呼吸机相关性肺炎

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机械通气在危重病抢救中发挥积极的治疗作用.但在有创机械通气时也常常出现一些并发症,严重的可致患者死亡,在这些并发症中,呼吸机相关性肺炎(VAP)最为常见。

国外文献报道,VAP的发病率为9%~70%,病死率为50%~69%且机械通气时间每延长1d,肺炎的发病率增加1%~3%。

国内：VAP的发病率为18%~60%,病死率为30%~60%第2页/共32页一、概念呼吸机相关性肺炎

(VentilatorAssociatedPneumonia,VAP)

指经气管插管或气管切开行机械通气48h后至撤机拔管48h内而发生的新的肺实质感染。VAPbundles—综合管理采用各种被循证医学证明行之有效的措施对VAP进行诊断、治疗和预防。

第3页/共32页二、VAP诊断标准1.使用呼吸机48h后发病。

2.与机械通气前胸部X线片比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变肺实变体征。

3.和(或)条件之一者:

血白细胞>10*109/L或<4*109/L;

体温>37.5度,呼吸道有脓性分泌物;

发病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。第4页/共32页三、发病机制防御机制受到损害和病原菌的侵入部分1.基础疾病、其他合并症、以及营养不良导致免疫功能降低。2.建立人工气道后，正常的气道保护作用被削弱，如咳嗽反射下降、呼吸道黏液清除能力减弱、气管上皮细胞受损，使得病原菌直接进入下呼吸道。3.各种创伤性操作和抗生素治疗易于使耐药病原菌在下呼吸道定植。第5页/共32页四、发生VAP的相关因素1.呼吸道防御机制受损及口咽部寄植菌的吸入（1）机械通气人工气道的建立跨越了咽喉部这一重要的屏障,破坏了呼吸道正常的生理和自然防御功能.（2）其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道.（3）气管插管阻碍了会厌和声门的关闭以及吞咽功能的协调性.

聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下,在气管导管气囊周围淤积!下漏,引起隐匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染机会。

研究表明,在气管导管充气套囊上方分泌物的堆积是误吸物的来源并可引起VAP。第6页/共32页2、病原菌的误吸气管插管后所造成的VAP,其病原菌多数来源于口咽部和(或)胃受污染分泌物的误吸,即使是带有套囊的气管切开导管也不能防止误吸。低容量高压气囊和高容量低压气囊分别有80%和15%的病人发生误吸。四、发生VAP的相关因素第7页/共32页四、发生VAP的相关因素

2.误吸胃管的插入,使贲门防止胃液反流的功能大大减弱,从而增加了胃肠定植菌逆行入口腔而导致误吸的危险。胃液pH值是影响胃腔定植菌,特别是胃腔革兰阴性杆菌定植的主要因素。健康人胃内pH<2,基本处于无菌状态,当胃内pH>4时,微生物即在胃内大量繁殖。第8页/共32页四、发生VAP的相关因素

3.体位的影响

机械通气病人尽管保持适当的气囊内压,同样有发生误吸的危险Drakulovic认为平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素,发病率最高者为鼻饲且平卧的病人.第9页/共32页四、发生VAP的相关因素

4.呼吸机管路的污染呼吸机管路是细菌寄居的重要场所冷凝液易受到细菌的污染呼吸机管路与病人的呼吸道形成了封闭式环路，机械通气数小时后在接近插管处的冷凝水中平均细菌浓度可高达2*105cfu/mL;下呼吸道的细菌随着呛咳或呼出气流容易种植于呼吸机管道内。第10页/共32页四、发生VAP的相关因素

5.呼吸机管道更换周期的影响在无菌操作下插入气管插管形成一个密闭的呼吸回路,更换螺纹管的操作破坏了呼吸系统的密闭性,就可能造成污染.Craven等对此进行了研究,发现24h更换管道发生VAP的危险性比48h更换高出了2.3倍。最近研究：7日更换一次呼吸机管道。第11页/共32页四、发生VAP的相关因素

6.ICU环境和医护人员的手交叉感染

ICU内呼吸治疗器械产生大量带菌气溶胶颗粒进入下特别是机械通气病人需不断吸痰,医务人员手上携带的病原菌呼吸道和肺泡。应用机械通气的病人免疫功能多较低下,则易发生VAP。

手：医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30%;可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。多个病人的吸痰如果不加以注意,易造成相互间的交叉感染。第12页/共32页7.其他

（1）吸痰方式：开放式吸痰管和密闭式吸痰管（2）呼吸机附加设备：湿化器（3）转动治疗：翻身床等（4）大量的广谱高效抗生素的不合理使用：尤其是第3代头孢菌素。使定植于鼻咽部的正常菌群被杀灭，导致致病菌大量繁殖，耐药菌株增加，致抗生素治疗效果不佳为VAP发生和又一原因。第13页/共32页五、护理措施（一）加强ICU环境管理：严格管理制度,限制探视;进入室内要换鞋!戴帽子和口罩。病房定时通风,保持室内空气清新湿润,室温24°~26°,湿度50%~60%，紫外线照射每天2次。规范规定:ICU空气菌落<200cfu/m3,每月检测2次;用含氯消毒液擦拭地面、墙壁、床栏等。第14页/共32页五、护理措施（二）防止交叉感染：接触患者时应戴一次性检查手套，接触不同患者之间换手套并消毒手部。严格遵守操作规程,为病人操作前后均应洗手。

