课件腹股沟疝

第三十四章（386）

腹外疝

主讲王荣华重点：腹外疝的病因腹外疝的病理解剖腹外疝的临床类型腹外疝的手术方法概念：难点：腹股沟区的解剖疝修补术手术方法第一节概论概述：疝：任何脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，即称为疝（hernia）。腹外疝：腹内脏器或组织连同腹膜壁层，经腹壁或盆壁的薄弱点或孔隙，向体表突出而形成的疝，称为腹外疝。腹内疝：腹内脏器或组织，进入腹腔内的间隙囊内而形成的疝，称为腹内疝。如小网膜孔疝。发生率：腹外疝远较腹内疝为多。其中腹外疝又以腹股沟疝发生率最高，占90%，其次是股疝，约占5%。另外尚有腹白线疝、切口疝、脐疝等。腹壁切口疝切口疝切口疝（术前）切口疝（术后）病因腹壁强度降低：1、先天性：见于某些组织结构穿过腹壁的部位：如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股动静脉穿过股管、脐血管穿过脐环等处。（腹白线发育不全）2、后天性：如手术切口愈合不良、外伤、感染造成的腹壁缺损等。腹内压力增高：慢性咳嗽、便秘、排尿困难、举重等。病理解剖（典型）疝环：也称疝门，它是疝突向体表的门户。疝囊：是壁层腹膜经疝门向外突出所形成的囊袋样结构。它可分为囊颈、体、底。疝内容物：是自腹腔进入疝囊的腹内脏器或组织。通常是移动度愈大的脏器或组织愈容易疝出。故疝内容物以小肠为最多见，大网膜次之。疝外被盖：疝囊以外的各层组织。临床类型易复性（reduciblehernia)：难复性(nonreduciblehernia)：嵌顿性(incarceratedhernia)：绞窄性疝(strangulatedhernia)：特殊类型的疝：滑动性疝：腹膜后位的脏器，在疝的形成过程中，可随后腹膜壁层而被下牵，也滑经疝门，遂构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。常见脏器：右侧为盲肠，左侧为乙状结肠与降结肠，前位是膀胱。肠管壁疝：嵌顿的内容物仅为肠壁一部分，系膜侧肠壁及其系膜并未进入疝囊，肠腔没有完全梗阻，称为肠管壁疝。或称瑞契（Richter）疝。里脱（Littre）疝：嵌顿的肠管是小肠的憩室，通常是美克尔（Mechel）憩室，称为里脱疝。逆行性嵌顿：嵌顿的肠管包含几个肠袢，呈“W”形，嵌顿在疝囊内的两个肠袢之间可有一段肠管隐藏在腹腔内，称为逆行性嵌顿。（注意：不要遗漏坏死肠段）。第二节腹股沟疝

（inguinalhernia）分类：腹股沟斜疝腹股沟直疝分布：男女发病率之比为15/1。右侧比左侧多见。腹股沟区：下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。斜疝(indirectinguinalhernia)：从腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，再穿出腹股沟管外环，并可进入阴囊。斜疝是最常见的腹外疝，发病率约占全部腹外疝的75%~90%，或占腹股沟疝的85%~95%。直疝：从腹壁下动脉内侧的直疝三角区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。腹股沟区解剖概要腹股沟区的解剖层次：皮肤、皮下组织和浅筋膜腹外斜肌腹内斜肌和腹横肌腹横筋膜腹膜外脂肪和腹膜腹股沟管解剖：1、体表投影：2、管长及走向：3、两口、四壁：4、内容：腹股沟管解剖：

体表投影：

管长及走向：内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜形成的卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。上下前后四壁：内容物：精索或子宫圆韧带。腹股沟管的解剖

(InguinalCanal)

前进

两口、四壁：

内容：腹股沟管的解剖

下壁:腹股沟韧带

后壁

:腹横筋膜+腹膜

上壁：腹内斜肌腹横肌

前壁:腹外斜肌腱膜返回

直疝三角（Hesselbach三角）：

由腹壁下动脉构成外侧边腹直肌外缘构成内侧边腹股沟韧带构成底边腹股沟疝多发的解剖因素：腹外斜肌在腹股沟区形成腱膜。腹内斜肌与腹横肌在腹股沟韧带的内侧半缺如。此区有腹股沟管通过。此区承受腹内压较高。发病机理腹膜鞘状突形成：在胚胎时期，睾丸先位于腹膜后，相当于第2~3腰椎处。然后逐渐向下移动。在睾丸下降时，紧贴于睾丸前方的一部分腹膜，随同睾丸穿过腹股沟管，一起下降到阴囊中，这样便形成了上通腹腔的腹膜鞘状突。发病机理腹膜鞘状突演变：在正常发育时，在婴儿出生后不久，腹膜鞘状突除在阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，都呈萎缩、闭塞而遗留一极细的纤维索带或消失。但若这个腹膜鞘状突继续开放未闭，仍然和腹腔相通，就可以形成先天性腹股沟斜疝。因右侧睾丸下降比左侧晚，鞘状突闭索也较迟，故右侧腹股沟斜疝较为多见。发病机理如果腹膜鞘状突仅下段闭索，中间段未闭，则可以形成精索鞘膜积液。如未闭的腹膜鞘状突退化时形成一纤细的管道，以后可以形成交通性鞘膜积液。后天性斜疝发病机理（略）。34临床表现和诊断腹股沟可复性肿物，外观呈梨形，可进入阴囊。35临床表现和诊断可复性临床表现和诊断咳嗽时可有膨胀性肿大，手指伸入外环可有冲击感，外环扩大。指压腹股沟内环，疝块不再突出。嵌顿和绞窄后可有下列表现：

