重点人群健康档案管理详解演示文稿

重点人群健康档案管理详解演示文稿当前1页，总共86页。（优选）重点人群健康档案管理当前2页，总共86页。2009年卫生部发布《关于建立农村居民健康档案的工作方案》，首次正式提出为8亿多农民建立健康档案。到2009年底，建立健康档案的农业人口数不低于本省农业人口数的5%，到2011年建档率不低于30%。

为农民建立健康档案是在农村地区实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点，对于转变农村卫生服务模式和改善卫生服务公平性具有现实意义。健康档案走近八亿农民当前3页，总共86页。卫生部妇幼保健与社区卫生司司长杨青——“通过健康档案，及时了解农民的健康状况，从而定期地、连续地、动态地为其提供健康管理的服务，这样就把我们国家长期提出来的预防为主的工作方针落在实处了。”卫生部政策法规司司长刘新明——“均等化的公共卫生医疗服务是社会的‘安全网’和‘减震器’，健康档案走进农民的生活，有助于公平地提高8亿多农民的健康水平。”卫生部农卫司张朝阳副司长——建立农村居民健康档案是维护、管理和促进农民健康的重要途径和有效措施。建立农村居民健康档案要把握几个关键环节：一是要逐渐规范农村居民健康档案的内容；二是要不断完善农村居民健康档案的管理模式；三是要积极探索健康档案如何在农民健康管理中有效地发挥作用。健康档案为农民健康护航当前4页，总共86页。农村居民健康档案管理的有关文件《关于建立农村居民健康档案的工作方案》确定了建立农村居民健康档案的工作目标和基本原则；规定了健康档案的建立、管理和使用范围；提出优先为老年人、孕产妇、儿童、残疾人、慢性病人等重点人群建立健康档案，并逐步覆盖到全人群。《农村居民健康档案管理规范》明确了农民健康档案由封面、知情同意书、家庭健康档案和个人健康档案等构成；明确了建立农民健康档案的基本原则和程序，对健康档案的建立、保管、存放、使用、利用和计算机管理等提出了具体的要求。《国家人权行动计划（2009-2010年）》定期为65岁以上老年人做健康检查，为3岁以下婴幼儿做生长发育检查，为孕产妇做产前检查和产后访视，为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。当前5页，总共86页。整县推进，乡镇卫生院负责。农民自愿、保护个人隐私。以家庭为单位，多种方式相结合。突出重点、循序渐进。规范管理，务求实效。建立农村居民健康档案的基本原则当前6页，总共86页。老年人健康管理服务规范今天讨论的内容慢性病管理服务规范高血压管理糖尿病管理当前7页，总共86页。国家基本公共卫生服务规范（2009版）《关于建立农村居民健康档案的工作方案》（征求意见稿）农村居民健康档案管理规范（2009版）规范依据当前8页，总共86页。老年人健康管理服务规范当前9页，总共86页。通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。管理目标当前10页，总共86页。对辖区内65岁及以上常住居民。服务对象当前11页，总共86页。每年进行1次老年人健康管理。生活方式和健康状况评估。体格检查。辅助检查：每年检查1次空腹血糖。告知居民健康体检结果并进行相应干预。对所有老年居民进行慢性病危险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等方面的健康指导。服务内容当前12页，总共86页。服务流程当前13页，总共86页。加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健康指导。服务要求当前14页，总共86页。老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%健康体检表完整率＝填写完整的健康体检表数/抽样的健康体检表数×100%考核指标当前15页，总共86页。编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：

年

月

日第一段为6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用《中华人民共和国行政区划代码》（GB2260）；第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准《县以下行政区划代码编码规则》（GB/T10114-2003）编制；第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制；第四段为5位数字，表示居民家庭序号，由建档机构根据建档顺序编制。在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后7位编码。健康档案封面当前16页，总共86页。老年人健康体检年检表本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查。当前17页，总共86页。1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

