临床随访资料来证实。活检诊疗为ADH后，3.7%～22%女性进展为浸润性癌免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第10页细胞角蛋白CK细胞角蛋白在正常乳腺和病变表示CK表示在某种程度上反应细胞分化。所以恶变上皮细胞CK表示谱与正常组织有较大差异,具判别良恶性可能。上皮细胞表示35βH11和CK19。肌上皮细胞可表示CK5、CK14和CK17。正常乳腺导管34βE12染色强于肌上皮细胞、强于腺上皮细胞。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第11页1，乳腺导管内增生性病变细胞角蛋白34βE1234βE12在良性病变和癌中表示阳性细胞百分数、表示强度、表示部位均不一样。

良性病变：主要表现为完整细胞膜强阳性,细胞质亦阳性；考虑良性病变：大部分上皮细胞表示34βE12,且为细胞膜强阳性时。提醒癌可能性大：34βE12表示为1+（约5%～25%上皮细胞阳性）。高度提醒为癌：上皮细胞34βE12表示缺失时。癌阳性阳性表示形式：以细胞质内阳性颗粒为主,较少见完整细胞膜阳性,且细胞质阳性强度也多较良性病变弱。癌与正常表示差异反应出癌细胞黏合性差,利于肿瘤细胞浸润。

免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第12页1，乳腺导管内增生性病变细胞角蛋白34βE1234βE12表示在UDH与ADH、DCIS不一样：UDH:90%-100%显著表示DCIS:大部分为阴性,少数细胞可出现阳性ADH:与导管原位癌类似34βE12不能区分非经典增生与导管内癌。34βE12有利于区分旺炽型导管增生和导管原位癌。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第13页1，乳腺导管内增生性病变细胞角蛋白34βE12分化好导管内癌(如筛孔型,实性型和乳头型)：34βE12基本上为阴性,少数为少许散在细胞弱阳性。粉刺型：34βE12可阳性。但粉刺型导管内癌常规诊疗不困难,所以,34βE12在粉刺型导管内癌中阳性,并不影响其判别诊疗意义。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第14页1，乳腺导管内增生性病变CK5/6CK5/6：一个基底细胞型细胞角蛋白。表示:乳腺定向干细胞腺中间细胞、肌上皮中间细胞。不表示：腺上皮终端细胞肌上皮终端细胞。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第15页1，乳腺导管内增生性病变CK5/6

CK5/6表示形式与34βE12相同导管普通增生:88%-100%强阳性非经典增生:80%-92%表示显著降低。导管原位癌:96%-100%表示显著降低.在导管原位癌中CK5/6表示显著低于34βE12,

所以在判别诊疗中更有优势，CK5/6阳性染色

更支持UDH。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第16页1，乳腺导管内增生性病变CK5/6正常：CK5/6阳性细胞在基底层及副基底层（干细胞）良性增生性病变：总存在CK5/6亚群。

基底层细胞（肌上皮细胞）UDH：CK5/6阳性表示率最高，多量表示腺腔部分细胞（中间型腺上皮细胞）由异质性细胞群组成，CK5/6、34βE12呈马赛克分布（异质性分布）ADH：CK5/6阳性细胞显著降低。DCIS：CK5/6阳性细胞基本消失。腺腔内CK5/6完全阴性。细胞均为分化成熟终末细胞（同源性细胞组成）。

重度不经典增生判别如CK5/6阳性细胞完全消失，则提醒为DCIS

DCISCK5/6较34βE12特异性高。

免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第17页1，乳腺导管内增生性病变34βE12与CK5/6支持UDH:CK5/6(+)、CK34βE12(+),支持ADH/DCIS:CK5/6(-)、CK34βE12(-),提醒ADH/DCISCK5/6(-)、CK34βE12(+)免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第18页1，乳腺导管内增生性病变平坦型上皮不经典性：资料较少大部分FEA：CK19(+)、E-cadherin(+)、

ER(+)、PR(+)。CK5/6(-)、CK14(-)、p53(-)、Her-2(-)

不一样于UDH.类似于ADH和低级别DCIS。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第19页1，乳腺导管内增生性病变34βE12与CK5/6

