化脓性骨髓炎

化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎第1页化脓性骨髓炎定义：包括骨膜，骨密质，骨松质与骨髓组织化脓性细菌感染。感染路径1.血源性感染2.创伤性感染3.蔓延性感染化脓性骨髓炎第2页分类1、急性血源性骨髓炎2、慢性血源性骨髓炎3、不足骨脓肿4、硬化性骨髓炎5、创伤后骨髓炎化脓性骨髓炎第3页急性血源性骨髓炎病因：溶血性金黄色葡萄球菌是最常见致病菌，乙型链球菌占第二位。普通致病菌由位于皮肤或粘膜处感染灶，在原发灶处理不妥或机体抵抗力下降时进入血循环。而菌拴受阻于长骨干骺端毛细血管，在此沉积，引发感染。局部外伤可能是诱因。化脓性骨髓炎第4页在生长久，长骨干骺端血管尤其丰富，末梢血管呈弯曲状走行，终支吻合网形成网状血管窦，血流迟缓，细菌轻易在此处停留、繁殖，形成化脓性感染而形成脓肿化脓性骨髓炎第5页69-1化脓性骨髓炎第6页病理：骨质破坏，死骨形成，后期有新生骨，成为包壳。化脓性骨髓炎第7页1、脓肿形成向外脓肿向骨皮质方向穿——骨膜下脓肿——骨膜下脓肿经骨小管——髓腔（广泛性骨髓炎）向内脓肿向髓腔方向穿———髓腔压力高———经骨小管———、骨皮质、骨膜、皮肤——窦道向上脓肿经骨膜下、关节囊，骨骺方向穿——化脓性关节炎化脓性骨髓炎第8页急性血源性骨髓炎扩散路径化脓性骨髓炎第9页脓肿可直接进入关节腔

形成化脓性关节炎化脓性骨髓炎第10页2、包壳形成现有破坏，也有修复（增生），骨膜下脓肿形成时，被剥离骨膜产生一层反应性新生骨，新骨逐步增厚，形成包壳，有确保骨连续性作用。化脓性骨髓炎第11页3、形成死骨：皮质骨内层接收干骺端血液供给，血供受损后，骨质坏死，肉芽组织将其与存活骨分开，形成死骨。化脓性骨髓炎第12页死骨命运：小片死骨可被肉芽组织吸收掉，或被吞筮细胞去除，也可经皮肤窦道排出。大块死骨难以吸收或排出，长久存留体内，使窦道经久不愈，进入慢性阶段。化脓性骨髓炎第13页临床表现年纪及部位：儿童多见，以胫骨上段和股骨下段最多见。发病前往往有外伤病史，但极少发觉原发感染灶。起病急骤。全身中毒症状严重：寒战，高热至39ºC以上，有显著毒血症症状。化脓性骨髓炎第14页临床表现局部症状：1.早期：患区剧痛，局部皮温增高，有不足压痛，肿胀并不明显。2.后期：局部皮肤水肿、发红，压痛更为显著说明此处已形成骨膜下脓肿。再往后疼痛减轻，为脓肿穿破化脓性骨髓炎第15页后成为软组织深部脓肿，但局部红、肿、热、压痛则愈加显著。各关节可有反应性积液。如向髓腔播散，则症状更严重，整个骨干都有骨破坏后，可发生病理性骨折。3.急性骨髓炎自然病程可维持3～4周。脓肿后形成窦道，疼痛缓解，体温逐步下降，病变转入慢性阶段。4.部分低毒感染，表现不经典，体征较轻，诊疗较困难。化脓性骨髓炎第16页红肿热痛化脓性骨髓炎第17页窦道形成化脓性骨髓炎第18页临床检验白细胞计数增高，在10×10/L以上，中性粒细胞可占90%以上。血培养结果及药敏试验。局部脓肿分层穿刺。X－ray检验难以显示1cm骨脓肿CT检验能够提前发觉骨膜下脓肿核素骨显像发病后48小时有阳性结果化脓性骨髓炎第19页急性化脓性骨髓炎影像学表现1：软组织肿胀：发病7-10天内，为软组织充血、水肿所致，无特征性。A：肌肉间隙含糊或消失。B：皮下组织和肌肉间分界限含糊不清。C：皮下脂肪层内出现致密条纹状和网状阴影，靠近肌肉部分呈纵行排列，靠近外侧呈网状。化脓性骨髓炎第20页软组织肿胀肌间隙消失化脓性骨髓炎第21页2：骨质破坏：发病10天后，长骨干骺端因为血液循环增加，可出现不足骨质疏松。约半月后，骨小梁含糊不清或消失，而形成多个小斑点状边缘不清骨质破坏区（筛孔状骨质破坏），侵及骨皮质可引发骨皮质呈不规则和不连续性密度减低（虫蚀状骨质破坏），以后逐步融合成较大骨质破坏区化脓性骨髓炎第22页筛孔样骨质破坏大片状骨质破坏化脓性骨髓炎第23页3：骨膜增生：可为单层状、多层状、波浪状或放射状。骨膜新生骨围绕骨干全部或大部，即包壳（又称骨柩）。包壳被穿破可出现骨膜缺损。化脓性骨髓炎第24页单层状多层状波浪状化脓性骨髓炎第25页4：死骨：为小片状或长条状致密阴影。化脓性骨髓炎第26页

