乙型肝炎的预防与管理

主要内容乙肝的流行病学1乙型肝炎的识别2乙肝的自然史3乙型肝炎的预防4乙肝患者管理5当前1页，总共56页。一、流行病学当前2页，总共56页。乙肝病毒感染的流行病学HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌，为传染病发病率的第2位、死亡率的第3位，占疾病死亡原因的第9位。当前3页，总共56页。全世界乙肝病毒感染的流行概况当前4页，总共56页。我国乙肝病毒感染的流行概况自1992年乙肝疫苗接种纳入我国儿童计划免疫管理以来，全国HBsAg阳性率有所下降。2006年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。当前5页，总共56页。In19929.75%9.67%(<5yr)In20067.18%0.96%(<5yr)ChangesofHBsAgPrevalenceinChinaLiangXF,etal.Vaccine2009;27:6550–7当前6页，总共56页。

二乙型肝炎的识别当前7页，总共56页。诊断乙肝的原则测定乙肝病毒标志肝生化功能、临床检查肝生化功能、临床检查、肝活检测定其他肝炎病毒标志作好鉴别诊断乙肝是否存在肝脏是否有病肝脏疾病发展趋势如何是否合并其它病毒性肝炎是否同其他疾病混淆当前8页，总共56页。什么是乙肝三对检查HBsAg—抗-HBsHBeAg—抗HBe抗HBc—（HBcAg不常规检测）测定两种抗原和三种抗体，也就是俗称的“两对半”。当前9页，总共56页。乙肝血清学检测：乙肝抗原表面抗原(HBsAg)最先出现的血清学标志持续时间>6个月=慢性感染现症感染的标志

e抗原(HBeAg)病毒复制的标志阴性不一定表示无病毒复制当前10页，总共56页。乙肝血清学检测：乙肝抗体在HBsAg转阴后恢复的标志乙型肝炎疫苗注射后出现免疫力的标志同时存在HBeAg阴转则提示预后良好若同时存在HBVDNA阳性则提示HBV基因突变提示现症或继往感染与病情恢复或免疫力无关表面抗体(抗-HBs)e抗体(抗-HBe)核心抗体(抗-HBc)当前11页，总共56页。HBsAg抗-HBsHBeAg抗-HBe抗-HBc临床意义＋－＋－＋现症感染者，传染性强，大三阳＋－－＋＋现症感染者，传染性低，小三阳＋－－－＋现症感染者，传染性低－＋－＋+乙肝恢复期，必要时查HBVDNA－＋－－＋既往感染过，不需再注射疫苗－－－－＋既往感染过，需再接种疫苗－＋－－－接种疫苗获得免疫力乙肝“两对半”意义如何？当前12页，总共56页。什么是大三阳、小三阳大三阳：HBsAg、HBeAg、抗HBc三项阳性小三阳：HBsAg、抗HBe、抗HBc三项阳性无论是大三阳还是小三阳均要进一步查肝功能乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）当前13页，总共56页。乙肝病毒DNA检测HBVDNA：乙肝病毒脱氧核糖核酸，可直接了解体内病毒载量和复制情况；并可用于判断抗病毒治疗的效果当前14页，总共56页。

三乙肝的自然史当前15页，总共56页。什么是乙肝病毒？HBV的最外层——外壳

含有HBsAgHBV的中间层——衣壳

含有HBcAg

HBeAg只存在于血液中HBV的核心——

遗传物质

含有HBVDNA当前16页，总共56页。

pre-S1nuclearporecomplex(NPC)在肝细胞中30－50copies乙肝病毒生活史的特点当前17页，总共56页。单纯的病毒复制并不损伤肝脏当前18页，总共56页。慢性乙肝的本质是由病毒引发的

免疫清除给肝细胞带来的损伤免疫系统当前19页，总共56页。HBeAganti-HBeHBVDNA

ALT

免疫耐受期免疫清除期非活动性期

再活动期

LokASF.NEnglJMed2002;346(22):1682慢性HBV感染的自然病程当前20页，总共56页。HBV感染的自然史和治疗时机免疫清除期非活动或

低复制期再活动期不治疗

但应检测免疫耐受

需治疗

不治疗

但应检测

需治疗

HBV携带者

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA+++

ALT–

肝活检-HBeAg(+)慢乙肝

HBeAg(+)/

抗-HBe(-)

HBVDNA++

ALT/AST+++

肝活检+++HBeAg(-)慢乙肝

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA+

ALT++

肝活检++非活动状态

HBsAg携带者

HBeAg(-)/

抗-HBe(+)