附：34βE12和CK5/6在小叶叶肿瘤中表示34βE12：80%-100%小叶原位癌显著表示,阳性物质经常位于核周;CK5/6：绝大部分小叶原位癌和非经典小叶增生为阴性.免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第20页1，乳腺导管内增生性病变34βE12与CK5/6CKUDHADHDCISLCIS34βE12+++-/+-/++++CK5/6+++---LCIS:小叶原位癌,Vol.13,No.1免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第21页1，乳腺导管内增生性病变34βE12和CK5/6注意问题对UDH：CK5/6较34βE12表示似更“特异”,但“假阴性”高于34βE12,二者联用更有利于UDH与ADH/DCIS判别。高分子质量角蛋白单独表示缺乏时不能作为诊疗非经典增生或恶性依据。需结合形态。因为即使不经典增生与导管原位癌为低表示，但有时正常上皮和少数普通导管增生也可出现阴性。阳性免疫组化结果也不一定表示良性病变。少数导管原位癌可出现阳性。小叶原位癌较强表示34βE12。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第22页2，导管原位癌和小叶原位癌判别

细胞黏附分子E-cadherin

导管原位癌和小叶原位癌治疗方案不一样，判别二者很主要正常乳腺组织：E-cadherin在腺上皮呈细胞膜强阳性,

肌上皮细胞呈颗粒状膜阳性。导管原位癌：E-cadherin几乎在全部癌细胞上呈线状膜染色。小叶原位癌：E-cadherin几乎总是癌细胞膜阴性。碰撞性肿瘤：一小部分没有明确形态特征原位癌,肿瘤细胞E-cadherin现有阳性也有阴性,表现介于导管原位癌和小叶原位癌之间,可称之为含有导管和小叶联合特征原位癌。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第23页2，导管原位癌和小叶原位癌判别

E-cadherin+34βE12

少数病例二者均（+）or均（-）E-cadherin34βE12导管原位癌（+）（-）或弱阳性小叶原位癌（-）（+）免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第24页免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第25页免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第26页免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第27页3，大囊肿病液体蛋白15(grosscysticdiseasefluidprotein15,GCDFP15)乳腺囊肿液中组成蛋白正常组织表示：在含有大汗腺特征细胞中表示，包含大汗腺、泌乳腺、耵聍腺和涎腺。正常乳腺组织：表示率较高,但多数表示小叶单位并没有显著大汗腺分化形态学特征,也不处于泌乳期状态,提醒是在蛋白质水平上与大汗腺有相同之处。肿瘤细胞表示：乳腺、皮肤从属器和涎腺发生导管癌、皮肤和外阴等部位Paget病。

免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第28页3，大囊肿病液体蛋白15(GCDFP15)导管原位癌和浸润性乳腺癌各种亚型都可表示,显示乳腺癌在功效和成份上都可出现大汗腺分化（即使形态上未必表现出大汗腺化生）。导管原位癌：表示率高达80%，低级别和高级别之间没有显著差异。浸润性导管癌：表示率较低，低于导管内癌，约24%-50%。浸润性小叶癌：表示率较高，约(76.5%),可作为小叶癌主要判别诊疗抗体（与淋巴瘤、肉瘤和低分化差癌等判别）。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第29页免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第30页CK5/6免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第31页免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第32页GCDFP15免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第33页E-cadherin免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第34页CK5/6免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第35页34βE12免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第36页CK5/6免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第37页E-cadherin免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第38页4，识别肌上皮细胞在判别诊疗中作用判别良恶性上皮性病变识别肌上皮细胞判断浸润是否肌上皮细胞存在：乳腺良性增生性病变：几乎均存在，(微腺性腺病除外)。导管内增生性病变：UDH、ADH、DCIS小叶性肿瘤可见肌上皮细胞癌：腺肌上皮-肌上皮细胞癌、腺样囊性癌、化生性癌和一些浸润性导管癌等。缺失：绝大多数乳腺癌。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第39页4，识别肌上皮细胞在判别诊疗中作用乳腺良性硬化性病变肌上皮细胞与正常导管和小叶肌上皮细胞，二者免疫表型不一样。与正常相比，良性病变肌上皮细胞在部分病人出现CK5/6、平滑肌肌球蛋白重链、CD10、P63表示降低。但SMA、p75表示未见降低。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第40页4，识别肌上皮细胞在判别诊疗中作用乳腺导管内乳头状肿瘤伴导管上皮高度增生乳头状瘤：

