青光眼的诊断与治疗治疗幻灯片

青光眼

glaucoma

马鞍山市人民医院眼科蒋平2006-04-13概念一组以-视神经凹陷性萎缩-视野缺损为共同特征疾病病理性眼压升高是主要危险因素血管因素分类原发性青光眼继发性青光眼混合性青光眼先天性青光眼小梁网通道：

小梁网

-Schlemm管

-集合管

-睫状前静脉

房水（循环）生成与排出的

动态平衡

青光眼的诊断眼压房角视盘视野正常眼压的特征10～21mmHg对称双眼压差不>5mmHg稳定24h不>8mmHg房角视盘

视乳头凹陷扩大和加深,双侧视盘凹陷不对称，正常杯/盘<0.6,双眼C/D差<0.2视野缺损原发性青光眼原发性闭角型青光眼

原发性急性闭角型青光眼原发性慢性闭角型青光眼原发性开角型青光眼正常眼压性青光眼高眼压症原发性闭角型青光眼

发病机制瞳孔阻滞型:晶状体肿大、晶状体悬韧带松弛、晶状体-虹膜隔前移、小眼球、小角膜、眼前节窄小非瞳孔阻滞型：睫状体前位、周边虹膜肥厚多种机制共存原发性闭角型青光眼

临床表现1.多见于40岁以上的中、老年人。女性为多见。情绪波动者易发病。2.患眼一般具有眼轴短、角膜小、前房浅、周边前房<1/3CT,前房角窄、晶状体厚等解剖特征。3.患眼常为远视眼。4.具有一定的遗传倾向。5.双眼可先后发病。1.房角狭窄

2.周边虹膜易于小梁网接触

原发性急性闭角型青光眼(acuteprimaryangleclosureglaucoma, APACG)概述原发性急性闭角型青光眼是指无眼部继发因素的情况下，周边部虹膜机械性堵塞前房角，房水外流受阻而引起眼压急性升高的一类青光眼。临床分期(1)临床前期：一眼已发生原发性急性闭角型青光眼，另一眼前房浅；或有原发性闭角型青光眼的阳性家族史，患眼前房浅、前房角窄，患者可无任何不适，激发试验阳性。(2)前驱期：小发作，轻度阵发性视物模糊，虹视，休息后可缓解，可反复多次发作。临床分期★(3)急性发作期：大发作，眼压急剧升高。剧烈头痛、眼痛，伴有恶心、呕吐、虹视，视力急剧下降。球结膜混合充血，角膜雾状水肿，前房浅，前房角关闭，色素性KP，房水可有混浊，甚至出现絮状渗出物；瞳孔中度散大，对光反射消失，常呈竖椭圆形。虹膜萎缩，青光眼斑，可有限局性瞳孔缘后粘连。临床分期(4)缓解期（间歇期）：不用药自行缓解，或停各种降眼压药物/仅用缩瞳药48小时后眼压不再回升。前房角大部分或全部开放。

(5)慢性期（进展期）：眼压下降，但未恢复正常；前房角部分关闭，周边部虹膜前粘连，视乳头出现凹陷扩大、盘沿变窄和萎缩等青光眼性改变，视力下降，视野出现青光眼性缺损。(6)绝对期：无光感；眼压持续升高；自觉症状时消时现，有时会有剧烈疼痛；球结膜混合充血；角膜混浊，可有大泡性角膜病变；视神经已遭严重损伤。PACG的诊断暗室试验俯卧试验散瞳试验60-120分，IOP↑8mmHg房角镜检查鉴别诊断急性结膜炎。虹膜睫状体炎：前节有眼内炎症的表现，一般眼压不高。青光眼睫状体炎综合征：一般为单眼眼压升高，反复发作，角膜后灰白色沉着物，前房内有眼内炎症的表现。恶性青光眼继发性闭角型青光眼：晶状体膨胀期青光眼、晶状体半脱位、葡萄膜炎、新生血管性青光眼急性胃肠道疾病颅脑疾病偏头痛慢性闭角型青光眼

（ChronicPACG）IOP↑由房角粘连所致房角粘连由点到面、渐进性前房周边浅瞳孔阻滞不明显无明显症状无明显眼前段异常青光眼视乳头凹陷萎缩青光眼视野缺损分期临床前期早期慢性期晚期绝对期虹膜高褶型（plateauiris）青光眼睫状突位置偏前虹膜附着点偏前，虹膜平坦前房轴深（接近）正常周边前房很浅，房角入口窄房角粘连：房角隐窝巩膜突小梁网Schwalbe线非瞳孔阻滞原发性开角型青光眼

（primaryopenangleglaucoma,POAG）概述原发性开角型青光眼是指不伴有眼部或全身引起的其他眼部改变、前房角始终开放的情况下，眼压升高引起视神经乳头萎缩和视野缺损的一种眼病。临床表现通常双眼患病，但发病时间不一。发病隐匿，进展缓慢，不易察觉。少数患者可有轻度眼胀、雾视、头痛，多数患者无任何症状。眼压升高，眼压波动幅度大。视神经乳头青光眼性损害，包括（1）盘沿变窄或缺失，特别是在上、下方盘沿。（2）视乳头凹陷扩大。当视乳头杯盘比>0.6，或双眼视乳头杯盘比值相差>0.2时应为可疑损害。（3）视乳头或盘沿浅层出血。（4）视网膜神经纤维层缺损。(5)环行血管暴露。青光眼的视盘改变