1、疝块突然增大，不能回纳入腹腔。2、疝块紧张发硬，且有明显压痛。3、急性肠梗阻表现。斜疝和直疝的鉴别斜疝直疝发病年龄多见于儿童及青壮年多见于老年发病率占95%占5%突出途径经腹股沟管突出由直疝三角突出可进入阴囊不进入阴囊疝块外形圆形或梨形半球形、基地较宽上部呈蒂柄状回纳后压住内环疝块不再突出疝块仍可突出精索与疝囊的关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉的关系在腹壁下动脉外侧在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多极少双侧性较少占半数以上。斜疝与鞘膜积液的鉴别斜疝睾丸鞘膜积液上界不能扪出可扪出性质质软、无波动囊性感、有波动还纳能不能形状椭圆形或梨形卵圆形咳嗽冲击感有无听诊可有肠鸣音无声复位时明显睾丸位置一侧、可扪出居中、不能扪出透光试验阴性阳性斜疝与其他疾病鉴别交通性鞘膜积液：年龄小，出现消失均缓慢，透光试验阳性，外环不大。精索鞘膜积液：肿块较小，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。隐睾：肿块较小，挤压时有特殊的睾丸痛。患侧睾丸缺如。急性肠梗阻：关键在于判断梗阻是否由疝引起，以便得到正确治疗。治疗非手术疗法：用疝带等。适应证：1、一岁以下的婴幼儿（因体躯生长，腹肌逐渐强壮，有自行消失的可能—当时不需要做）。2、年老体弱或伴有其他严重疾病者（当时不能做）。3、部分嵌顿性疝：估计无肠坏死而疝能用手法复位者（当时不急于做）：（1）疝块大，病史长，疝环松驰者。（2）嵌顿时间短（3~4小时以内）、局部压痛不著，无腹膜刺激征者。

手术疗法手术禁忌证：腹内压增高。如慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等，手术前应先予处理。否则，手术后疝易复发。手术方法：通常包括两个部分：一是除去已经形成的疝囊，借以消除腹腔内脏疝出的空间，二是加强腹壁的薄弱部分，借以消除形成疝的根本原因。1、疝囊高位结扎术：（1）婴幼儿：（2）绞窄性斜疝，因肠坏死而局部有严重感染者。疝囊高位结扎2、疝修补术内环修补腹股沟管管壁的修补加强腹股沟管管壁的方法：（1）加强腹股沟管前壁：Ferguson法（2）加强腹股沟管后壁：

Bassini法：

Halsted法：

McVay法：

Shouldice法：佛格逊（Ferguson）法：将腹内斜肌下缘和联合肌腱在精索前缝至腹股沟韧带上。巴西尼（Bassini）法：把精索提起，在精索后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。Bassini手术BassiniRepair

巴西尼修补麦克威（McVay）法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至耻骨梳韧带上。Shouldice法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，并再造合适的内环。3、疝成形术：适应证：巨大的腹股沟斜疝和直疝，腹股沟管后壁严重缺损，周围组织纤弱而难以修补的病人。方法：利用同侧腹直肌前鞘瓣向外下翻转，在精索后方缝至腹股沟韧带上，或用自体游离的阔筋膜移植到腹股沟管后壁，以加强薄弱部分。4、无张力疝修补术：（tension-freehernioplasty）传统的疝修补术：都存在缝合张力大、术后手术部位有牵扯感、疼痛和修补的组织愈合差等缺点。现代疝手术：强调在无张力的情况下进行修补。常用的修补材料是合成纤维网。其最大优点是易于获得，应用方便，不需要在病人身上另作切口，节省了手术时间，术后疼痛较轻。无张力疝修补术的手术方法：分离疝囊，将其内翻送入腹腔。用合成纤维网填充内环的缺损。用合成纤维网片缝于腹股沟管后壁。5、经腹腔镜疝修补术。4.无张力疝修补术(tension-freeoperation)Bard公司生产的疝补片无张力疝修补术1.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Rutkow手术）3.巨大补片加强内脏囊手术（Stoppa手术）

普理灵三维疝装置前进

锥形补片平片腹股沟疝疝环充填式修补术（Rutkow术氏）返回

Rutkowrepair

嵌顿性和绞窄性疝的处理原则紧急手术治疗，解除肠梗阻（目的）。准确判断肠管生机，切无遗漏坏死肠段（如逆行性嵌顿）。（切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸）。肠管无坏死者，按一般疝处理。已发生肠管坏死者，处理坏死肠管后，只作疝囊高位结扎，不作疝修补。

讨论参考文献思考题腹股沟斜疝与直疝如何鉴别传统疝修补术与无张力疝修补术的优缺点嵌顿或绞窄性腹股沟疝如何处理复发性腹股沟疝复发原因：真性复发疝：遗留疝：新发疝：手术的基本要求：医师经验丰富：手术方式合理：股疝疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝（femoralhernia）。股疝约占腹外疝的3%~5%，多见于40岁以上的妇女。股管解剖概要股管：是一个狭长的漏斗形间隙，长约1~1.5cm。上口：称股环，直径约1.5cm，其前缘为腹股沟韧带，后缘为