5：病变继续发展侵犯软组织可形成窦道或可见小死骨经窦道流出。化脓性骨髓炎第27页

6：CT：与X线相比，CT更易发觉骨内小破坏灶和骨周围软组织肿胀，但分辨率较差。软组织脓肿在CT上有经典表现，中心为低密度脓腔，周围环状软组织密度影为脓肿壁，由炎性肉芽组织及纤维组织组成。CT增强检验脓肿壁因充血而有环状强化。化脓性骨髓炎第28页圆形骨质破坏区内可见小点状死骨溶骨性骨质破坏及点状死骨化脓性骨髓炎第29页

骨髓腔破坏CT表现： 在骨干，水肿、脓液和肉芽组织CT值比正常黄骨髓高；在干骺端，松质骨破坏为小片状低密度影。脓腔内可见由残余骨小梁所形成边缘含糊高密度碎块。骨皮质破坏表现为骨皮质中止，常与骨髓腔内破坏灶相邻。化脓性骨髓炎第30页骨髓腔内斑片状高密度灶，密度不均匀骨皮质不足增厚、硬化、骨纹理消失，其内见坏死区化脓性骨髓炎第31页

7：MR：在确定骨髓炎和软组织感染方面MR显著优于X线和CT，易于区分骨髓腔内炎性侵润与正常黄骨髓，所以，可确定骨质破坏前早期感染。T1表现为低或中等信号，与高信号骨髓脂肪形成鲜明对比。T2对确定脓肿很有价值，病灶液体成份如脓液和出血呈高信号，死骨呈低信号，其周围组织呈高信号。化脓性骨髓炎第32页T1边界较清楚大片不均匀低信号区内见不规则长条状脓腔T2长条状脓腔呈高信号，周围见低信号区化脓性骨髓炎第33页诊疗与判别诊疗诊疗1.急骤高热与毒血症表现;2.长骨干骺端疼痛猛烈而不愿活动肢体;3.该区有一个显著压痛区;4.白细胞计数和中性粒细胞增高;化脓性骨髓炎第34页诊疗与判别诊疗诊疗:5.局部分层穿刺6.病因诊疗:取得致病菌,即血培养和分层穿刺培养阳性。应该在起病后早期作出明确诊疗和适当治疗，才能防止发展成慢性骨髓炎。化脓性骨髓炎第35页诊疗与判别诊疗判别诊疗：1.蜂窝组织炎:(1)全身症状不一样（全身症状轻）(2)部位不一样（局部红肿热痛表浅，不局限于干骺端）(3)体征不一样,部分判别困难,可小切口引流,骨髓炎可发觉骨膜下脓肿.化脓性骨髓炎第36页诊疗与判别诊疗2、化脓性关节炎（1）部位在关节，红肿热痛；（2）关节穿刺、炎性液体；（3）关节活动受限；（4）X线，早期间隙增宽，发展期关节间隙变窄。化脓性骨髓炎第37页3、风湿病(1)发烧(骨髓炎)(2)关节痛，游走性，炎症消退，关节正常（3）血沉、抗“o”等血液检验呈阳性化脓性骨髓炎第38页（1）发烧（骨髓炎），局部皮温高。（2）年纪青少年10—30岁（3）疼痛；夜间痛（4）白细胞计数略高，血清碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶常增高（5）肿块生长快，表面静脉