□老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

□老年人认知功能*腰臀围比值cm臀

围体质指数cm腰围kg体重cm身高/mmHg/mmHg左侧血压次/分钟呼吸频率次/分钟脉率℃体温一般状况□/□/□/□/□/□/□/□/□/□1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他症状检查项目内容责任医生年月日体检日期右侧姓名：编号□□-□□□□□此项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。“*”号为有条件的地区，可选择开展的项目。填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围的测量数值，计算体质指数和腰臀围比值的数值。体质指数=体重（千克）/身高（米）的平方。例：70/1.6*1.6=27.34WHR=腰围/臀围当男性腰臀围比值大于0.9、女性大于0.8时就表示中心型肥胖，而腰臀围比值小于0.76时则为臀股肥胖。

简易智力状态检查又称简易精神状态检查。汉密顿抑郁量表当前18页，总共86页。1无2有（具体职业

从业时间

年)□毒物种类化学品

防护措施1无2有□毒物

防护措施1无2有□射线

防护措施1无2有□职业暴露情况1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他

□/□饮酒种类1是2否□近一年内是否曾醉酒岁开始饮酒年龄1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：

岁□是否戒酒平均两日饮酒量饮酒频率饮酒情况岁戒烟年龄岁开始吸烟年龄平均支日吸烟量1从不吸烟2已戒烟3吸烟□吸烟状况吸烟情况饮食习惯锻炼方式年坚持锻炼时间分钟每次锻炼时间锻炼频率体育锻炼生活方式□1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作运动功能□1听见2听不清或无法听见听

力左眼

右眼

（矫正视力：左眼

右眼

）视

力口

腔脏器功能填写采用对数视力表测量后的具体数值，对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。请被检查者完成以下动作：“两手触枕后部”；“捡起这支笔”；“从椅子上站起，行走几步，转身，坐下。”指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。项目可以多选，在方框内填写相应选项编号的数字。“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。当前19页，总共86页。查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他

□巩膜1正常2黄染3充血4其他

□淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他

□肺桶状胸：1否2是□呼吸音：1正常2异常

□罗音：1无2干罗音3湿罗音4其他

□心脏心率

次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□腹部压痛：1无2有

包块：1无2有

肝大：1无2有

脾大：1无2有

移动性浊音：1无2有

下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称□足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失□肛门指诊*1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他

□乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他

□/□/□/□妇科外阴*1未见异常2异常

□阴道*1未见异常2异常

□宫颈*1未见异常2异常

□宫体*1未见异常2异常

□附件*1未见异常2异常

□其他*在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。“其它”栏请检查扁桃体、腮腺等附属器官。如为单侧下肢水肿请在单侧后填写“左”或”右”。“*”查体有选择性。糖尿病患者必须进行此项检查。

心脏除描述心率外，还要有杂音描述。

肝脾肋下触诊大小。前列腺触诊大小。

外阴，记录发育情况及婚产式，如有异常情况请具体描述；阴道，记录是否通畅，黏膜情况、分泌物量、色、性状以及有无异味等；宫颈，记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；有无接触性出血、举痛等；宫体，记录位置、大小、质地、活动度；有无压痛等；附件，记录有无块物、增厚或压痛；若扪及块物，记录其位置、大小、质地；表面光滑与否、活动度、有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。当前20页，总共86页。辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血___________其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性□肝功能*血清谷丙转氨酶

U/L血清谷草转氨酶

U/L白蛋白

g/L总胆红素

μmol/L结合胆红素

μmol/L肾功能*血清肌酐

μmol/L血尿素氮

mmol/L血钾浓度

mmol/L血钠浓度

mmol/L血脂*总胆固醇

mmol/L甘油三酯

mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇

mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇

mmol/L糖化血红蛋白*

%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性□眼底*1正常2异常□心电图*1正常2异常□胸部X线片*1正常2异常□B超*1正常2异常□宫颈涂片*1正常2异常□其他*该项目根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展。老年人健康体检、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者年度健康检查时应免费检查的项目。尿常规可以填写定性检查结果，阴性填“－”，阳性根据检查结果填写“＋”、“＋＋”、“＋＋＋”或“＋＋＋＋”，也可以填写定量检查结果，定量结果需写明计量单位。血钾浓度、血钠浓度为高血压患者年度健康检查时应检查的项目，建议有条件的地区为高血压患者提供该项检查。为糖尿病患者应检查的项目，建议有条件的地区为糖尿病患者提供该项检查。表中列出的检查项目以外的辅助检查结果填写在“其他”一栏。当前21页，总共86页。中医体质辨识*平和质1是2基本是□气虚质1是2倾向是□阳虚质1是2倾向是□阴虚质1是2倾向是□痰湿质1是2倾向是□湿热质1是2倾向是□血瘀质1是2倾向是□气郁质1是2倾向是□特秉质1是2倾向是□

