呼吸机的临床应用何

呼吸机的临床应用何第1页/共48页呼吸机的原理呼吸机的连接呼吸机的三个最常用模式上机与脱机临床上呼吸机报警的主要原因Q/A第2页/共48页一、呼吸机的原理呼吸机是利用机械的方式来进行人工通气，来维持和改善呼吸的一种支持治疗措施。我们自己完成一处呼吸周期，通常包括两个环节：通气和换气；通气中又包括吸气和呼气，呼吸机能解决的只是通气这一环节。第3页/共48页第4页/共48页二、呼吸机的连接1.呼吸机管路的连接第5页/共48页2.气体的连接3.电源的连接第6页/共48页4.与病人的连接1、经口气管插管优点：插管迅速，可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐爱；插管不易固定；导管较长，吸痰不易彻底。2、经鼻气管插管优点：耐爱性比经口插管好缺点：不能使用较粗的插管；吸痰不易彻底，易堵塞3、气管切开（经皮气管切开术）优点：耐爱性好；吸痰容易彻底，不易堵塞，可长期使用缺点：手术的损伤第7页/共48页三、呼吸机的三个最常用模式MV的目的：

1、维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。

2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。

3、降低呼吸肌做功。

4、纠正病理性呼吸动作。

5、通过呼吸机特定的装置进行肺内雾化治疗。

6、其它。第8页/共48页使用呼吸机的基本步骤

一、建立人工气道（气管插管、气管切开）二、定各项通气参数：

1、确定机械通气模式。IPPV？SIMV？PSV？

2、触发灵敏度。

3、确定PEEP。

4、确定FiO2。100%→50%5、确定峰流速>30L/MIN。

6、确定报警限和气道压安全阀。三、调节湿化、湿化器加水。四、呼吸机与病人连接，开始通气。五、30分钟后进行血气分析，检测通气效果。第9页/共48页1、控制呼吸（controlledmechanicalventilationCMV）或IPPV①呼吸频率和潮气量均由机器决定②用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时。③可调参数：TV：350~450F:20次/分

FiO2:60%以下（峰流速：40~60）

PEEP：3~5

吸气时间：1.0~1.5第10页/共48页第11页/共48页第12页/共48页2、同步间断指令呼吸（SIMV）①机器按每分钟设定的频率，潮气量来通气，不足的部分由病人自己来补充。允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸，可实现阶梯状上升或下降的支持力度，有利于病人的脱机。②用于有部分自主呼吸的病人③可调参数：TV；F；FiO2；PEEP;峰流速

PSV(Pasb)：10~15④要注意的是“时间窗”第13页/共48页第14页/共48页三、压力支持通气（PSV）①在吸气时给予压力，效果是增加潮气量，总潮气量由病人和机器共同决定。②适用于完全有自主呼吸的病人③可调参数：PEEP；PSV;FiO2第15页/共48页第16页/共48页四：窒息通气？第17页/共48页PEEP的作用呼气末肺泡膨胀，功能残气量增加，增加气体交换面积，利于氧合使萎陷的肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷呼气末正压的顶托作用，使呼气末小气道开放，利于CO2排出改善V/Q失衡，降低肺内分流第18页/共48页PEEP的副作用增加胸腔压力，减少静脉血回流，降低心输出量，血压下降降低肾脏、肝脏及内脏灌注通过妨碍颅内静脉回流而增加颅内压禁忌症：严重循环功能衰竭，低血容量状态，肺气肿，气胸和支气管胸膜瘘最佳PEEP的设置第19页/共48页呼吸机的应用，称之为“艺术”的原因1.三种模式之间如何无缝的连接2.呼吸机波形的正确分析3.对血气分析的认真分析，然后在呼吸机上找答案。4.允许性高碳酸血症与肺开放策略第20页/共48页容积时间曲线吸气呼气Time(sec)Volume(ml)潮气量TI第21页/共48页压力时间曲线吸气呼气Paw(cmH2O)Time(sec)}TIPIPPEEPTE第22页/共48页压力容积环辅助呼吸自主呼吸I:吸气E:呼气IEEEIIVol(ml)Paw(cmH2O)控制呼吸第23页/共48页流速容积环PEFRFRC吸气呼气Flow(L/min)PIFRVTVolume(ml)第24页/共48页介绍几个常见的波形分析第25页/共48页气体陷闭InspirationExpirationNormalPatientTime(sec)气体陷闭Auto-PEEP}Flow(L/min)第26页/共48页气道阻力增加Paw(cmH2O)Normal正常平台压(正常顺应性)高峰压}IncreasedPTA(气道阻力增加)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlat第27页/共48页timePressurePEEPPIPPplat肺泡膨胀(recoil)压力差(Pdis)流速阻抗压力差(Pres)dP=RxFlow+dV/Cst第28页/共48页气体泄漏的三种波形表现Volume(ml)Time(sec)气体泄漏第29页/共48页Volume(ml)气体泄漏Pressure(cmH2O)第30页/共48页InspirationExpirationFlow(L/min)正常泄露气体泄漏的体积Volume(ml)第31页/共48页二个重要策略：允许性高碳酸血症（permissivehypercarbia,PH）当病人的气道平台压大于35时，为了不出现气压伤，允许CO2逐步升高（5~10）mmHg)，此时，血气正常不是最重要的目标。肺开放策略：

