重症患者的镇静与药物选择

重症患者的镇静与药物选择第一页，共五十页，2022年，8月28日危重患者重症监护人工通气应激第二页，共五十页，2022年，8月28日重要器官需要维持正常功能，减轻应激反应至关重要.第三页，共五十页，2022年，8月28日现代镇静:

监护与记录第四页，共五十页，2022年，8月28日RAMSAY-ScoreafterRamsayetal.,BrMedJ22:656,1974镇静深度躁动,不耐受通气R1合作(可应答,耐受通气)充分R2过浅镇静(对疼痛有反应,应答很少)充分R3深度镇静(对疼痛有反应)充分R4麻醉(对疼痛刺激有轻微反应)深R5深度昏迷R6过深清醒，定向力正常清醒R0判断RAMSAY评分第五页，共五十页，2022年，8月28日镇痛+镇静镇静之前:镇痛充分苏芬太尼(芬太尼)局部用罗哌卡因(+鸦片类)中枢抑制交感活动可乐定Dexmedetomedin第六页，共五十页，2022年，8月28日镇痛鸦片类iv苏芬太尼芬太尼吗啡雷米芬太尼氯胺酮/S-氯胺酮局部麻醉硬膜外，神经丛阻滞PCA/PCEA第七页，共五十页，2022年，8月28日鸦片类-

背景敏感(ContextSensitive)半衰时间一定输注时间后，血浆浓度降至50%所需时间第八页，共五十页，2022年，8月28日雷米芬太尼+丙泊酚vs.苏芬太尼+丙泊酚雷米芬太尼停药后20分钟:100%患者清醒苏芬太尼停药后30分钟:70%患者清醒雷米芬太尼组:需更多丙泊酚副作用:雷米芬太尼输注的意外中止造成应激与疼痛.SolteszS,BiedlerA,SilomonM,etal.

创伤或大型手术后机械通气患者应用雷米芬太尼与苏芬太尼行镇痛与镇静的逆转

BRITJANAESTH86(6):763-768JUN2001ICU第九页，共五十页，2022年，8月28日镇痛

与镇静如果镇痛是首要的:为什么还要镇静?第十页，共五十页，2022年，8月28日镇静时的氧耗第十一页，共五十页，2022年，8月28日镇静丙泊酚咪唑安定氟硝安定神经安定剂氯胺酮第十二页，共五十页，2022年，8月28日丙泊酚镇静的优势镇静的深度可控真实模拟昼-夜节律快速复苏与清醒可保持持续交流第十三页，共五十页，2022年，8月28日Thiopental芬太尼Kontext-sensitiveHalflife苏芬太尼丙泊酚输注(小时)after:Hughesetal.,

Anesthesiology76:334,1992咪唑安定阿芬太尼第十四页，共五十页，2022年，8月28日应用咪唑安定后复苏第十五页，共五十页，2022年，8月28日丙泊酚镇静的不足之处??脂肪负荷??第十六页，共五十页，2022年，8月28日脂肪-负荷

丙泊酚1%vs.2%第十七页，共五十页，2022年，8月28日ICU中脂肪不耐受性综合征ARDSMOF败血症肝衰竭肝素(小剂量)任何原因导致的休克第十八页，共五十页，2022年，8月28日脂肪监测脂血症(低敏感度)血清甘油三酯<4mmol/l(350mg/dl)每日控制如果甘油三酯浓度增高,建议暂时停止丙泊酚输注目标:甘油三酯<2mmol/l第十九页，共五十页，2022年，8月28日脂肪清除最大清除率3g/kg/d第二十页，共五十页，2022年，8月28日脂肪-负荷

丙泊酚1%vs.2%第二十一页，共五十页，2022年，8月28日甘油三酯浓度

丙泊酚1%vs.2%(Ramsey1-2)mg/dl第二十二页，共五十页，2022年，8月28日自主通气

与

镇静

第二十三页，共五十页，2022年，8月28日自主通气提高VA/Q

增加静脉回流增加器官灌注

肺泡复张(Dog,ARDS,油酸)

第二十四页，共五十页，2022年，8月28日自主通气自主通气的呼吸功不增加总氧耗两种不同通气模式对急性肺损伤氧合的长期效应.