该项由有条件的地区基层医疗卫生机构中医医务人员或经过培训的其他医务人员填写。体质辨识方法：采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的《中医体质分类与判定标准》进行测评。根据不同的体质辨识，提供相应的健康指导。当前22页，总共86页。□1未发现2有

其他系统疾病□1未发现2有

神经系统疾病□/□/□1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障5其他

眼部疾病□/□/□1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他

血管疾病□/□/□/□/□6心前区疼痛7其他

1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭心脏疾病□/□/□/□/□6其他

1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎肾脏疾病□/□/□/□/□6其他

1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作脑血管疾病现存主要健康问题

指曾经出现或一直存在，并影响目前身体健康状况的疾病。在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字，可以多选。后两项如有，请描述具体疾病。当前23页，总共86页。住院治疗情况住院史入/出院日期原因医疗机构名称病案号//家庭病床史建/撤床日期原因医疗机构名称病案号//主要用药情况药物名称用法用量用药时间服药依从性1规律2间断3不服药123456指最近1年内的住院治疗情况。日期填写年月，年份必须写4位。如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。医疗机构名称应写全称。对长期服药的慢性病患者了解其最近1年内的主要用药情况，西药填写化学名（通用名）而非商品名，中药填写药品名称或中药汤剂，用法、用量按医生医嘱填写。用药时间指在此时间段内一共服用此药的时间，单位为年、月或天。服药依从性是指对此药的依从情况，“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。当前24页，总共86页。非免疫规划预防接种史名称接种日期接种机构123健康评价1体检无异常□2有异常异常1

异常2

异常3

异常4

健康指导1定期随访2纳入慢性病患者健康管理3建议复查4建议转诊□/□/□/□危险因素控制：□/□/□/□/□/□1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重（目标

）6建议疫苗接种

7其他

填写最近1年内接种的疫苗的名称、接种日期和接种机构。疫苗名称填写应完整准确。下次年检日期年月患者或家属签字：健康评价是根据所收集的个人健康信息预测个人在一定时间内发生某种疾病或健康危险的可能性。如有异常首先在方块中打钩，然后在异常1、2或3处出描述异常表现。

当前25页，总共86页。慢性病管理服务规范社会的发展以人为本人的发展以健康为本当前26页，总共86页。慢性非传染性疾病（简称慢病）是心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患、慢性牙病、骨质疏松症、神经精神病、慢性肝肾疾病、慢性骨关节病、良性前列腺肥大和先天异常等疾病的总称。慢病是一些发病隐匿、潜伏期长，一旦发病，不能自愈或很难治愈的常见病、多发病。慢病具有多种因素共同治病；一种危险因素引起多种疾病，相互关联、一体多病等特点。慢性病的定义和特点当前27页，总共86页。我国居民死于慢病的比例超过80%，2005年慢性病死亡人数为750万；患病人数，以糖尿病为例，患者人数超过2300万。2006年中国慢性病报告当前28页，总共86页。防治内容的综合一、二、三级预防、康复防治措施的综合药物、非药物防治机构和人员的综合疾控、临床、社区医务人员、病人、家庭或社区成员等学科的综合临床医学、预防医学、全科医学医学、社会学、行为学、传播学，……综合防治的具体内涵当前29页，总共86页。慢病防治的3个环节和3个人群当前30页，总共86页。卫生部“健康中国2020”战略十大行动计划中有五项与慢病预防控制有关控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率。以行为教育和心理关怀为核心的心理健康行动计划，提高居民精神健康水平。以科学健身运动为导向的青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮。老年人健康行动计划，改善老龄人口生活质量。食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划，加强风险性评估、营养科学评价和监测网络建设。国家层面慢性病防治策略

