静脉栓塞就在我们身边

血液在静脉内不正常的凝结静脉血栓形成当前1页，总共35页。深静脉血栓形成—肺栓塞

——一个需要整体理解的概念静脉血栓栓塞症（Venousthromboembolism,VET）深静脉血栓形成（Deepvenousthrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（Pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTEDVT与PTE同一疾病在不同阶段不同部位的表现当前2页，总共35页。在深静脉中延伸静脉血栓栓塞血栓形成脱落、迁移肺栓塞死亡深静脉栓塞当前3页，总共35页。静脉血栓形成血液减缓，促进凝结2.纤维蛋白聚合3.凝血块增大当前4页，总共35页。静脉血栓的成因血流迟缓静脉壁损伤高凝状态当前5页，总共35页。高凝状态血小板受到刺激粘附性↑数量↓集合血栓形成手术因素当前6页，总共35页。高凝状态全身因素 药物因素凝血因子↑抗凝血酶↓高龄恶性肿瘤糖尿病避孕药当前7页，总共35页。原发性 继发性 抗凝血酶Ⅱ缺乏 创伤C蛋白缺乏 手术（骨科、妇科）S蛋白缺乏 制动抗APCC被激活的C蛋白 高龄 恶性肿瘤，癌症 慢性静脉功能不全 充血性心功能衰竭 妊娠 口服避孕药 肾病综合症 狼疮抗凝剂高凝状态当前8页，总共35页。外科病人静脉血栓危险分级年龄<40岁，小手术，无其它危险因素年龄>40岁，大手术，无其它危险因素年龄>40岁，大手术，合并一个其它危险因素（心肌梗死、肿瘤、高凝状态）年龄>40岁，合并多重危险因素的外科手术（肿瘤、缺血性脑卒中、高凝状态、全髋或全膝置换术、髋部骨折、严重创伤、脊柱损伤）低危：中危：高危：ACCP（美国胸科医师协会）极高危：围手术期进行血栓预防，术后预防至少5周当前9页，总共35页。亚洲DVT发生率0.0%～64.3%和西方的发生率重叠（45%～57%）PE发生率缺乏资料

根据现有资料，在亚洲，全髋置换术后，VTE的发生率不能被认为是低的VTE在亚洲-全髋置换术当前10页，总共35页。全膝置换术国家/年份病例数检测法DVT发生率近侧DVT韩国1990244静脉造影双侧32.8%0.8%马拉西亚199634静脉造影双侧76.5%？韩国199862静脉造影11.3%1.6%日本2000138静脉造影术侧48.6%14.5%中国台湾2000102静脉造影术侧65.7%2.9%当前11页，总共35页。DVT发生率：6.9%~53.1%近段DVT发生率：2.8%~12.6%中国香港术侧53.1%（近侧10%）对侧14.3%（近侧0%）——亚洲发生率并不明显低于西方当前12页，总共35页。骨科术后DVT发生率

亚洲VS

西方60.0%76.5%84.0%57.0%11.3%6.0%2.7%19.1%AsianstudiesWesternstudies%ofevents100%80%60%40%20%35.5%GeneralsurgeryTHRTKRHipFracture0.0%64.3%45.0%40.0%6.9%53.1%36.0%当前13页，总共35页。骨科术后DVT发生率

中国吕厚山中华骨科杂志1999；19：135当前14页，总共35页。骨科手术静脉栓塞发生率 深静脉发生率%肺栓塞 总发生率死亡率未用预防药1.GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S2.GallusAS.BloodCoagulationFibrinolysis.1999;10(suppl2):S53–61当前15页，总共35页。骨科手术深静脉栓塞

发生率（%）髋置换术膝置换术髋部骨折未用546448Wartarin224724LMWHs163127GeertsWH,etal.Chest.2001;119:132–174S使用预防药当前16页，总共35页。深静脉栓塞与肺栓塞

密切相关下肢近侧静脉栓塞的病人50%伴有无症状的肺栓塞肺栓塞的病人80%有深静脉栓塞(多数无症状)迁移栓子血栓当前17页，总共35页。全膝置换高危组病人亚洲数据DVT发生率：40%~84%近段DVT发生率：9%~20%PE发生率：1.8%~7%日本与台湾研究结果与西方特别接近当前18页，总共35页。静脉栓塞的诊断70%以上的肺栓塞是在死亡后发现的1.SteinPD,etal.