Sydow-M;Burchardi-Hetal:Am-J-Respir-Crit-Care-Med.1994Jun;149(6):1550-6第二十五页，共五十页，2022年，8月28日肌肉松弛?无自主呼吸!!第二十六页，共五十页，2022年，8月28日重症多神经病变应用泮库溴铵与维库溴铵保持重症患者肌肉松弛可造成多神经病变，此法应视为不得已之选.严重低氧性呼吸衰竭的辅助药物治疗.Elsasser-S;Schachinger-Hetal:Drugs.1999Sep;58(3):429-469第二十七页，共五十页，2022年，8月28日肌肉松弛

-

不!!第二十八页，共五十页，2022年，8月28日一个现代理念:SESAM第二十九页，共五十页，2022年，8月28日SeSAMSequentiell（系列）Sedation（镇静）Analgesia-（镇痛）Management（管理）在ICUJ.Martin,M.Messelken,KlinikumamEichert,Göppingen第三十页，共五十页，2022年，8月28日SESAMJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,München199824小时镇静72小时镇静镇静

>72小时SeSAMISeSAMIISeSAMIII脱机与拔管预期镇静时间长期镇静第三十一页，共五十页，2022年，8月28日24小时SeSAMI丙泊酚2%

1000mg/50ml 3-10ml/h

镇痛:鸦片类芬太尼( Fentanyl) Boli:0,1-0,3mg哌腈米特(Piritramid) Boli:7,5-15mg哌替啶（Pethidin)Boli:25-50mgNSAIDs安乃近（Metamizol） 1000-2500mg二氯芬酸（Diclofenac） 50-100mgSupp.局部镇痛硬膜外镇痛 腰部罗哌卡因J.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München1999第三十二页，共五十页，2022年，8月28日72小时内SeSAMII丙泊酚2%

1000mg/50ml 3-10ml/h

苏芬太尼 500µg/50ml 2-10ml/h可乐定（Clonidin）2,25mg/50ml 0,5-2ml/h

其他镇静药:咪唑安定 2,5-5mgBolus

氟哌啶醇（Haloperidol）2,5-5mgBolus

局部镇痛硬膜外镇痛 腰e.g.罗哌卡因®2mg/ml10-20mg/hJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München1999第三十三页，共五十页，2022年，8月28日第三十四页，共五十页，2022年，8月28日>72小时SeSAMIII咪唑安定 90mg/50ml 0,5-7ml/h

“封顶效应”芬太尼 1,5mg/50ml 2-8ml/h可乐定 2,25mg/50ml 0,5-2ml/hJ.Martin,SequentiellesSedierungs-undAnalgesie-ManagementinderIntensivmedizin,2.Aufl.,München1999第三十五页，共五十页，2022年，8月28日第三十六页，共五十页，2022年，8月28日费用如何?第三十七页，共五十页，2022年，8月28日ICU药物花费J.Martin,M.Messelken第三十八页，共五十页，2022年，8月28日ICU总费用A.Bach,Heidelberg第三十九页，共五十页，2022年，8月28日减少持续静脉镇静治疗的目的在于缩短机械通气时间持续静脉镇静造成机械通气的延长Kollef-MH;Levy-NTetal:Chest.1998Aug;114(2):541-8第四十页，共五十页，2022年，8月28日每日自主通气的练习可减短机械通气的时间，减少重症监护费用，比普通治疗并发症更少.机械通气时识别患者自主通气能力的效应.

Ely-EW;Baker-AMetal:N-Engl-J-Med.1996Dec19;335(25):1864-9第四十一页，共五十页，2022年，8月28日第四十二页，共五十页，2022年，8月28日第四十三页，共五十页，2022年，8月28日第四十四页，共五十页，2022年，8月28日第四十五页，共五十页，2022年，8月28日MainzICU费用

1999-2000ICU,JohannesGutenberg-UniversityMainz,MedicalSchool第四十六页，共五十页，2022年，8月28日预算-盈余2000SESAM-理念的实现有创人工通气的每日削减更多使用