怒张（6）X线检验葱皮样骨膜

反应，靠近骨干，破坏

区广泛。（7）活检见肿瘤细胞

4、尤因肉瘤：化脓性骨髓炎第39页治疗目标：阻止骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊疗与治疗是主要关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往能够控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影化脓性骨髓炎第40页治疗目标：中止骨髓炎由急性期趋向于慢性阶段，早期诊疗与治疗是主要关键。1.抗生素治疗:早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往能够控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影化脓性骨髓炎第41页治疗

响疗效。应用时选取一广谱抗生素和一针对革兰氏阳性球菌抗生素联合应用，待检出致病菌后再调整。治疗后有以下四种结果：（1）在x线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成。（2）在出现x线片改变后全身及局部症状化脓性骨髓炎第42页治疗消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收可能。这两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素最少3周。（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能毁灭骨脓肿，需要手术引流。（4）全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。B.有骨脓化脓性骨髓炎第43页治疗肿形成；C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。2.手术治疗目标：（1）引流脓液，降低毒血症症状。（2）阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后48～72小时仍不能控制局部症状时进行手术。化脓性骨髓炎第44页治疗延迟手术只能到达引流目标，不能阻止急性骨髓炎向慢性骨髓炎演变。1.手术方法；（1）钻孔引流（2）开窗减压2.伤口处理：（1）闭式灌洗引流（2）单纯闭式引流化脓性骨髓炎第45页69-5化脓性骨髓炎第46页69-7化脓性骨髓炎第47页闭式灌洗引流化脓性骨髓炎第48页治疗（3）伤口不缝，填充碘仿纱条，5～10天后作延迟缝合。3.全身辅助治疗降温、补液、纠正酸中毒必要时少许多次输血4.局部辅助治疗皮牵或石膏托固定，作用（1）止痛；（2）预防关节挛缩畸形；（3）预防病理性骨折。化脓性骨髓炎第49页慢性血源性骨髓炎原因：（1）急性感染期未能彻底控制，重复发作演变成慢性骨髓炎；（2）系低毒性感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。病理：死骨，死腔，窦道形成死骨排净后，窦道口闭合，儿童病例小腔隙可由新骨或疤痕组织充填；成人病例，腔隙内可有致病菌残留，随时能够复发。化脓性骨髓炎第50页慢性血源性骨髓炎细菌学；以金黄色葡萄球菌为主要致病菌，多为混合感染，最常检出是A型与非A型链球菌，绿脓杆菌等。近年来革兰氏阴性菌引发骨髓炎增多。儿童可有嗜血属流感杆菌骨感染。化脓性骨髓炎第51页临床表现1.全身表现：病变不活动阶段能够无症状，急性感染发作时体温可升1~2°C。急性发作约数月、多年一次，因为体质不好或身体抵抗力低下可诱发。化脓性骨髓炎第52页临床表现2.局部表现：骨失去原有形态，骨骼扭曲畸形，增粗，皮肤色素沉着，有多处瘢痕，稍有破损即可引发经久不愈溃疡。局部可有窦道口，长久不愈合，急性感染发作时局红、化脓性骨髓炎第53页临床表现