ARDS的病人会出现大部分的肺泡萎陷，而正压通气下，有部分的肺泡会复张，此时，萎陷的肺泡周期性的萎陷及复张，会对肺泡产生剪力伤。对萎陷肺泡通过一定的吸气压力，使其复张，并用“最佳PEEP”使其在呼气状态时维持复张状态。第32页/共48页传统方法新策略目标正常血气PH通气模式容量控制压力限制VT10~155~8PEEP达到适当氧合所需要的水平足以防止肺泡周期性的复张－萎闭PIP主要以VT，满足MV≦30~35I：E1：1.5~2.5延长吸气时间，甚至反比通气第33页/共48页四、上机与脱机上机指征：急性的呼吸衰竭或慢性的呼吸衰竭（经过无创通气仍不能解决者）关键在于有没有可逆因素第34页/共48页脱机条件：1.循环稳定2.潮气量大于5ml/kg3.呼吸频率少于35次/分4.血气分析PH大于7.35，氧分压大于60mmHg，二氧化碳少于55mmHg,或低于平时水平的20%。拔管的条件：神清，能咳再上机的条件：神志变坏；呼吸频率大于35次/分；PO2少于60mmHg第35页/共48页浅快呼吸指数（RSB）：=呼吸频率/潮气量

RSB>105脱机失效的可能性较高

RSB<100则成功的可能性较大肺部感染控制窗(PIC)①第一到二天拍胸片,提示支气管肺部感染较前明显吸收;无明显融合斑片影;②痰量变少,痰色变浅或转白,痰粘度为Ⅱ度以下;③体温较前下降并在38.0以下或WBC为10*109/L以下，或ＷＢＣ下降大于２*109/L④ＳＩＭＶ的参数：Ｆ为１０～１２；ＰＳＶ为１０～１２第36页/共48页临床上呼吸机报警的主要原因一、机器不启动原因：1.电源接触不良

2.电源开关未启动

3.稳压器或主机保险丝烧断处理方法：

1.检查电源及开关

2.更换保险丝第37页/共48页二、气道高压报警原因：1.气管支气管痉挛

2.吸痰不充分，气道内粘液潴留，甚至痰栓形成

3.气管插管过深或气切管位置不好

4.肺部炎症加重、气胸、肺水肿、肺不张等

5.报警限设置过低处理方法：1.解痉、应用支气管扩张剂；2.充分湿化，及时正确吸痰；3.调整气管套管的位置；4.对波形分析，气道阻力还是气道顺应性的问题，胸片检查；5.重新调整报警限值；第38页/共48页三、泄漏报警原因：1.气道连接脱落；2.管路老旧，有漏气点的存在；3.气管套管的气囊漏气；4.支气管食管瘘处理方法：1.检查管路中的连接；2.仔细查找漏气部位；3.检查气囊；4.尽快脱机，加强营养支持治疗第39页/共48页四、分钟通气量低报警原因：1.漏气；2.呼吸机设置不当；3.报警限过高处理方法：1.检查漏气原因；2.改为控制通气模式；3.将报警限度设置至合适的位置。第40页/共48页五、分钟通气量过高报警原因：1.病人缺氧，通气不足；2.病人疼痛刺激，烦躁不安；3.呼吸机的触发灵敏度过低；4.呼吸机参数错误，如F，VT等；5.报警限值过低处理方法：1.更换呼吸机模式；2.适当的镇静与镇痛；3.上调灵敏度；4.调整呼吸机参数；5.上调报警限。第41页/共48页六、供气压力过低报警原因：1.氧气接口松脱；2.空压机未开启；3.贮水器的水未清理处理方法：1.重新连接氧气接口；2.开动空压机；3.倒出贮水器的水第4