中医骨伤科学：筋伤概论

筋伤概论定义各种暴力或慢性劳损等原因所造成筋的损伤筋的范围：皮下组织、筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、关节软骨、椎间盘、腱鞘、神经、血管等在四肢和腰背部位，除了坚硬的骨骼外，各种软组织都属于“筋”的范围病因病机外因直接暴力：直接打击或冲撞间接暴力：传导力慢性劳损：慢性积劳成伤好发于多动关节和负重关节内因身体素质：体质的强弱生理特点：年龄病理因素：解剖结构分类暴力形式扭伤：间接暴力，关节周围挫伤：直接暴力，作用点，皮肤破损碾伤：推移或旋转，皮下和深部组织的严重损伤复合伤：扭挫伤碾挫伤病理变化：瘀血凝滞、筋位异常、断裂伤病程：急性（新伤）慢性（陈伤）清代：筋强、筋歪、筋正、筋断、筋走、筋翻、筋寒、筋热诊断要点主要症状：疼痛、瘀肿、功能障碍初期：2-3d，疼痛剧烈、瘀肿迅速、功能障碍中期：3d-2w，疼痛渐减、瘀肿始退、功能部分恢复后期：2w后，疼痛不明显、瘀肿退尽、功能恢复鉴别诊断与骨折、脱位的鉴别与骨病的鉴别急性伤筋与风湿肿痛、湿热流注的鉴别（骨关节炎、滑膜炎、类风关等）慢性伤筋与骨痨、骨肿瘤的鉴别：X-Ray并发症小骨片撕脱神经损伤损伤性骨化关节内游离体骨性关节炎（创伤性关节炎）治疗原则：调理气血、筋骨并重标本兼治、内外结合方法：理筋手法、内外用药、针灸、小针刀、水针、练功、固定等理筋手法原理和作用：活血化瘀、消肿止痛、整复错位、调正骨缝、消除狭窄、舒筋活络、松解粘连、软化瘢痕、温经散寒、滑利关节、调和气血分类：舒筋通络法、活络关节法适应症禁忌症手法顺序：准备、治疗、结束药物治疗内服药：三期用药外用药：三期用药龙华医院的外用药：消瘀膏、三色膏、温筋膏、清营膏、丁桂散小针刀疗法水针疗法：针灸水针、局部封闭固定：相对固定和绝对固定练功：康复颈椎病定义颈椎病是因颈部椎间盘退行性改变并因劳损或感受风寒湿邪（包括咽喉部感染）加重退变，导致颈部动静力平衡失调，产生椎间盘突出（或膨出）、韧带钙化、骨质增生，从而刺激或压迫颈部肌肉、神经、脊髓、血管而出现的一系列临床症状和体征的综合征颈椎病的患病率

据1992年统计，我国颈椎病的患病率平均为7.3％，这说明当时全国有近1亿颈椎病病人随着我国人均寿命的延长以及电脑、空调、汽车的广泛使用，人们屈颈和遭受风寒湿邪的机会不断增加，颈椎退变加快，颈椎病的发病率不断上升，且发病年龄不断提前，我们在某矿区的研究证实颈椎病的发病率竟高达11.32％颈椎病的易患人群长期处于低头工作的工种，如财会人员、银行职员、电脑操作人员等低头并处于空调环境中的人群，患颈椎病的比率相当高其他人群如中小学教师、演员、歌唱家、常与化学气体接触者等，因易感咽喉炎，发生颈椎病比率也较高

颈椎病的发病原因和机理

颈椎病发生的根本原因是颈椎间盘退变后产生的一系列外在表现国外1995年研究发现，人类10岁髓核退变，50岁以后95％椎间盘退变颈椎力学失衡理论脊柱静力平衡脊柱动力平衡颈部肌力平衡失调，在原有生理退行性变化的基础上，使颈椎特别是椎间盘增加了退变，使椎间盘体积变小，以致颈段脊柱的稳定性减弱，退变加速，最终导致病变的椎体、椎间盘、韧带等刺激或压迫相邻近的神经根、血管、脊髓等而发生一系列颈椎病的临床表现

中医学认为，颈椎病属于“痹症”、“痉证”、“痿证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”、“肩痛”、“虚劳”等病证外因包括风寒湿邪、慢性劳损、咽喉部感染等因素内因为正虚邪实，气血失和，脏腑不调

颈椎病的分型和临床表现

颈型神经根型椎动脉型交感型脊髓型混合型颈型颈椎病以颈部的症状为主主要表现为颈部疼痛，板滞酸楚和颈活动受限，少数患者出现肩臂疼痛、麻木，极个别患者会有一过性的手麻感觉，并常常在晨起、过度劳累、工作或睡眠等姿势不正确和感受风寒等后加剧或复发由于颈椎退变，早期表现为颈椎间盘中央的髓核与周围的纤维环的脱水，变性与张力降低，进而继发引起颈椎间隙的松动与不稳，其颈椎的失稳的结局，是颈椎局部的内外力平衡失调及颈部肌肉紧张，呈痉挛状态，压迫刺激局部的神经末梢神经根型颈椎病