当前31页，总共86页。在国家基本卫生保健制度框架下，以基层卫生服务机构为平台，利用健康管理和疾病管理两大技术手段，以控制危险因素和慢性病管理为目标，由基层卫生服务机构和辖区居民签订慢性病相关服务合约，为居民提供连续的、相互衔接的公共卫生服务、基本医疗服务及其它医疗服务。基层慢性病防治策略当前32页，总共86页。

处于低危险状态进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同的预后疾病健康疾病疾病管理健康管理慢病管理的科学基础当前33页，总共86页。健康管理是一种对个人和人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其目的是——调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大健康效果；控制危险因素，防止亚健康状态演变成疾病；促进慢病的早预防、早发现、早诊疗和早治疗。健康管理：定义与目的当前34页，总共86页。健康管理——发现问题、认识问题直到解决问题不断循环的过程危险因素评价健康促进诊疗管理（干预）健康信息收集（体检）发现健康问题解决健康问题（核心）认识健康问题健康当前35页，总共86页。步骤收集个人健康信息进行健康及疾病风险评估进行健康干预流程通过健康检查→进行健康危险因素综合评价→发现健康危险因素、亚健康者和患者→制定健康维护计划→进行健康生活方式行为指导→健康状况改善

健康管理：步骤与流程当前36页，总共86页。疾病管理是有组织地，主动地，通过多种途径和方法为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，如糖尿病。是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程，包括并发症的预防和卫生服务提供的相关方面为重点的一体化的保健服务。

发现患者-治疗、随访管理-改善健康结局疾病管理：定义与目的当前37页，总共86页。医疗实践以应对病人的急性问题来组织，不能为慢病提供满意的服务。卫生服务提供模式是坐等病人前来就诊。各医疗机构间缺乏协作，无法提供连续性的服务。治疗目标通常是短期的，如急性症状的控制。医生占主导地位，病人只能被动接受治疗。医生更注重药物和技术应用，很少关注病人行为改变和自我管理的能力。相当比例的慢病患者没有得到有效治疗，控制效果差，生活质量低。疾病管理：传统保健模式当前38页，总共86页。现代的疾病管理是以人群为基础的。为目标人群（如某病患者）的所有成员的健康结果和卫生服务利用负责。不仅为特定时期寻求治疗的个体服务，是根据疾病严重程度和危险程度，对不同种类病人给予不同的干预措施。每个病人都由一名初级医生管理，以病人教育、医生教育，以及对保健计划的依从为重点。疾病管理：现代特征当前39页，总共86页。健康管理疾病发生疾病管理疾病发生疾病治疗高危状态临床症状低危状态早期症侯健康评估早期预防疾病管理控制疾病危险因素提高康复率、减少并发症，改善生命质量健康管理与疾病管理并行当前40页，总共86页。通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。到2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡分别达到90％和50％。在2009年项目年度实施期内高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到30％和20％。其中2009年底高血压患者和糖尿病患者登记管理率城乡分别达到10%和5％。国家慢性病管理目标当前41页，总共86页。通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症生命质的发生，提高生命质量。社区慢性病管理目标当前42页，总共86页。国家基本公共卫生服务项目当前43页，总共86页。高血压患者管理高血压患者发现高血压患者随访高血压患者健康检查糖尿病患者管理糖尿病患者发现糖尿病患者随访糖尿病患者健康检查慢性病管理内容当前44页，总共86页。随访管理

当确定了入户服务或随访对象后，由入户服务的医护人员到健康档案室调取相应服务对象的个人健康档案，按本次随访情况填写相应健康档案内容。与管理对象约定下一次随访日期，记入管理随访记录表。责任医生应每天核查当日应完成的随访对象的个人健康档案，如随访对象没有按期复诊，医生需要按照有关管理规范主动进行随访，保证健康管理的连续性。对无特殊随访要求的人群，责任医生或护士应按年度进行健康风险评估，周期性健康体检应主要由乡镇卫生院完成。负责随访的医务人员，原则上要与农民熟悉，工作场所便于开展随访工作，因此，随访工作建议由村医或部分乡镇卫生院医务人员完成。乡镇卫生院负责对随访工作进行管理，要有辖区随访对象目录，并按随访要求对随访责任人进行监督。当前45页，总共86页。慢性病管理的业务功能收集服务人群健康信息识别高危人群和人群分类高危人群及患者行为及生物危险因素水平评估个体化行为危险因素干预和患者管理管理效果评价人群慢病信息汇总分析当前46页，总共86页。高血压患者健康管理服务规范当前47页，总共86页。