乳头内肌上皮细胞(+)不经典乳头状瘤/起源于导管内乳头状瘤导管内癌：乳头内肌上皮细胞(-)或少许导管内(囊内)乳头状癌

乳头内肌上皮细胞(-)实性乳头状癌(限于导管内)

实性巢内肌上皮细胞普通为（-）注：肌上皮指肿瘤性乳头肌上皮,不包含导管壁肌上皮。普通认为导管壁肌上皮不能用于评价乳头状肿瘤性质。不论乳头肌上皮存在或缺乏,导管壁肌上皮总是存在。

诊疗病理学杂志，VOL15NO4,257免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第41页肌上皮细胞标识物惯用标识物表示部位特点SMA胞质敏感，特异性差,血管平滑肌细胞和肌纤维母细胞均阳性。calponin胞质敏感，特异性差，肌纤维母细胞阳性SMMHC平滑肌肌球蛋白重链胞质与肌纤维母细胞不交叉P63胞核与肌纤维母细胞不交叉CD10胞膜敏感性类似SMA,特异性优于SMA,肌纤维母细胞少数微弱着色。高分子质量细胞角蛋白：CK5、14、17，胞质上皮细胞着色S-100胞质/核部分乳腺癌也表示,有学者认为不适合做肌上皮细胞标识物免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第42页THANKYOUSUCCESS2023/3/943可编辑免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第43页4，识别肌上皮细胞在判别诊疗中作用注意问题：为防止假阳性或假阴性,普通宜选取两种以上标识物,最好

是胞质阳性+核或核/质+胞膜阳性者各1种,注意区分肌上皮细胞真缺乏or假缺乏支持肌上皮细胞真缺乏:中大肿瘤细胞巢或多个肿瘤细胞巢周围未检测到肌上皮细胞;2种不一样肌上皮细胞标识物都无表示。注意排除少数有肌上皮分化特殊类型乳腺癌。微腺性腺病腺体周围没有肌上皮细胞,仅有基底膜围绕,

与浸润性癌判别时肌上皮标识物没有帮助。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第44页4，识别肌上皮细胞在判别诊疗中作用注意问题：有没有肌上皮细胞可有利于判断是否存在浸润但不能作为判别绝对标准。即IHC显示肿瘤

周围没有肌上皮层时仅是支持间质浸润，而不是完全确定。因为部分导管内癌肌上皮细胞不完整或缺失。原位癌和浸润癌区分主要在于是否穿破基膜,

而不是有没有肌上皮细胞。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第45页

5，指导治疗与预后评定免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第46页5，指导治疗与预后评定

（1)乳腺癌基因分型乳腺癌是一类高度异质性肿瘤,不一样病人在以下方面存在显著个体差异：

分子免疫表型病理组织形态生物学行为治疗反应这种差异被认为是由乳腺癌关键基因异常表示所致此为基因分型分子生物学基础。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第47页