以颈部症状并伴有颈神经根压迫现象为主表现为颈项肩臂疼痛，颈项神经串痛，伴有针刺样或过电样麻痛，颈部活动受限，病患上肢沉重无力，握力下降或持物落地由于颈椎间盘在损伤或退变基础上的突出和膨胀，颈椎小关节的骨质增生，以及颈椎特有的钩椎关节骨刺，及各关节的松动及移位，形成了对颈（脊）神经根的刺激及压迫，产生感觉神经和运动神经的障碍

椎动脉型颈椎病

以眩晕为主，可出现颈痛、后枕痛、颈部活动受限。有的伴有脊髓或脊神经根受压症状。也可伴有耳鸣、耳聋、头痛，或有恶心、呕吐。眩晕的发作与颈部体位改变有关。约半数人出现视力障碍、神经衰弱，也可伴有遇事健忘、失眠及多梦。部分病人出现猝倒由于各种机械性与动力性因素致使椎动脉遭受刺激或压迫，造成血管狭窄、折曲而造成以椎—基底动脉供血不全为主要症状的综合征

交感型颈椎病

颈椎间盘突出、骨质增生、外伤等造成颈段硬膜、后纵韧带、小关节、颈神经根、椎动脉等组织受压迫或刺激时，可因分布在这些组织上的交感神经末梢和窦椎神经反应而引起一系列交感反射征象交感神经兴奋症状，具体表现为：头部症状：头痛或偏头痛，头晕，特别颈旋转时加重，有时并有恶心，呕吐眼部症状：视物模糊，重者视力明显下降到接近失明；眼底胀痛，眼目干涩，视野内冒金花等心血管症状：心跳加速，心律不齐，心前区疼痛和血压升高等；周围血管其他症状：如发凉怕冷，局部温度稍低，或肢体遇冷时有刺痒感，继而出现红肿或疼痛感，此外尚可有头颈，颜面或肢体麻木等现象发汗障碍：表现为多汗，以脸面、额颈，一侧躯干为常见，也可只限于一个肢体和手足其他，如耳底痛、耳鸣、听力下降，甚至失听，发音不清甚至失音交感受抑制症状就是迷走神经兴奋症状，主要是头昏眼花，眼睑下垂，流泪，鼻塞，心动过缓，血压偏低，胃肠蠕动增加或嗳气等脊髓型颈椎病

临床表现为慢性进行性四肢瘫痪，以下肢症状早于上肢为特征早期双侧或单侧下肢发紧、发麻、疼痛、僵硬、发抖、沉重无力，打软腿或易跌倒、步态笨拙，有踩棉感。继而双侧或单侧下肢发麻、疼痛、有烧灼感，手部肌力减弱，发抖，欠灵活，持物落地，肌肉萎缩，甚至四肢瘫痪。起初以尿急、排空不良、尿频及便秘为多见，渐而出现尿潴留或二便失禁由于颈段脊髓受压迫或刺激后而出现感觉、运动与反射障碍

相关检查X-Ray最基本最常用的检查技术全颈椎正侧位片：能显示整个颈椎形态的影像颈椎伸屈动态侧位片：摄片时令患者作最大限度屈曲、伸展头颈，不可加压或用其它外力。可显示颈椎生理弧度的改变，以及有无椎体及小关节错位斜位摄片：以显示椎间孔大小、关节突关节的形态和位置变化颈椎1~2开口位摄片：显示第1~2颈椎解剖形态及其相互关系的变化CT能够清晰显示各断层的骨性和软组织结构可鉴别颈椎椎管内本身脊髓的病变和占位性病变可明确多个节段的颈椎病变的上下界限。颈椎外伤，尤其是无明显骨折脱位的微小损伤或椎间盘损伤或突出，在普通X线难以发现时，CT可提示损伤部位及状况。作为颈椎动态和生物力学的研究方面CT可以从水平结构的变化，探查椎管矢状径的变化，及其他结构的动力学状况

核磁共振成象（MRI）

对脊髓病变后具有较高的检测灵敏度,临床意义很大,且无电离辐射及其他有害的副作用能很好地显示软组织的病变椎间盘的退变程度椎间盘突出和脱出椎间隙的感染脊髓的变性,水肿,出血等病变脊柱肿瘤(椎体,椎管内)经颅彩色多普勒（TCD）检查经颅彩色多普勒（TCD）可探查基底动脉血流、椎动脉颅内血流，推测椎动脉缺血情况，是检查椎动脉供血不足的有效手段，也是临床诊察颈椎病，尤其是椎动脉型颈椎病的常用检查手段

肌电图（EMG）检查肌电图（EMG）是研究或检测肌肉生物电活动，借以判断神经肌肉系统机能及形态学变化，并有助于神经肌肉系统的临床诊断根据神经、肌肉的解剖特点及其支配关系，可利用肌电图进行定位、定性及鉴别诊断，也可根据肌电图特点对神经组织的变性、脱髓鞘、再生等病理改变过程进行定性分析，利于在治疗过程中进行随访