为调查当年全国估计患病率。为年龄标化患病率。与1991年相比，患病率的相对增长量为31%，患病人数的绝对增长量为7千多万人。全国四次高血压调查患病率比较当前48页，总共86页。“三高”——患病率高、死亡率高、残疾率高。“三低”——知晓率低、治疗率低、控制率低。“三不”——不爱用药、不规律服药、不难受不吃药。我国高血压病流行的特点当前49页，总共86页。高血压知晓率、治疗率及控制率当前50页，总共86页。城市与农村“三低”对比当前51页，总共86页。大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中发病和死亡增加冠心病发病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高高血压的危害当前52页，总共86页。中国高血压控制现状调查发起机构：中国医师协会心血管内科医师分会、中国高血压联盟。2009年4月已在我国22个城市的100家三级甲等医院全面启动，在心血管内科、内分泌科和肾内科总计纳入5186例高血压患者，对医、患双方进行双向问卷调查以分析血压控制的现状、患者行为的改变、影响血压达标的原因等。当前53页，总共86页。高血压合并其他疾病的比例较高，血脂异常43.2%、糖尿病37.1%、冠心病22.6%、肾功能不全18.3%，凸显了靶器官保护的重要性。一、二线城市接受治疗的患者中，以140/90mmHg作为降压目标，已有45.1%的患者达标，若将130/80mmHg设为糖尿病、肾病等高危患者的治疗目标，则达标率为31.1%。患者对高血压的重视程度有提高，近70%的患者每个月至少就诊一次，约60%的患者从不漏服降压药物。依从性和药物疗效。依从性的下降主要反映在不按时服药，停药和擅自换药等方面。50%的患者为单药治疗。我国高血压发病和治疗现状当前54页，总共86页。收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHgBMI≥24kg/㎡或≥28kg/㎡，和/或腰围男≥85cm，女≥80cm）高血压家族史（一、二级亲属）长期过量饮酒〔每日饮白酒≥100ml（2两）〕男性≥55岁，更年期后的女性长期膳食高盐易患高血压的高危对象的确定标准当前55页，总共86页。肥胖： 超重：BMI24kg/m2 肥胖：BMI28kg/m2

腹型肥胖：WC男85cm；女80cm

高盐饮食:我国北方盐摄入量15g/d，高血压患病率较高中度饮酒：北方饮酒量较大，高血压患病率较高精神紧张：长期精神过度紧张高血压的危险因素当前56页，总共86页。测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。袖带下缘应在肘弯上2.5cm。听诊器胸件置于肘窝肱动脉处。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值记录。血压测量标准方法当前57页，总共86页。测量前一小时内避免剧烈运动、进食、喝含咖啡的饮料、吸烟、服用影响血压的药物；精神放松、排空膀胱；至少安静休息5分钟。确定血压读数：所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准；读数应取偶数（0、2、4、6、8）。电子血压计以显示数据为准。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者，以柯氏音第IV时相(变音)作为舒张压读数。血压测量标准方法当前58页，总共86页。初诊者询问病史，家族史，生活习惯。体格检查：双上肢血压，心率，听诊（心肺、血管杂音）。实验室检查：血常规、尿常规、空腹血钾、血糖、血脂、肌酐、尿酸、心电图等。必要检查：X线、肾素、醛固酮、超声、影像。高血压的常规检查当前59页，总共86页。项目一级管理二级管理三级管理管理对象低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍≥140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍≥140/90mmHg即开始立即开始作为主要治疗手段常规随访监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI、腰围1－2年一次6月一次3月一次检测血脂1－2年一次1年一次根据病情需要检测血糖1－2年一次1年一次根据病情需要检测尿常规1－2年一次1年一次根据病情需要检测肾功能1－2年一次1年一次根据病情需要心电图检查1－2年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时必要时高血压分级管理内容当前60页，总共86页。高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率目标血压普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下老年收缩期高血压患者的收缩压降至150mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压治疗目标