Chest.1995;108:978–9812.LethenH,etal.

AmJCardiol.1997;80:1066–10693.SandlerDA,etal.

JRoyalSocMed.1989;82:203–205约80%的深静脉栓塞是“沉默”的当前19页，总共35页。深静脉栓塞小腿痛纤维条索MRI血管造影静脉造影超声敏感性近心侧DVT38%-100%小腿DVT10%-88%当前20页，总共35页。肺栓塞在医院病人中的发生率为普通人群发生率的10倍0.50.40.30.20.10.00–910–1920–2930–3940–4950–5960–6970–7980–891.SteinPD,etal.Chest.1999;116(4):909–9132.AndersonFAJr,etal.

ArchInternMed.1991;151(5):933–9383.SilversteinMDetal.

ArchInternMed.1998;158(6):585–593年发生率％年龄当前21页，总共35页。GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.急性肺栓塞的累计死亡率ICOPER(InternationalCooperativePulmonaryEmbolismRegistry)026810121416确诊后天数01020304050607080903月内17.4%死亡率(%)当前22页，总共35页。PE：美国死亡的主要原因死亡原因年死亡数肺栓塞>200,000AIDS

13,426乳腺癌

40,200高速公路灾难

41,800意外事件

97,835冠状动脉疾病

459,841在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS、乳腺癌和高速公路意外事故导致死亡的总和当前23页，总共35页。在未作预防的全关节置换中最常见的死亡原因肺栓塞当前24页，总共35页。复发性肺栓塞8%肺栓塞病人在3月内复发34%的复发病人于2周内死亡47%在3月内死亡GoldhaberSZ,etal.Lancet1999;353:1386–1389.当前25页，总共35页。肺栓塞胸膜炎样胸痛心动过速胸膜摩擦感呼吸加快或困难近侧DVT：大腿肿痛临床症状当前26页，总共35页。肺栓塞肺通气/灌注率（V/R） 如无术前对照，假阳性与假阴性率 均为15%肺灌注正常可基本排除PE肺血管造影特殊检查当前27页，总共35页。高危病人未作预防深静脉栓塞40%－80%

（近侧深静脉15%-50%）肺栓塞死亡0.3%－0.5%LiebermanJR&PellegriniVD.OrthopaedicKnowledgeUpate,1999当前28页，总共35页。目前存在问题1.不同医院，不同科室及不同医生对血栓预防的认知存在较大差异2.医生依靠临床判断和临床经验，远多于应用以循证医学为依据的指南或危险分级方法3.甚至对高危病人，也未充分使用预防措施4.对出血的顾虑影响了预防措施及指南的推广当前29页，总共35页。目前存在问题5.缺乏足够的流行病学资料6.需要用死亡率的研究来支持疗效评估7.医疗经费限制了预防措施的实施8.需要简单、易操作的危险分级方案当前30页，总共35页。预防手术轻柔止血带、电凝术肢抬高、主动活动补液、饮水、戒烟酒控制诱因当前31页，总共35页。物理预防

间隙加压梯度压力弹力袜应与药物预防联用心衰、肺水肿、已有下肢静脉栓塞、下肢感染及缺血性疾病者禁用当前32页，总共35页。药物预防人工髋、膝置换低分子肝素，LMWH速碧凝术前12小时起用术后12-24小时起用磺达肝素癸钠术后6-24小时起用利伐沙班（拜瑞妥Rivaroxaban）术后6-10小时起用硬膜外导管扳除4-10小时后以后持续用药至少10天，可延长到35天