（1)乳腺癌基因分型Perou和Sorlie-年分子亚型主要免疫表型临床特征luminalA型管腔A型ER+,HER2-腺上皮型细胞角蛋白CK8/18均阳性ER高表示，PR+最常见，低分级，低增殖。复发风险低，但对化疗不敏感，预后很好。luminalB管腔B型ER+,HER2+ER中低表示；低表示CK8,CK18高表示Ki-67对化疗敏感性易变正常乳腺样型ER-,HER2-,CK5/6-,EGFR-,CK14-、CK17-预后与luminalA型靠近，预后很好HER-2过表示型ER-、HER2+（指FISH阳性或IHC3+)PR-、p53+恶性程度高,多为晚期,对曲妥珠单抗及化疗敏感，预后差。基底细胞样型ER-,HER2-,CK5/6+CK14+，CK17+,EGFR+,p53+恶性程度高，内分泌及曲妥珠单抗无效,化疗敏感，预后最差免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第48页5，指导治疗与预后评定（1)乳腺癌基因分型基底细胞样乳腺癌占全部乳腺癌15%左右，多见于年轻人Basallike型可能起源于最原始乳腺癌干细胞诊疗标准不完全一致。普通标准：ER、PR及HER2阴性，而CK5/6和(或)EGFR（Her-1）阳性者。惯用标准：ER及Her-2二联阴性、一个基底细胞型细胞角蛋白阳性(CK5、CK5/6、CK14或CK17).特征：表示一群乳腺上皮基底细胞常表示基因，包含CK5/6、CK14、CK17，p53高表示，超出60%患者表示EGFR。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第49页5，指导治疗与预后评定（1)乳腺癌基因分型三阴性乳腺癌三阴性乳腺癌(Triplenegativebreastcancer,TNBC)：雌激素受体(ER)孕激素受体(PR)均为阴性乳腺癌Her-2

伴P53突变，Her-1高表示。三阴性乳腺癌占全部乳腺癌15%左右。组织学特征：多为导管癌,组织学分级多为Ⅲ级。临床特点：复发早,进展快,生存短,因当前尚无针对性治疗而引发关注。治疗：缺乏有效内分泌治疗和靶向治疗，化疗显得主要。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第50页5，指导治疗与预后评定（1)乳腺癌基因分型基底细胞样乳腺癌与三阴性乳腺癌二者生物学特征有许多相同之处，二者有重合性。部分学者认为是同一类型或被交叉使用。部分学者认为是二个不一样概念，属于乳腺二个亚型。二个概念不能交换。研究显示约20％三阴性乳腺癌不表示基底细胞标志物超出7％基底细胞样乳腺癌不是三阴性。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第51页5，指导治疗与预后评定(2)Her-1表皮生长因子(epidermalgrowthfactor,EGF)正常表示EGF信号系统控制着细胞增殖、生长、分裂、分化.生长因子受体(GFR)：

依据GFR结构和功效,能够将其分为4种类型：HER1(表皮生长因子受体,EGFR或C-erbB-1)HER2(C-erbB-2)、HER3(C-erbB-3)HER4(C-erbB-4)EGFR和C-erbB-2蛋白质在酪氨酸激酶区域有82%同源性。

免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第52页5，指导治疗与预后评定(2)Her-1表皮生长因子受体(epidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)原癌基因C-erbB1表示产物，结构可分为:与特异性配体结合细胞外部分;穿过细胞膜部分含有酪氨酸激酶活性细胞质部分。与多条信号传导通路相关。如：Ras/Raf/MEK/ERK信号通路、PI3K/Akt信号通路等。EGFR与肿瘤细胞增殖、血管生成、肿瘤侵袭、转移及细胞凋亡抑制相关。EGFR在各种恶性肿瘤中呈高表示,如:非小细胞肺癌、头颈癌、胃癌、食道癌、结直癌、乳腺癌、膀胱癌等。EGFR过分表示使肿瘤病人生存期缩短、化疗不敏感.与EGFR及其信号传导通路相关靶向治疗受到关注。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第53页5，指导治疗与预后评定

(2)Her-1研究显示：EGFR在乳腺癌表示率显著高于良性增生性病变,EGFR在乳腺癌中阳性表示率随病理分级增高而增加,乳腺癌组织EGFR表示率与ER阴性、PR阴性相关,说明EGFR过分表示乳腺癌其发生、发展可能不依赖女性性激素,内分泌治疗疗效差、预后不佳;而EGFR表示与c-erbB-2表示无显著相关性，提醒EGFR可能是一个独立于c-erbB-2原因。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第54页5，指导治疗与预后评定

(2)Her-1三阴性乳腺癌缺乏ER和HER-2表示，但Her-1过分表示是三阴性乳腺癌特征之一，可达54%甚至达60%。EGFR单克隆抗体及酪氨酸激酶抑制药开发成为研究热点。

据报道：针对此靶点药品如西妥昔单抗与化疗联合（紫杉类或铂类）能够提升疗效。耐受性也好。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第55页5，指导治疗与预后评定

