医院感染核心制度汇编

医院感染关键制度医院感染核心制度汇编第1页一、医院感染组织建设及责任制度二、医院感染知识培训制度三、医院感染病例监测、汇报及控制制度四、医院感染暴发及医院感染突发事件监测、上报及控制制度五、重点部门和重点部位医院感染预防与控制制度六、消毒灭菌和隔离制度七、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改进制度八、一次性使用无菌医疗物品管理制度医院感染关键制度医院感染核心制度汇编第2页医院感染关键制度九、消毒药械管理制度十、手卫生管理制度十一、无菌技术操作规范十二、抗菌药品临床应用管理制度十三、生物安全管理制度十四、医疗废物管理制度十五、医务人员职业卫生防护制度十六、医院感染质量控制与考评制度十七、多重耐药菌医院感染控制制度医院感染核心制度汇编第3页医院感染病例监测制度一、定我院医院感染监测计划。监测计划内容主要包含人员、方法、对象、时间等。二、各临床科室感染管理小组必须对本科室住院病人开展医院感染病例监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。三、医院感染病例由临床主管医生按照《医院感染分类诊疗标准》进行初步诊疗，并及时送病原微生物监测培养，治疗性应用抗菌药品病原微生物送检率≥60%。医院感染核心制度汇编第4页★医院感染病例监测制度四、明确诊疗后，由主管医生于24小时内网上汇报医院感染管理办公室，如发觉有医院感染流行趋势时按相关要求汇报，而且认真登记。五、确诊为传染病医院感染病例，需按《中华人民共和国传染病防治法》相关要求进行汇报。六、对疑似医院感染诊疗，主管医生会同本科室院感监控医生一同讨论，并作深入分析及检验，讨论后能确定按要求进行汇报，不确定疑似病例电话上报医院感染管理办公室确诊。医院感染核心制度汇编第5页重点部门医院感染预防与控制制度

一、感染性疾病科医院感染管理二、产房、母婴室、新生儿病房医院感染管理三、重症医学科医院感染管理四、洁净手术室医院感染管理五、消毒供给中心医院感染管理六、输血科医院感染管理七、检验科医院感染管理八、口腔科门诊医院感染管理九、内镜区域医院感染管理十、血液净化中心医院感染管理十一、导管室医院感染管理医院感染核心制度汇编第6页重点部位医院感染预防与控制制度手术部位感染预防与控制标准操作规程导管相关血流感染预防与控制标准操作规程导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程呼吸机相关性肺炎预防与控制办法医院感染核心制度汇编第7页★手术部位感染预防与控制标准

操作规程一、尽可能缩短患者术前住院时间。择期手术患者尽可能待手术部位以外感染治愈后再行手术。二、有效控制糖尿病患者血糖水平。三、正确准备手术部位皮肤，彻底去除手术切口部位和周围皮肤污染。术前备皮在手术当日进行，确需去除手术部位毛发时，使用不损伤皮肤方法，防止使用刀片刮除毛发。医院感染核心制度汇编第8页手术部位感染预防与控制标准操作规程四、消毒前要彻底去除手术切口和周围皮肤污染，用0.2%一0.5%碘伏消毒手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，如需延长切口、做新切口或放置引流时，扩大消毒范围。五、如需预防用抗菌药品时，手术患者皮肤切开前30分钟一2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量抗菌药品，必要时术中追加一剂。六、有显著皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌医务人员，在未治愈前不参加手术。医院感染核心制度汇编第9页手术部位感染预防与控制标准操作规程

七、手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行外科手消毒。八、重视术前患者抵抗力，纠正水电解质不平衡、贫血、低蛋白血症等。九、手术中确保手术室门关闭，保持手术室正压通气，环境表面清洁，最大程度降低人员数量和流动。十、确保使用手术器械、器具及物品等到达灭菌水平。医院感染核心制度汇编第10页手术部位感染预防与控制标准操作规程十一、手术中医务人员严格遵照无菌技术标准和手卫生规范。手套穿孔率较高手术戴双层手套。十二、若手术时间超出3小时，或者手术时间长于所用抗菌药品半衰期，或者失血量大于1500毫升，手术中对患者追加合理剂量抗菌药品。十三、手术人员尽可能轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大程度地降低组织损伤，彻底去除手术部位坏死组织，防止形成死腔。医院感染核心制度汇编第11页手术部位感染预防与控制标准操作规程