“勤洗手是预防VAP简单而有效的措施”。医护人员应做到有效洗手，特别是接触呼吸道分泌物和插管前后要洗手。第15页/共32页五、护理措施（三）合理的卧位：采取半卧抬高床头30~45度,有利于食物靠动力作用通过幽门进入小肠,减少胃内容物潴留,利于胃内容物排空和食物消化,可有效减少或避免反流与误吸,明显降低胃内细菌的逆向定植及VAP的发生。

第16页/共32页五、护理措施：呼吸道管理

1：气囊的管理

气囊的压力是决定气囊是否损伤气道黏膜的重要因素。过高有导致黏膜缺血的危险，过低气体从气囊周围溢出。

一般气囊的压力应维持在25~30cmH2O.的水平。第17页/共32页五、护理措施：呼吸道管理2.充分湿化气道根据痰液黏稠度来调整湿化液量,每日湿化液量则不应少于250mL。“将痰液的性质及吸痰时在玻璃管内壁上的附着情况作为判断标准”痰液的黏稠度分为3度：？第18页/共32页五、护理措施：呼吸道管理I度(稀痰),痰液如米汤或泡沫样,吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留,如量过多,提示要适当减小气道湿化。II度(中度黏痰),痰液外观较度黏稠,吸痰后有少量痰液在玻璃管内壁上滞留,易被水冲洗干净,提示气道湿化满意。III度(重度黏痰),痰液外观明显黏稠,常呈黄色,吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留,且不易被水冲洗干净,提示气道湿化严重不足及肺部感染严重。第19页/共32页五、护理措施气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化。基膜破坏。气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性。痰液变浓，容易形成痰痂，造成堵管。第20页/共32页湿化过度：易造成黏膜水肿,气道狭窄,呼吸道阻力增加,甚至诱发支气管痉挛;也可导致体内水潴留,加重心脏负荷。注意呼吸道黏膜的温湿化,近端气道温度应调节为32~36度,气体湿度达60%~70%,以维持纤毛运动的生理要求,利于肺内分泌物的排出。第21页/共32页五、护理措施：呼吸道管理

由于呼吸机管路是细菌寄居的重要部位,有专家报道呼吸机管路7d更换1次,能有效地降低VAP的发生率。“定时对气管深部的分泌物进行细菌培养”管道中的冷凝液及时倒掉,冷凝液收集瓶应置于管路最低位置,防止倒流误吸。”“定期更换消毒呼吸机的空气过滤器!传感器和气体滤过管道!复苏囊等

切断寄植感染环节,加强对呼吸管路消毒,缩短机械通气时间,严格消毒器械是预防不动杆菌导致VAP的关键3.呼吸机管路的管理：第22页/共32页五、护理措施：呼吸道管理4.适时吸痰是保持呼吸道通畅,确保机械通气治疗效果的关键,国外总结了一套正确的排痰程序即

雾化吸入药物→变换体位→叩打→使用振动器。国内常采用三步排痰法,即一吸(通过雾化吸入溶解!稀释干燥痰液),二打(翻身叩背,使附着于肺泡周围!支气管壁的痰液松动!脱落,易于吸出),三吸(吸痰),吸痰前加大吸氧浓度甚至可用纯氧。根据病人需要进行适时吸痰,可减少吸痰次数,从而减少了对病人的机械性刺激,使机械通气病人发生VAP的机会降低。进食30min内尽量不要吸痰。

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报道,采取气管内吸痰,严格无菌操作,能使气道分泌物培养阳性率由100.0%降至47.2%,胸部X线片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%。

密闭式吸痰管比开放式吸痰管有更多的优势：在吸痰操作时可以保持通气、给氧和呼气末正压；减少下呼吸道与外界的接触，从而降低病原菌进入呼吸道的机会；避免呼吸道开放，降低环境和操作这被污染的机会。第24页/共32页五、护理措施：呼吸道管理

5.口腔护理：口腔护理对人工气道者非常重要,每天4次,根据口腔pH值选用口腔清洗液:pH值高选用2%~3%硼酸擦拭。pH值低采用2%碳酸氢钠擦拭。pH值中性时用0.1%洗必泰溶液或生理盐水擦拭,以预防由于口腔病原菌逆流而引起呼吸道感染。第25页/共32页VAP的非抗生素防治策略一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，口腔护理。与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养。与患者体位相关策略：保持半卧位(30～45°)，应用动力翻身床。邱海波中华急诊医学杂志2004第26页/共32页VAP的非抗生素防治策略与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(25～30cmH2O)和持续声门下吸引；机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能；其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂等。邱海波中华急诊医学杂志2004第27页/共32页VAP的非抗生素集束化预防床头抬高30~45°口腔护理q4h每日间断唤醒,早日脱机预防应激性溃疡预防深静脉血栓洗手有效适时吸痰Q2h翻身CriticalCare2007第28页/共32页VAP的非抗生素集束化预防声门下吸痰Q4h监测胃部潴留量提供足够的ETT气囊压力于25-30cmH2O加热加湿器vs热湿交换器建议使用密闭性吸痰监测Pplat以预防肺部受伤及sepsis更换气管插管（一般为10~14d）或呼吸道感染症状明显时。第29页/共32页

小结

降低机械通气并