脑血流图检查主要用于对椎动脉情况的判定。它是通过阻抗脉搏的波形、时间、角度等加以分析，推断该血管的弹性、流量、血流充盈度，两侧对比分析、判断有无供血不足。其对因椎动脉受压引起颅内缺血、有头晕头痛症状的椎动脉型颈椎病人有一定的诊断价值。因为其是通过阻抗来推断供血情况，而非直接测定，受干扰因素较多，所以误差也较大，临床仅作参考鉴别诊断偏头痛

雷诺综合征

美尼尔病脑动脉硬化肩周炎

胸廓出口综合征

腕管综合征

肋间神经痛脊髓空洞症进行性脊肌萎缩症椎管内肿瘤多发性硬化颈椎隐裂颈椎结核肩周炎定义：肩痛、肩关节活动障碍治疗中药治疗推拿手法、导引按摩、医疗体操、物理疗法、中药内服、膏药外敷等方法治疗颈腰病中医药综合治疗颈腰病具有安全、有效的优势，适合运用于大多数患者我们通过实验研究我们发现退变椎间盘软骨终板与椎体连接处微循环障碍，导致椎间盘营养供应降低，椎间盘不断退变实验研究也证实益气、化瘀、补肾等中药可以增加颈部血液供应，可以抑制退变椎间盘中前列腺素等炎症因子、降低胶原酶活性、增强Ⅱ型胶原mRNA的表达等，从而说明益气化瘀补肾等中药对延缓椎间盘的退变有积极作用大量临床观察也证实中医药各种治疗方法可以治愈或缓解颈腰病的临床症状；在手术治疗失败或疗效不全时，中医药往往可以弥遗补救，寓防于治，使预防、治疗和康复统一于一体西药治疗药物治疗的主要对策仍然是对病因治疗和对症状治疗解痉镇痛：芬必得、扶他林、莫比可等活血、扩张血管；改善微循环：西比灵、丹参注射液、低分子右旋糖酐、阿司匹林等改善脑细胞代谢,提高大脑的抗缺氧能力：都可喜、脑活素、胞二磷胆碱等消除水肿，或脱水：地塞米松、甘露醇等促进神经组织的能量供应：弥可保、维生素类药

牵引治疗牵引，即人们常说的“吊脖子”、“吊头颈”，是治疗颈椎病最为常用的有效方法。适用于各种类型的颈椎病,对神经根型、椎动脉型和颈型更为有效，病程较长的脊髓型患者较差增大椎间隙和椎间孔,解除神经根和脊髓所受的机械压迫和刺激.由于椎体间隙的增大,使横突孔间扭曲的椎动脉得以伸张可在医院或家中进行，分坐位牵引和卧位牵引

牵引的注意事项方向：头前屈15°~30°以病人感觉舒适且能减轻症状为宜

重量：一般以3~5千克为宜,不可过重

牵引时间：牵引时间一般为30分钟，每日1~2次，10次为一疗程

牵引时要求颈肩及躯干充分放松，在家中牵引时应避免环境干扰，如在牵引时突然转头等，以免发生危险在牵引时应注意牵引带有无位置不当，以免使高龄患者颈动脉受压引起反射性屏气而致窒息牵引后症状加剧者，除考虑牵引方法是否合适外，还应考虑是否有其他疾病，如颈椎肿瘤、肺尖部肿瘤，胸廓出口综合征等针灸治疗包括针法与灸法两个部分，通过刺激来达到调整人体经络脏腑气血的功能，防治疾病的目的针法就是用精制的金属针刺入人体的一定部位中，用适当的手法进行刺激灸法则是用艾条或艾炷点燃后熏烤穴位进行刺激火罐治疗拔罐法又名吸筒法，古称角法。这是以一种杯罐作工具，借热力排去其中的空气，使吸着于皮肤，造成郁血现象的一种方法耳针穴位注射头针刺血疗法

推拿疗法

具有行气活血、舒通经脉、解除痉挛、消炎止痛，并能表里兼顾，达到平衡阴阳，调补脏腑等功效颈椎病手法治疗宜柔和，切忌暴力。椎动脉型，脊髓型患者不宜施用后关节整复手法。慎用或禁用诊断不明，难以除外椎管内肿瘤等病变者椎管发育性狭窄者，有脊髓受压症状者椎体及附件有骨性破坏者后纵韧带骨化或颈椎畸形者物理疗法

理疗作用

除神经根及周围软组织的炎症、水肿。改善脊髓、神经根及颈部的血液供应和营养状态。缓解颈部肌肉痉挛，增强颈椎牵引的作用。延缓或减轻椎间关节、关节囊、韧带的钙化和骨化过程（如腊疗、超声波等）。增强肌肉张力，改善小关节功能(感应电