(2)Her-1靶向治疗Lapatinib（拉帕替尼）是针对HER-1/HER-2酪氨酸激酶抑制剂,能有效抑制HER-1/HER-2酪氨酸激酶活性。继曲妥珠单抗(赫赛汀)后第2个乳腺癌分子靶向新药。拉帕替尼可用于既往接收过包含蒽环类,紫杉醇,曲妥珠单抗(赫赛汀)治疗晚期或转移性乳腺癌.即上述药品治疗失败晚期乳腺癌。临床试验显示对过分表示Her2复发或顽固性炎症性乳癌有效，可经过血脑屏障，对乳癌脑转移有效。当前依据Her-2表示情况应用免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第56页5，指导治疗与预后评定

(2)Her-1靶向治疗吉非替尼(Gefitinib)：EGFR酪氨酸激酶抑制剂,有显著体内外抗肿瘤作用。厄洛替尼：EGFR酪氨酸激酶抑制剂,单药治疗乳腺癌或联适用药靶向治疗时疗效欠佳，对炎性乳腺癌有较。西妥昔单抗：一个单克隆抗体,特异性作用于EGFR胞外区,阻断内源性配体介导EGFR信号传导通路,研究证实西妥昔单抗联合化疗或放疗时含有协同作用。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第57页5，指导治疗与预后评定

(2)Her-1靶向治疗问题：EGFR在乳腺癌检测方法与标准未定免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第58页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因含有酪氨酸激酶活性跨膜糖蛋白人类表皮生长因子受体(humanepidermalgrowthfactorreceptor,EGFR)家族第2个组员(HER-2)作用：在细胞信号传导中发挥主要作用,是细胞增殖、分化、移动和存活主要调整因子。正常组织表示：各种正常组织如乳腺、胃肠道、呼吸道和泌尿生殖道上皮中呈低表示。肿瘤组织表示：其扩增和过表示见于各种肿瘤组织,包含乳腺癌、卵巢癌、结肠癌、肺癌、胃癌、前列腺癌和宫颈癌等免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第59页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因原癌基因定位于17号染色体长臂2区1带(17q21),编码分子量为185kD跨膜糖蛋白，包含信号肽、胞外区、胞浆区和跨膜区。与乳腺癌发生、发展及预后亲密相关伴随其单抗（赫赛汀Herceptin，曲妥珠单抗）治疗临床试验成功，对HER2基因检测至关主要，已成为病理工作一部分。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第60页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因正常乳腺上皮和普通性导管增生(UDH)均无Her-2基因扩增和蛋白过表示不经典导管增生(ADH)及导管原位癌(DCIS)有不一样百分比Her-2基因扩增和蛋白过表示,ADH阳性率为53%,DCIS则甚至可高达50%-95.5%。20%-30%浸润性乳腺癌（尤其是浸润性导管癌）中可检测到基因扩增和/或HER-2蛋白过表示.免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第61页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2HER-2/neu/c-erbB-2基因Her-2状态在乳腺癌进展过程中是稳定多数研究显示：淋巴结转移癌与其原发癌间c-erbB-2扩增无差异。当转移癌Her-2状态有改变时，更多见于丢失用Herceptin治疗前，应对转移癌Her-2状态进行重新检测化疗基本不改变Her-2状态Cancer,103:1763-9免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第62页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测临床意义1，预后评定

Her-2基因扩增者,患者无瘤生存期及总生存期短

并与淋巴结转移、肿瘤高增殖活性等相关。2，选择治疗方案靶向治疗:单克隆抗体化疗Her-2水平可预测化疗反应性，HER-2+/ER-和基底样乳腺癌对含蒽环类新辅助化疗有效率较luminal乳腺癌高.HER-2+和基底样乳腺癌对紫杉类和蒽环类联合方案敏感性高于Luminal型和normal-like乳腺癌。

每个乳腺癌患者均应进行Her-2检测免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第63页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗新辅助化疗新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy,NAC)

亦称术前化疗(preoperativechemotherapy)、

诱导化疗(inducedchemotherapy)