肿、热、痛，原已闭塞窦道口可开放，排出多量脓液，掉出死骨后闭合。窦道口皮肤可能会癌变。儿童可因骨骺破坏而影响骨发育，偶有病理骨折者。化脓性骨髓炎第54页屈曲畸形化脓性骨髓炎第55页化脓性骨髓炎第56页临床表现3.放射学改变：早期有虫蚀状骨破坏与骨质稀疏，并出现硬化区。有层状骨膜反应，新生骨逐步变厚和致密，坏死脱落成为死骨。X线片上死骨表现为完全孤立骨片，没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不化脓性骨髓炎第57页临床表现规则，周围有空隙。CT片能够显示出脓腔与小型死骨。部分病例可经窦道插管造影显示脓腔。化脓性骨髓炎第58页1：患骨显著增生硬化，常见于脓肿周围并逐步移行为正常骨组织。影像学改变化脓性骨髓炎第59页

2：骨膜显著增生且与骨皮质融合在一起，骨径增粗，轮廓不规则；骨内膜增生使骨髓腔密度增高，骨髓腔变小或消失。化脓性骨髓炎第60页

3：在骨质增生硬化中可见大小不等脓腔及死骨，CT及MR更易发觉脓腔和死骨。 化脓性骨髓炎第61页

4：窦道形成：有时可见到沟通脓腔与软组织间透亮带，相当于皮肤部位不足凹陷。化脓性骨髓炎第62页化脓性骨髓炎第63页化脓性骨髓炎第64页化脓性骨髓炎第65页化脓性骨髓炎第66页诊疗依据病史和临床表现，尤其是有经窦道及经窦道排出过死骨，很轻易诊疗。X线片能够证实有没有死骨，了解形状、数量、大小和部位。以及附近包壳生长情况。化脓性骨髓炎第67页治疗以手术治疗为主，标准是去除死骨、炎性肉芽组织和毁灭死腔，即病灶去除术。1.手术指征：有死骨形成，有死腔及窦道流脓者均应手术治疗。2.手术禁忌证：（1）慢性骨髓炎急性发作时不宜作病灶去除术，应以化脓性骨髓炎第68页治疗抗生素治疗为主，积脓时宜切开引流。（2）大块死骨形成而包壳还未充分生成，过早取掉大块死骨会造成长段骨缺损，须待包壳生成后再手术。但最近有感染下植骨成功，为相对禁忌证。化脓性骨髓炎第69页治疗3.手术方法：术前作细菌培养和药敏试验，最好在术前2日开始应用抗生素。同时必须处理a.病灶清除；b.毁灭死腔；c.伤口闭合这三个问题。（1）去除病灶：（2）毁灭死腔：a.碟形手术化脓性骨髓炎第70页治疗

b.肌瓣填塞

c.闭式灌流：灌洗连续时间普通为1～2周，体温正常，伤口局部无炎症，流出液体清澈透亮可拔管。

d.庆大霉素－骨水泥链珠填塞和二期植骨：2周后可拔珠。

e.伤口闭合：最好一期缝合，并留置负压引流管。二期愈合Orr化脓性骨髓炎第71页碟形凿骨术疗法：底小口大。骨腔内填充凡士林纱布或碘仿纱条化脓性骨髓炎第72页封闭式冲洗（连续）：病灶去除术后连续冲洗。进水管出水管化脓性骨髓炎第73页

庆大霉素珠链置入法：Septopal珠链含聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）、庆大霉素以及作为造影剂二氧化锆，PMMA基质结构使其成为庆大霉素载体，抗生素经过扩散过程迟缓地释放。它能连续释放高浓度抗生素，直接杀灭隐匿在病变骨及周围组织中致病菌。其在体内连续释