C/D扩大青光眼的视盘改变垂直与水平不对称青光眼的视盘改变视盘上下限局盘沿变窄，垂直C/D，形成切迹青光眼的视盘改变视盘上/周浅表线状出血青光眼的视盘改变RNFL缺损青光眼的视盘改变双侧视盘凹陷不对称，C/D差>0.2临床表现视野出现青光眼性缺损

早期:相对性或绝对性旁中心暗点,鼻侧阶梯,颞侧楔型压陷

中期:弓形暗点,环形暗点,鼻侧象限性缺损

晚期:管状视野,颞侧视岛前房角为开角。青光眼视野改变旁中心暗点青光眼视野改变鼻侧阶梯,颞侧楔型压陷青光眼视野改变弓形暗点青光眼视野改变环行暗点青光眼视野改变管状视野,颞侧视岛常用计算机视野分析指标MS平均敏感度（meansensitivity）：全R平均光阈值MD平均缺损（meandefect）：平均值阈值与同年龄正常阈值之差LV，CLV（correctedlossvariance）（校正）丢失方差：阈值差不一致SF短期波动（shorttermfluctuation）RF可信度因素（reliabilityfactor）Bebie曲线鉴别诊断视神经乳头生理性大杯：眼压正常，无视野缺损，无视乳头盘沿变窄和缺失。高眼压症：眼压升高，但无青光眼性视神经乳头改变和视野缺损。原发性闭角型青光眼慢性期患者：眼压升高时前房角关闭。继发性开角型青光眼患者，如假性晶状体囊膜剥脱综合征、色素播散综合征、糖皮质激素性青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼、继发于外伤的青光眼：都有发生青光眼的原发病。前部缺血性视神经病变和视神经受压性损害：眼压正常。引起弧形视野缺损的病变，例如近视乳头的脉络膜视网膜炎、非典型的视网膜色素变性、视网膜动、静脉分支阻塞、视乳头玻璃膜疣、视乳头小凹或缺损等。先天性视神经缺损。正常眼压性青光眼

高眼压症先天性青光眼

(congenitalordevelopmentalglaucomas)婴幼儿型青光眼：0-3岁青少年型青光眼：3-30岁合并其他先天异常：Axenfeld-Rieger综合征、先天性无虹膜、Sturge-Weber综合征婴幼儿型青光眼（infantileglaucoma）婴幼儿型青光眼是指新生儿或3岁内发病，主要因小梁网或前房角发育异常，导致房水外流受阻的一种青光眼。临床表现具有畏光、流泪、眼睑痉孪三联征，尤其是在强光下。2.角膜增大，横径>12mm。角膜雾状水肿，有后弹力层破裂（Haab线）。眼球增大，前房深。临床表现常为轴性近视眼。眼压升高。前房角：前房角镜下可见为宽角，虹膜根部附着点靠前，虹膜根部前基质层变薄，可见充血纡曲的血管绊，小梁网出现鲨革样粗糙外观等。眼底：视神经乳头凹陷扩大，进展较快。鉴别诊断合并其他眼部或全身发育异常的先天性青光眼。先天性泪道阻塞：有过分流泪症状，但无眼压升高，眼球增大等表现。角膜上皮擦伤。先天性大角膜：眼压正常。产伤引起的角膜后弹力层破裂。青少年型青光眼(juvenileglaucoma)青少年型青光眼指3岁至30岁期间发病、主要因小梁网或前房角发育异常，导致房水外流受阻的一种青光眼，又称为发育性青光眼。症状出现较晚，因此外观无眼球扩大临床表现发病隐匿。早期无症状。发展到一定程度时可出现虹视、眼胀、头痛、恶心等症状。眼压升高。视神经乳头出现青光眼性损害，表现与原发性开角型青光眼相同。视野出现青光眼性缺损，表现与原发性开角型青光眼相同。前房角为宽角，周边虹膜附着位置较前，可有较多的虹膜突或小梁色素沉着。常合并近视眼。鉴别诊断原发性开角型青光眼：发病年龄较大。继发性开角型青光眼，如糖皮质激素性青光眼、继发于葡萄膜炎的青光眼、继发于外伤的青光眼等。先天性视神经缺损：眼压正常。继发性青光眼继发性开角型青光眼继发性闭角型青光眼葡萄膜炎继发青光眼、新生血管性青光眼、外伤继发青光眼、青光眼睫状体炎综合征……治疗药物：缩瞳剂：0.5％～2％毛果芸香碱滴眼液。缩瞳，解除瞳孔阻滞，房角粘连肾上腺能受体阻滞剂：0.5%马来酸噻吗心安滴眼液，美开朗，贝他根，贝特舒，每日2次。抑制房水生成α受体激动剂：如阿法根。抑制房水生成，促进房水流出碳酸酐酶抑制剂：醋氮酰胺250mg，bid，po