起始化疗(initialchemotherapy,primarychemotherapy)。主要是含蒽环类和(或)紫杉类2～3联方案。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第64页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗新辅助化疗理论基础：Gunduz等和Goldie等提出两个假说为主要理论基础。Gunduz等在动物试验中发觉：远处微小转移灶肿瘤细胞增殖加速

耐药细胞增多。Goldie等认为,微小转移灶肿瘤细胞大部分为药品敏感

性细胞。既可早期控制原发灶所以,术前早期进行全身化疗(即NAC)又可抑制微小转移灶还可抑制耐药细胞产生切除原发灶后免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第65页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗乳腺癌在手术前多数细胞并不处于快速增加状态,术后伤口愈合促使机体释放大量表皮生长因子,激活残留癌细胞,使HER-2过表示乳腺癌细胞增生,使有淋巴或远处转移患者较早出现肿瘤复发。HER-2还可上调血管内皮生长因子(VEGF)/血管通透

性因子(VPF)表示，促进肿瘤新生血管生成和破坏屏障增加肿瘤细胞侵袭力。据此，部分学者认为新辅助化疗有主要意义

MenardS,PapaSM,CampiglioM,etal.[J].Oncogene,,22(42):6570-6578.agliabueE,AgrestiR,GhirelliC,etal.[J].BreastCancerResTreat,,70(2):155-156.免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第66页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与化疗新辅助化疗目标和意义：（1）可在最正确时机有效地攻击全身各处还未出现加速增殖转移灶,

比术后辅助化疗有更显著抑癌优势。（2）可使肿瘤显著缩小,降低临床分期。（3）提升保乳率。（4）选择敏感化疗方案NAC以未切除肿瘤为药品疗效观察指标,

可观察化疗前后肿生物学指标改变,非常直观地了解肿瘤对化疗

药品和方案是否敏感。是可靠、难得个体化体内药敏试验模型。（5）提升病理完全缓解率和改进生存率。病理完全缓解率(pathologicalcompleteremission,pCR)是指乳腺肿瘤和淋巴结病变完全消失。NAC可使一部分乳腺癌患者取得pCR.

乳腺癌新辅助化疗现实状况和展望王少华医学硕士学报，Vol.21

No.9免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第67页附：乳腺癌惯用化疗方案CMF方案：惯用

环磷酰胺（CTX）+甲氨喋呤（MTX）+5-氟脲嘧啶（5-FU）CAF方案:惯用环磷酰胺（CTX）+阿霉素（ADM）+5氟脲嘧啶（5Fu）FEC方案(氟尿嘧啶+表阿霉素+环磷酰胺)、FAC方案(氟尿嘧啶+阿霉素+环磷酰胺)、AC-TH（多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛+赫赛汀）TCH（多西他赛+卡铂+赫赛汀）

免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第68页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与靶向治疗曲妥珠单抗（赫赛汀，Herceptin）是以HER-2受体为乳腺癌特异性治疗靶向而研制出第一个一个人源化抗HER-2单克隆抗体近年来各种不一样种类靶向单克隆抗体相继出现,Herceptin是其中最成功例子。1998年被美国FDA同意用于乳腺癌临床治疗。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第69页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与靶向治疗帕妥珠单克隆抗体：第二个用于Her-2依赖性肿瘤治疗抗体.曲妥珠单抗只对Her-2过分表示乳腺癌患者有效,帕妥珠单抗则对Her-2低表示乳腺癌患者有效。据报道：二者联用抗肿瘤活性提升。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第70页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因检测与靶向治疗准确HER-2基因状态检测必要性

临床确定否应用Herceptin必要条件指导化疗药品选择判断患者预后准确检测：病人得以对应治疗，Her-2扩增患者可取得与Her-2阴性患者相近生存期假阳性：增添无须要治疗，病人机体、经济双重损失假阴性：病人失去潜在有效治疗，接收不宜治疗，预后更差。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第71页免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第72页5，指导治疗与预后评定单药治疗有效率不高价格昂贵制订最适当方案：化疗+靶向治疗到达协同或叠加作用。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第73页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测IHC是检测c-erbB-2蛋白水平最为惯用一个方法。可用于冷冻或石蜡切片