当前61页，总共86页。平衡膳食适量运动戒烟限酒控制体重终身治疗定期随访心理平衡预防为主高血压非药物治疗的内容

当前62页，总共86页。辖区内35岁及以上原发性高血压患者。高血压筛查。对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访相结合。服务对象与内容当前63页，总共86页。服务流程（高血压筛查流程图）当前64页，总共86页。服务流程（高血压患者随访流程图）当前65页，总共86页。高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF等高危/很高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊断评估开始非药物治疗开始药物治疗随访管理规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回当前66页，总共86页。广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注。倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念。鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。健康教育的目的当前67页，总共86页。利用各种渠道（如讲座、健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等），宣传普及健康知识，提高辖区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，开展生活/工作/学习场所的健康教育活动。开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群，并开展相应的健康教育。健康教育的方法当前68页，总共86页。高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求当前69页，总共86页。管理覆盖率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100％规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％防治知识知晓率=高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数×100%考核指标当前70页，总共86页。规范化测量血压，掌握患者病情变化。定期进行高血压病人危险因素分层评估，根据评估结果制定和调整随访时限、治疗策略等。按“高血压患者随访表”的项目内容要求，开展流行病学调查，了解治疗方法及效果，给予正规的药物和非药物治疗。对患者进行强化健康教育和健康咨询。高血压随访内容当前71页，总共86页。高血压患者随访服务记录表（1）随访日期

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日随访方式1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话1门诊2家庭3电话症状0.没有症状1.头痛头晕2.恶心呕吐3.眼花耳鸣4.呼吸困难5.心悸胸闷6.鼻衄出血不止7.四肢发麻8.下肢水肿□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□其他：其他：其他：其他：体征血压mmHg／mmHg／mmHg／mmHg／mmHg体重Kg／／／／BMI心率／／／／其他生活方式指导吸烟/支/天/支/天/支/天/支/天饮酒/两/天/两/天/两/天/两/天运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□此项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。当前72页，总共86页。高血压患者随访服务记录表（2）实验室检查血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：血糖___（mmol/Lmg/dl）其他：用药情况服药依从性1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药1规律2间断3不服药药物名称1用法1每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称2用法2每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物名称3用法3每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其它药物用法4每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg药物副作用1无2有

1无2有

1无2有

1无2有

转诊科别原因此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症下次随访时间随访医生签名当前73页，总共86页。糖尿病患者健康管理服务规范当前74页，总共86页。来自世界卫生组织的数据统计目前全球糖尿病患者人数已达1.9亿，据估计到2025年，糖尿病患者人数将达到3.3亿。我国现有糖尿病患者约3千万，居世界第二位（第一位为印度，第三位为美国）。预测1995-2025年间，我国糖尿病增长幅度将达68%，增长率居全球首位，届时糖尿病患者绝对人数将达5000万人。当前75页，总共86页。什么是糖尿病？由于遗传和不良生活因素导致胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，造成以慢性高血糖为特征的多种代谢紊乱，引起肌体多个组织的并发症，使人致残的一组综合症。当前76页，总共86页。糖尿病的损害近期直接酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸酸中毒低血糖远期潜在感染肾损害眼病神经病变外周血管病变心血管病变脑血管病变当前77页，总共86页。服务对象与内容辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。2型糖尿病筛查。对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。当前78页，总共86页。服务流程当前79页，总共86页。2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。服务要求当前80页，总共86页。糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100％。糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数×100％。考核指标当前81页，总共86页。随访内容空腹血糖、尿糖自测、体重、一般情况、下次随访时间和随访人等。糖尿病随访当前82页，总共86页。糖尿病患者随访服务记录表（1）随访日期随访方式1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□1门诊2家庭3电话□症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）体重（kg）////体质指数足背动脉搏动1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□1未触及2触及□其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次主食（克/天）////控制油盐摄入盐

克/天油

克/天盐

克/天油

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克/天油

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克/天油

克/天心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良