十四、术中保持患者体温正常，预防低体温。需要局部降温特殊手术依据详细要求。十五、冲洗手术部位时，使用温度为37℃无菌生理盐水等液体。十六、对于需要引流手术切口，术中首选密闭负压引流，尽可能选择远离手术切口、位置适当部位进行置管引流，确保引流充分。十七、医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后进行手卫生。医院感染核心制度汇编第12页手术部位感染预防与控制标准操作规程十八、为患者更换切口敷料时，严格恪守无菌技术操作标准及换药流程。十九、术后保持引流通畅，依据病情尽早为患者拔除引流管。二十、临床医师、护士定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时进行微生物培养，结合汇报结果及患者手术情况，对外科手术部位感染及时做出诊疗、治疗。医院感染核心制度汇编第13页消毒灭菌与隔离制度一、医务人员掌握正确使用防护用具方法(如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等)。执行《医务人员手卫生规范》，确保洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格恪守无菌操作规程。二、进入人体组织或无菌器官医疗用具到达灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜器械和用具到达消毒要求。医院感染核心制度汇编第14页医院感染核心制度汇编第15页消毒灭菌与隔离制度

三、各科室严格执行标准预防标准，依据疾病传输路径，采取对应隔离和消毒办法。感染病人与非感染病人分开安置，特殊感染病人做到对应隔离办法，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实施区域隔离管理。内部布局明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。四、消毒、灭菌首选物理方法。使用中消毒、灭菌剂，定时进行生物和化学监测。更换消毒剂时，对容器进行消毒灭菌处理医院感染核心制度汇编第16页消毒灭菌与隔离制度五、抽出药液、开启静脉输入用无菌液体注明日期、时间、责任人，超出2小时后不得使用;启封抽吸备种溶媒(无菌稀释液等)注明开启日期、时间、责任人、用途，尽可能使用小包装，超出24小时不得使用。六、无菌物品天天检验一次，灭菌物品(棉球、纱布等)一经打开，标明开启日期、时间、责任人，在24小时内使用;假如无菌包被医务人员屡次接触可能存在污染，重新消毒。尽可能使用小包装。用过物品与末用过物品严格分开，并有显著标签，禁止使用过期无菌物品。医院感染核心制度汇编第17页消毒灭菌与隔离制度七、一次性使用医疗用具，在使用期内使用，禁止重复使用。复洗复消复用物品，消毒灭菌时以物品最小配置单位进行包装。八、连续使用中氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器管道、早产儿暖箱消毒器材等，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保留。湿化瓶中用无菌水。九、治疗车上物品排放有序，上层为清洁区，下层为污染区;进入病室治疗车、换药车配有快速手消毒剂。医院感染核心制度汇编第18页消毒灭菌与隔离制度

十、需行血透患者，治疗前做乙肝、丙肝、艾滋病病毒等相关检验。阳性者在隔离透析间行透析治疗。行手术患者，术前做相关传染病筛查，手术单上注明感染情况。传染病患者或者其它需要隔离患者手术在隔离手术间进行。对患有传染病产妇，隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产。医院感染核心制度汇编第19页消毒灭菌与隔离制度