HBVDNA-

ALT/AST-

肝活检-当前21页，总共56页。

幼龄感染成年感染90%慢性化10%清除病毒急性肝炎<1%暴发肝炎非活动性携带慢性肝炎（HBeAg-）（HBeAg+/-）

40%肝硬化

95%清除病毒5%慢性感染非活动性携带慢性肝炎（HBeAg-）（HBeAg+/-）

15~20%肝硬化

Gowpjetal.BMJ2001;323:1164乙型肝炎感染的自然病程当前22页，总共56页。急性

HBV感染慢性乙肝肝硬化肝癌失代偿期肝硬化

5年病死率70-86%代偿期肝硬化

5年病死率14-20%青少年和成人期

5-10%12-25%5年6-15%5年25-30%

婴幼儿期乙肝病毒感染的自然史新生儿期90％当前23页，总共56页。发生肝硬化的高危因素包括：病毒载量高、HBeAg持续阳性、ALT水平高或反复地波动、嗜酒、合并HCV、HDV或HIV感染等。HBeAg阳性患者的肝硬化发生率要高于

HBeAg

阴性者HBV感染是HCC的重要相关因素。肝硬化患者发生HCC高危因素包括：男性、年龄、嗜酒、黄曲霉素、合并HCV或HDV感染、持续肝脏炎症、持续HBeAg阳性及HBVDNA持续高水平等自然史

临床转归当前24页，总共56页。免疫清除不彻底是乙肝治疗的困难所在母婴传播免疫耐受期不识别不攻击免疫清除期：清除与病毒的较量病毒占上风复发清除力占上风治愈成功乙肝的自然演变史当前25页，总共56页。四乙肝的预防当前26页，总共56页。乙肝的传染源各种急性、慢性乙肝病人以及HBsAg携带者均为传染源

HBV主要存在于病人的血液。在体液和分泌物（如唾液、精液、阴道分泌物等）中含量甚微，故仍以经血传播为主

HBsAg携带者常无症状，不易被发现，是最重要的传染源传染性的强弱与病毒的复制状态有关。乙肝病毒复制指标HBeAg、HBVDNA阳性者传染性强当前27页，总共56页。乙肝病毒传播途径1.血液传播（输血、血制品、医疗器械等）2.母婴传播（垂直传播）当前28页，总共56页。乙肝病毒传播途径3.性接触传播4.经破损的皮肤、粘膜传播（使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作和手术，不安全注射特别是注射毒品等；其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙刷等）特别注意：世界卫生组织已经证明乙肝不经呼吸道和消化道传播，因此日常学习、工作或生活接触，如同一办公室工作（包括共用计算机等办公用品）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，一般不会传染乙肝病毒。当前29页，总共56页。澄清对传播途径认识的误区HBV并不经口途径传播。依据是：HBV不随粪便排出，除非有消化道出血者。试验证明：污染HBsAg阳性血液的粪便保存数日后HBsAg即转阴。未见有经水、食物污染而引起的乙肝暴发流行。蚊、臭虫等吸血昆虫在HBV传播中的作用尚无确实的证据。当前30页，总共56页。高危人群母亲是HBV感染者的婴儿乙肝患者的家庭成员吸毒者监狱犯人性传播疾病病人血液透析病人医护人员当前31页，总共56页。乙肝病毒感染的预防很多人以为乙肝是一种遗传病，其实不对。我们要明确，虽然乙肝具有家族聚集性，但不是遗传病，而是传染病，因此，只要采取合适的方法，就可以有效预防乙肝。当前32页，总共56页。乙肝病毒感染的预防接种乙肝疫苗是预防乙肝病毒感染的最有效方法。乙肝疫苗的接种对象主要是：