重复性好操作简单,价格廉价,耗时短,只需普通光学显微镜,在实际工作中易于普及。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第74页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测粗针穿刺标本：研究显示：穿刺标本可能比手术标本更适合IHC检测原因：固定及时、固定浸透充分、固定时间普通充分（标本小）问题：IHC边缘效应组织挤压病变代表性（肿瘤异质性），与术后病理

符合率约为94%中华病理学杂志，38（12）862-863免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第75页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断IHC检测标准化过程：1999美国FDA同意HercepTest评分系统年我国发表了乳腺癌HER-2检测指南。年美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国病理学医师学院（CAP）联合发表了乳腺癌HER-2检测指南。年我国提出乳腺癌HER-2检测指南版（乳腺癌HER-2检测指南版编写组）推荐IHC与FISH或CISH结合SeminOncol1999,26(4)71-77中华病理学杂志，35（10）631-633JClinOncol,,25(1):118-145中华病理学杂志，38（12）836-840免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第76页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断美国FDA同意HercepTest评分系统(1999)0:完全没有着色或＜10%肿瘤细胞有细胞膜着色1+:＞10%肿瘤细胞展现微弱、不完整细胞膜着色，

染色间断分布,未围绕胞膜。2+:＞10%肿瘤细胞展现弱至中度完整细胞膜着色，

染色连续,围绕整个胞膜。3+:＞10%肿瘤细胞展现强、完整细胞膜着色.

染色连续,围绕整个胞膜。0、1+为阴性，2+为弱阳性;3+为强阳性。

阳性信号定位于细胞膜。免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第77页乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断乳腺癌HER-2检测指南版（ASCO/CAP提议评分系统）

无着色任何百分比浸润癌细胞展现微弱、不完整细胞膜着色

＞10%浸润癌细胞展现弱至中度完整但不均匀细胞

膜棕黄着色。或<30%浸润癌细胞展现强且完整细胞膜棕褐色＞30%浸润癌细胞展现强、完整细胞膜棕褐色.0、1+：阴性;2+：临界值（不确定）;3+:阳性。主要改动部分：肿瘤细胞→浸润癌细胞10%→30%增添了着色强度着色→棕黄→棕褐乳腺癌临床实践指南01+2+3+免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第78页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断结果判读注意事项：1，先在10X物镜下进行判读非常主要2，注意细胞膜完全着色癌细胞百分比及着色强度3，胞质着色应忽略不计4，只评定浸润癌着色情况（原位癌常为阳性，意义不明）5，正常乳腺上皮不应着色。6，提议使用国际公认ASCO/CAP指南推荐评分系统

中华病理学杂志，38（12）836-840免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第79页5，指导治疗与预后评定(3)Her-2乳腺癌HER-2/c-erbB-2基因IHC检测结果判断含义：0、1+为阴性,普通无基因扩增,被认为是正常表示,

对曲妥珠单抗治疗反应有限，普通无效;3+为过表示,普通存在基因扩增,二者符合率达95%,有预后及预测意义;3+存在假阳性,也应做FISH。2+为界于二者之间,基因扩增情况有待确定。

免疫组化在乳腺疾病诊断和鉴别诊断中的应用第80页

天津医科大学从属肿瘤医院乳腺病理研究室免疫组化检测汇报单送检单位：送检医师：送检组织：检测编号：姓名性别年纪病房住院号雌激素受体（ER)阳性性别约占%，平均着色强度：弱中等强孕激素受体（PR）阳性性别约占%，平均着色强度：弱中等强C-erbB-20:(浸润性肿瘤细胞无胞膜着色）（参考ASCO/CAP1+：（任何比率浸润性肿瘤细胞呈弱而不完整胞膜着色或评分系统<10肿瘤细胞呈弱但完整胞膜着色）2+：（≥10%浸润性肿瘤细胞呈弱或不一致、完整胞膜着色；或<30%浸润性肿瘤细胞展现强且完整胞膜着色）。3+：（≥30%浸润性肿瘤细胞展现强且完整胞膜着色）。：