咯血呼吸内科

咯血呼吸内科第1页/共29页咯血

(hemoptysis)咯血的病因支气管疾病心血管疾病肺部疾病其他常见的有支气管扩张、支气管内膜结核、支气管癌肺结核、肺炎、肺癌、肺脓肿等常见的二尖瓣狭窄如血液病、急性传染病、风湿性疾病、子宫内膜异位症第2页/共29页排除：

1、咽部、鼻部出血

2、口腔出血

3、上消化道出血第3页/共29页1、与鼻腔出血鉴别①前鼻孔出血-----在鼻中隔前下方发现出血灶②鼻腔后部出血-----鼻腔检查可见血液经后鼻孔沿软腭与咽喉壁下流，使咽部有异物感，鼻腔镜检查可确诊2、与口腔出血鉴别

观察口腔局部有无出血灶第4页/共29页

咯血

呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便无（除非咽下时）有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后的痰的性状常有痰中带血无痰第5页/共29页

一、病因及发病机制

1．支气管疾病：

2．肺部疾病：

3．心血管疾病：

4．其他:

以肺结核、支气管扩张、支气管肺癌二尖瓣狭窄等常见四大病因肺结核第6页/共29页第7页/共29页1.支气管疾病支扩、肺癌、慢支、结石等。机制：炎症支气管黏膜通透性增加水肿毛细血管通透性增加肿瘤黏膜下血管破裂结石

一、病因与发病机制第8页/共29页右下肺支扩第9页/共29页同一患者平片造影片第10页/共29页囊状支气管扩张左侧支气管增粗伴粗细不均匀远端支气管扩张呈囊状，似葡萄。第11页/共29页左肺下叶支气管扩张第12页/共29页双侧支气管呈囊状，柱状扩张，管壁增厚第13页/共29页第14页/共29页一、病因与发病机制2、肺部疾病常见：结核、肺炎、肺脓肿少见：肺瘀血、肺梗塞、肺血管畸形等结核为最常见的病因，其机制为：病变肺毛细血管通透性增高血液渗出痰中带血或小血块小血管壁破裂中等量咯血空洞壁肺动脉分支形成的动脉瘤破裂

大量咯血

第15页/共29页一、病因与发病机制3.心血管疾病1、风湿性二尖瓣狭窄,某些先心肺动脉高压2、肺栓塞、肺血管炎、高血压机制：

肺淤血肺泡壁心血管疾病

支气管内膜毛细血管破裂支气管粘膜下层V曲张破裂表现为小量咯血或痰中带血、大量咯血、粉红色泡沫样血痰和粘稠样暗红色血痰第16页/共29页一、病因与发病机制全身性疾病①血液病如白血病、再障、血友病等②急性传染病如流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病③风湿病如结节性多动脉炎、系统性红盘狼疮、白塞病等④气管、支气管子宫内膜异位征第17页/共29页二、临床表现

1.年龄：各种疾病的发生率均与年龄密切相关，

年青人咯血：肺TB，支扩，风心二窄，

40岁以上：高度警惕肺癌

2.咯血量：

24h咯血量<100ml------------------小量咯血

24h咯血量：100～500ml---------中量咯血

24h咯血量>500ml或：一次100～500ml--------大量咯血

大咯血常见：肺TB空洞，支扩，慢性肺脓肿。

★支气管肺癌少有大咯血，主要表现为痰中带血慢支和支原体肺炎也可出现痰中带血或血性痰但常伴有剧烈咳嗽第18页/共29页3.咯血的颜色和性状：

鲜红色：肺TB、支扩，肺脓肿，支气管内膜TB

铁锈色：大叶性肺炎，

砖红色胶冻样血痰：克雷伯氏杆菌肺炎。

暗红色：二尖瓣狭窄

粉红色泡沫样血痰：急性左心衰竭

粘稠暗红色血痰：肺栓塞第19页/共29页

伴随症状

常见疾病咯血伴发热肺结核、肺炎、肺脓肿、流

行性出血热、支气管肺癌咯血伴胸痛大叶性肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肺癌咯血伴呛咳支气管肺癌、支原体肺炎咯血伴脓痰肺脓肿、支扩、空洞性结核继

发细菌感染咯血伴皮肤血液病、出血热、风湿病粘膜出血咯血伴杵状指支扩、肺脓肿、支气管肺癌

咯血伴黄疸钩端螺旋体病、大叶性肺炎、

肺梗死

第20页/共29页三、伴随症状发热：肺炎、肺结核、肺脓疡、流行性出血热等胸痛：大叶性肺炎、肺结核、肺梗塞、肺癌等呛咳：肺癌、支原体肺炎脓痰：支扩、肺脓疡、肺囊肿继发感染、肺炎等皮肤黏膜出血：血液病、风湿性疾病、传染病黄疸：大叶性肺炎、钩端螺旋体病、肺结核等第21页/共29页问诊要点咳血或呕血发病年龄、病程及咯血量，颜色等有无伴随症状（发热、胸痛、全身出血倾向、肺结核等）第22页/共29页病历分析男性、52岁，2005年12月4日入院咳嗽咳痰十余年，每年秋冬季加重，持续数月，近年来加重，咳嗽频发痰多呈白粘状伴胸闷气促，近月来咳嗽加剧，痰多呈黄绿色粘稠，并有发烧38度左右，今晨咳嗽时出现血痰数口，急诊入院讨论：病因诊断第23页/共29页[检查要点]①首先问清是咯出的还是呕出的，以明确是咯血还是呕血②注意发病年龄、病程及咯血量、血的颜色和性状，是否伴有咳痰、痰量及其性状与嗅味③有无发热、胸痛、呼吸困难及其程度和与咯血症状之间的关系④有无周身出血倾向与黄疸表现等

⑤有无体重减轻第24页/共29页[检查要点]体格检查：全身检查：消瘦、黄疸、贫血、杵状指心肺检查血液系统检查：皮肤粘膜、淋巴结、肝脾第25页/共29页[检查要点