新生儿婴幼儿15岁以下未免疫人群高危人群，如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、多个性伴侣者和静脉内注射毒品者等当前33页，总共56页。乙肝病毒感染的预防接种乙肝疫苗的正确方法乙肝疫苗全程接种共3针，按照0、1、6程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。1.对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早（最好在出生后12h）注射乙肝免疫球蛋白(HBIG)，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg或20μg乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果；2.对乙肝表面抗原阴性母亲的新生儿可用5μg或10μg乙肝疫苗；3.对成人建议接种20μg乙肝疫苗。当前34页，总共56页。乙肝病毒感染的预防对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如60μg）和针次；对3针免疫程序无应答者可再接种3针，并于第2次接种3针乙肝疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs，如仍无应答，可接种一针60μg重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/mL，可给予加强免疫。当前35页，总共56页。如何切断血液传播途径输血管理：加强对输血员的筛查，大力提倡义务献血，严格掌握输血和血制品的指征。大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则；服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒；注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。当前36页，总共56页。如何切断性传播途径乙肝病毒携带者或乙肝患者过性生活，最安全的是使用避孕套；建议健康方接种乙肝疫苗；避免高危性行为，比如经期性交、口交、肛交等会造成不必要的皮肤和黏膜破损，给病毒传播制造通道。当前37页，总共56页。意外接触乙肝病毒后的预防血清学检测应立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBc、ALT和AST，并在3和6个月内复查。主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/mL者，可不进行特殊处理。如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/mL或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20g)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20g)当前38页，总共56页。五乙型肝炎的治疗与管理当前39页，总共56页。临床分型（一）慢性乙型肝炎1．HBeAg阳性慢性乙型肝炎血清HBsAg、HBeAg阳性、抗-HBe阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。2．HBeAg阴性慢性乙型肝炎血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。（二）乙型肝炎肝硬化1．代偿期肝硬化符合肝硬化诊断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等严重并发症。2．失代偿期肝硬化已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。当前40页，总共56页。临床分型（三）携带者1．慢性HBV携带者多为处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内连续随访3次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无明显异常。2．非活动性HBsAg携带者血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围。肝组织学检查显示：Knodell肝炎活动指数（HAI）<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。（四）隐匿性慢性乙型肝炎血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。当前41页，总共56页。慢性乙肝的临床表现全身表现：患者常感身体乏力，容易疲劳，可伴轻度发热等。失眠、多梦等可能与此有关。消化道表现：肝炎时，肝功异常，胆汁分泌减少，常出现食欲不振、恶心、厌油、上腹部不适、腹胀等。黄疸：病情较重时，肝功能受损，胆红素的摄取、结合、分泌、排泄等障碍，血液中胆红素浓度增高。胆红素从尿液排出，尿液颜色变黄，是黄疸最早的表现。血液中胆红素浓度继续增加，可引起眼睛、皮肤黄染。由于胆汁酸的排出障碍，血液中胆汁酸浓度增高，过多的胆汁酸沉积于皮肤，刺激末梢神经，可引起皮肤瘙痒。当前42页，总共56页。当前43页，总共56页。慢性乙肝的临床表现肝区疼痛：慢性乙肝一般没有剧烈的疼痛。部分患者可有右上腹、右季肋部不适、隐痛、压痛或叩击痛。如果肝区疼痛剧烈，还要注意胆道疾病、肝癌、胃肠疾病的可能性，以免误诊。肝脾肿大：由于炎症、充血、水肿、胆汁淤积，患者常有肝脏肿大。晚期大量肝细胞破坏，纤维组织收缩，肝脏可缩小。急性肝炎或慢性肝炎早期，脾脏无明显肿大，门静脉高压时，脾脏淤血，可引起脾脏肿大。当前44页，总共56页。慢性乙肝的临床表现肝外表现：慢性乙肝，尤其是肝硬化患者面色黝黑晦暗，称肝病面容。手掌大、小鱼际显著充血称肝掌。皮肤上一簇呈放射状扩张的形如蜘蛛的毛细血管团称蜘蛛痣，其他部位也可出现。男性可出现勃起功能障碍，对称或不对称性的乳腺增生、肿痛和乳房发育，偶可误诊为乳腺癌；女性可出现月经失调、闭经、性欲减退等。这可能与肝功能减退，雌激素灭活减少，体内雌激素增多有关。肝纤维化：慢性乙肝炎症长期不愈，反复发作，肝内纤维结缔组织增生，而其降解活性相对或绝对不足，大量细胞外基质沉积下来形成肝纤维化。如果肝纤维化同时伴肝小叶结构的破坏（肝再生结节），则称为肝硬化。临床上难以将两者截然分开，慢性肝病由肝纤维化到肝硬化是一个连续的发展过程。当前45页，总共56页。肝掌蜘蛛痣当前46页，总共56页。腹水腹壁静脉曲张当前47页，总共56页。关于乙肝病毒携带者所有乙肝病毒携带者目前都不建议治疗，这主要基于以下原因：

1.目前的抗乙肝病毒药物不能彻底治愈乙肝；

2.乙肝病毒携带者对抗病毒药物反应很差；

3.乙肝病毒携带者即便不予治疗，预后依然很好。但必须听从专科医师建议定期复查（生化、AFP、B超等）当前48页，总共56页。HBV携带者的管理HBV携带者有无明显的自觉症状无症状每3~6个月进行生化学、病毒学、甲胎蛋白和影像学检查正常异常年龄>40岁男性，建议肝组织病理学检查，了解肝组织炎症分级程度≥G2/S2级可以正常工作与生活，但不宜从事饮食和托幼工作，避免传染他人定期复查避免使用损害肝功能的药物劳逸结合，合理营养，忌烟酒家庭成员应注射疫苗在专科医师指导下行抗病毒或对症治疗≤G1级当前49页，总共56页。慢乙肝的定期检查项目生化检查：

ALT、AST、总胆红素、血清白蛋白、总胆固醇、胆碱酯酶、凝血酶原时间及PTA、甲胎蛋白（AFP）乙肝病毒感染的检测：HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgMHBVDNA定量检测，HBV基因分型和耐药突变株检测（专科医师指导）影像学检查：肝胆脾彩超、CT或MRI肝脏瞬时弹性测定的优势在于无创伤性、操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和重度肝纤维化／早期肝硬化

肝组织病理学检查当前50页，总共56页。急性乙肝的治疗原则早发现，早治疗，以对症、