十一、病房做好通风涣气，每日2次，每次大于30分钟，必要时进行空气消毒。地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实施一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位置，不随地乱丢，不在病房走道清点。十二、病人出院、转科或死亡后做好床单位或病房终末消毒医院感染核心制度汇编第20页消毒灭菌与隔离制度十三、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过物品及传染病人出院、转科后终末消毒，按《中华人民共和国传染病防治实施细则》要求消毒处理。未经消毒物品不带出传染病区。传染病人用被服，消毒后再清洗。十四、非传染病科疑诊传染病时，患者在隔离室观察。确诊传染病时及时会诊、转科。医院感染核心制度汇编第21页★环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改进制度使用中消毒剂、灭菌剂进行生物监测和化学监测。生物监测:消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物;灭菌剂每个月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测:依据消毒、灭菌剂性能定时监测，含氯消毒剂每日监测;使用中戊二醛常规监测每七天一次。用于内镜消毒或灭菌戊二醛每日监测；对消毒、灭菌物品进行消毒灭菌效果监测，灭菌物品每个月监测一次，不得检出任何微生物。医院感染核心制度汇编第22页环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改进制度压力蒸汽灭菌进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，高度危险物品包、大包和难以到达消毒部位中央物品包等包内进行中心部位化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器天天灭菌前进行B一D试验。生物监测每个月进行。医院感染核心制度汇编第23页环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改进制度低温甲醛蒸汽灭菌每批次进行物理监测，详细统计灭菌过程参数，包含灭菌温度、湿度、压力与时间。无菌包内、外进行化学监测，每七天进行生物监测，每年对灭菌间环境进行甲醛浓度监测;植大型器械等生物监测合格时方可使用。紫外线消毒进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包含灯管应用时间、累计照射时间和使用人署名；对新灯管和使用中灯管进行照射强度监测，30W普通石英新灯管照射强度不得低于90uW/cm2，使用中灯管不得低于70uW/cm2，每六个月监测一次;生物监测必要时进行。医院感染核心制度汇编第24页环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改进制度各种消毒后内镜及其消毒物品每季度进行生物学监测。其合格标准为:细菌总数≤20cfu/件，不能检出致病菌。凡穿破黏膜内镜附件灭菌物品每个月进行生物监测;其合格标准为:无菌检测合格;各种灭菌后内镜及附件每个月进行生物学监测。其合格标准为:无菌检测合格。医院感染核心制度汇编第25页环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改进制度每个月对入、出透析器透析液进行监测，标准值为:透析器入口液细菌菌落总数≤200cfu/ml，不得检出致病微生物。当疑有透析液污染或有严重感染病例时，增加采样点如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，及时进行监测。医院感染核心制度汇编第26页环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改进制度环境卫生学监测:包含对空气、物体表面和医护人员手监测。对手术室、供给室、重症医学科(ICU)、口腔科门诊、新生儿病房、产房、内镜中心、血液净化中心、介入科、输血科、等重点部门，每季度进行监测。当怀疑医院感染与环境卫生学原因相关时，及时进行监测。医院感染核心制度汇编第27页环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量连续改进制度感染管理办公室负责对全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料进行统计、分析，发觉问题及时书面或电话反馈，并帮助科室查找不合格原因，提出改进办法。临床监控护士为科室自测项目标主要责任人，按要求时间和监测项目完成本科室自测项目，对监测中发觉问题应及时改进，并重新采样监测，直到合格为止。医院感染核心制度汇编第28页手卫生管理制度一、医务人员正确掌握洗手方法及相关知识，确保洗手与手消毒效果。二、各科室配置:皂液，流动水，速干手消毒剂（普通病房10ml/床日，ICU＞20ml/床日），干手设施，非手触式水笼头(医院感染重点部门)

三、盛放皂液容器，定时清洁或消毒(每七天1—2次)，禁止将皂液直接添加至未用完取液器中。四、下病房治疗车，换药车，病例车，配置速干手消毒剂。五、每次诊疗，护理操作前后，洗手或者手消毒。医院感染核心制度汇编第29页手卫生管理制度六、医务人员在接触污染源之前，戴一次手套，或乳胶手套(必要时戴双层双套)再进行操作。七、医务人员手被感染性物质污染时，先用流动水冲洗洁净，然后用手消毒剂消毒双手，再用流动水洗净干燥后进行各种操作。八、脱手套或更换手套，洗手或手消毒。九、接触病人粘膜、血液、体液时手可能污染，戴清洁手套。十、在进行手术操作，护理免疫力低下病人，进入体腔侵入性操作时，戴无菌手套。医院感染核心制度汇编第30页手卫生管理制度十一、一次性手套在使用期内使用，不得重复使用。十二、外科洗手，禁止指甲化装，戴假指甲;戒指等饰品。十三、手术室水笼头为非手触式，其数量依据手术台数设置。十四、连续进行下一台手术时，需重新按外科手消毒法进行。十五、洗手池每日清洗，定时用500mg/L含氯消毒剂进行消毒。十六、手消毒剂选择符合国家相关要求，皮肤刺激性小，有很好护肤性能。医院感染核心制度汇编第31页★医疗废物管理制度一、各科室产生医疗废物按医疗废物分类要求进行搜集，由物业管理部门专员按要求时间、指定路线进行搜集、运输。医疗废物禁止与生活垃圾混放。二、盛装医疗废物包装袋及容器有警示标识和警示说明，当盛装医疗废物到达包装袋或容器3/4时，封口并贴附标签。封口严实，禁止即撒漏。三、锐器直接放大防渗漏、耐穿刺利器盒中，密封后处置。利器盒禁止重复使用。医院感染核心制度汇编第32页医疗废物管理制度四、特殊感染病人和含有传染性疾病病人医疗废物用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生生活垃圾均按医疗废物处置。五、医疗废物中病原体培养基、标本和菌种、毒种保留液等高危险废物，在集中处置前就地消毒处理。六、医疗废物实施双交接制度，即病房与搜集人员交接，搜集人员与医疗废物集中处置单位交接。交接登记内容包含医疗废物起源、种类、重量或数量、交接时间、交接人署名等。登记资料保留3年。医院感染核心制度汇编第33页医疗废物管理制度

七、医疗废物暂贮地符合卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理方法》相关要求。医疗废物暂时贮存时间不超出2天。医疗废物移交后及时对暂贮地进行清洁、消毒。八、医院内各医疗废物产生部门及负责搜集转运物业企业确保医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。禁止转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成对应后果，依据卫生部《医疗机构医疗废物管理方法》对当事人进行处罚。医院感染核心制度汇编第34页医务人员职业卫生防护制度我院为医务人员提供有针对性、必要防护用具，为发生职业暴露医务人员提供相关健康检验和预防治疗费用，以保障医务人员职业安全。医务人员从事诊疗、护理工作时严格执行标准预防标准。进行可能接触病人血液、体液、排泄物和分泌物诊疗和护理工作时，佩戴手套。若手部皮肤存在破损时，戴双层手套。操作完成脱去手套后，马上洗手。医院感染核心制度汇编第35页医务人员职业卫生防护制度在进行有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物飞溅诊疗和护埋操作过程中，医务人员除需佩戴手套和口罩外，带防护眼镜;在有可能发生血液、体液、排泄物和分泌物大面积飞溅，有污染操作者身体可能时，还穿上有防渗透功效隔离服或围裙。

使用后锐器直接放入耐穿刺、防渗漏利器盒内进行安全处置;抽血时使用真空采血器，并使用碟型采血针。医院感染核心制度汇编第36页医务人员职业卫生防护制度禁止对使用后一次性针头复帽;若必需复帽，采取单手复帽法；禁止徒手分类使用过针头、刀片等锐器，预防锐器刺伤或划伤。禁止共用个人防护用具。防止使用过个人防护用具与物体表面、衣物或病房以外人员接触。为不一样病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均更换个人防护用具并洗手。医院感染核心制度汇编第37页医务人员职业卫生防护制度对血液净化中心、手术室、消毒供给区域、产房等高危部门医务人员及从事医疗废物处置人员每年进行一次健康体检，并进行免疫接种。医务人员发生职业暴露后，马上实施对应处理，并汇报感染管理办公室。感染管理办公室针对职业暴露情况进行登记、并分析查找原因，组织对暴露级别进行评定，并对暴露人员进