神经系统检查的评估-浙江大学健康评估课件

神经系统检查的评估

神经系统检查包括：一、一般检查二、脑神经检查三、运动功能检查四、感觉功能检查五、神经反射检查六、自主神经功能检查一、一般检查（一）意识状态（二）步态与姿势

凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不同的意识改变，称为意识障碍(disturbanceofconsciousness)。临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊昏睡、昏迷和谵妄等。按程度不同可有以下表现：1．嗜睡(somnolence)是程度最轻的意识障碍。表现为持续的睡眠状态，能被唤醒，醒后可保持短时间觉醒状态，能正确回答问题和作出各种反应，当停止刺激后很快又入睡。2．意识模糊(confusion)是程度较嗜睡为深的一种意识障碍。患者能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的定向能力发生障碍。

3．昏睡

(stupor)是较昏迷稍浅的意识障碍。患者处于深睡状态，强烈刺激可以唤醒，但很快又进入深睡，醒时意识模糊，反应迟钝，答话含糊或答非所问。4．昏迷(coma)为最严重的意识障碍。表现为意识完全丧失，任何刺激都不能唤醒。按其程度又可分为轻度、中度和深度昏迷：5．谵妄(delirium)是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态，表现为意识模糊、谵语、躁动不安、感觉错乱(幻觉、错觉)、定向力丧失。谵妄可发生于急性感染的高热期、某些药物或酒精中毒、代谢障碍(如肝性脑病)、循环障碍、中枢神经系统疾患等二、脑神经

脑神经共有12对，除Ⅰ、Ⅱ两对外，均与脑干有关。根据其功能，可分为三类：

(一)特殊感觉神经

Ⅰ—

嗅神经

Ⅱ—视神经

VIII

—

位听神经Ⅰ—

嗅神经(olfactorynerve)检查时嘱被检者闭目并压住一侧鼻孔。然后用有气味而无刺激性溶液或有特殊气味的物品(如醋、香水、酒、香烟或香皂等)置于另一鼻孔下，让被检者辨别各种气味。两侧鼻孔分别测试，可了解一侧或双侧嗅觉正常、减退或消失等。功能障碍提示同侧嗅神经损害。VIII

—

位听神经(auditorynerve)－包括前庭及耳蜗神经。1．听力检查：测定耳蜗神经的功能。2．前庭功能检查：询问被检者有无眩晕、平衡失调。检查有无眼球震颤，也可作外耳道灌注冷、热水试验或旋转试验，观察眼球震颤有无反应减弱或消失。

（二）运动神经1．与眼球运动有关的：

Ⅲ

—动眼神经(oculomotornerve)

Ⅳ

—滑车神经(trochlearnerve)

Ⅵ

—展神经(abductnerve)

检查：

（1）眼睑，眼裂（提上睑肌，Ⅲ）（2）眼外肌运动（Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）（3）眼内肌运动（Ⅲ）检查瞳孔形状和大小，对光反射，调节反射，辐辏反射。（详眼、耳、鼻、喉检查节）

面神经瘫痪：

核上性（中枢型)：核以上一侧受损，对侧面下部瘫痪。

核下性（周围型)：同侧全部面肌瘫痪，口角偏向健侧。

3．转颈与耸肩

Ⅺ

—

副神经(accessorynerve)：支配胸锁乳突肌与斜方肌。一侧受损，该侧不能耸肩（肩下垂），头不转向健侧。

4．舌运动

Ⅻ

—舌下神经(hypoglossalnerve)：观察有无舌肌萎缩及肌束颤动，伸舌有无偏斜中枢性麻痹：伸舌偏向健侧。

周围性麻痹：伸舌偏向病侧。

2．Ⅸ—

舌咽神经(glossopharygealnerve)

感觉：舌后1/3味觉。

运动：咽反射，软腭提升，悬雍垂(腭垂)。一侧受损，悬雍垂偏向健侧，病侧软腭不能上抬。3．Ⅹ—迷走神经(vagusnerve)

运动支支配喉部。三、运动功能检查●

随意运动与肌力●

肌张力●

不随意运动●

共济运动

(一)随意运动和肌力

意识支配下所完成动作。主要是锥体束的功能，由横纹肌收缩来完成。随意运动功能丧失，称瘫痪(palalysis)。随意运动的神经传导通路由上、下两个神经元组成，因此，瘫痪也可分为上运动神经元瘫痪和下运动神经元瘫痪。瘫痪类型不同部位的病变，可出现以下几种类型的瘫痪：1．偏瘫(hemipalalysis)：内囊型，病变在内囊，表现为病变对侧出现偏瘫，偏身感觉缺失和对侧同向偏盲，即“三偏症”，多见于脑卒中。2．单瘫(monoplegia)：脊髓型或皮质型，病变在脊髓灰质或皮层运动区，表现为单一肢体或肌群瘫痪，多见于脊髓灰质炎。

3．截瘫

(paraplegia)：脊髓型，病变为脊髓横贯性损伤，表现为病变节段以下对称性瘫痪，见于脊髓外伤或炎症。4．交叉瘫

(crossedpalalysis)：脑干型，病变在脑干，表现为病变同侧发生脑神经(周围性)瘫痪，对侧则为偏瘫。

1．肌张力增高表现为：（1)痉挛性：上肢屈肌或下肢伸肌张力增高，开始阻力较大，终末时突然减弱，呈折刀样，见于锥体束损害。（2)强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，呈铅管样强直，如出现齿轮顿挫样感觉，见于锥体外系损害。

2．肌张力减低：肌肉松软，伸屈肢时阻力低，关节运动范围增大，见于周围神经炎、脊髓前角灰质和小脑病变等。（三）不随意运动

系随意肌不自主收缩所产生的一些无目的的异常动作，多数为锥体外系损害的表现。1．震颤

(tremor)：静止性震颤动作性震颤老年性震颤

2．舞蹈样运动(chorea)：常见于儿童的脑风湿病变。3．手足徐动(athetosis)：手指或足趾有规则地缓慢持续的伸展扭曲动作，常见于脑瘫、肝豆状核变性、核黄疸等。4．手足搐搦(tetany)：见于低钙血症和碱中毒。5．其他

（四）共济运动

保持身体平衡和动作协调的功能称为共济运动(coordination)。主要是小脑的功能，锥体外系和脊髓深感觉传导束也参与作用，并受视神经和前庭神经的协调。共济运动功能丧失称共济失调(ataxia)。共济失调的检查1．指鼻试验，指指试验。2．快复轮替动作(rapidalternatingmotion)。3．跟膝胫试验(heel-knee-tibiatest)。4．闭目难立试验（Romberg征)。

根据病变部位的不同，共济失调可有以下几种类型。在进行共济失调检查时，让被检者先睁眼检查，后闭眼检查，根据检查结果，可作为共济失调类型的鉴别。1．感觉性共济失调：睁眼时能完成动作，而闭眼不能完成，称为感觉性共济失调，见于脊髓后根损害造成的深感觉传导障碍。

2．小脑性共济失调：睁眼、闭眼均不完成检查动作，为小脑性共济失调，见于小脑病变。3．前庭性共济失调：常伴呕吐、眩晕、眼球震颤等、见于内耳病变。四、感觉功能检查

感觉功能检查时，需注意应逐步进行两侧对比检查(左与右对比、近端与远端对比)，并让被检者闭眼。(一)浅感觉痛觉、温觉、触觉(二)深感觉运动觉、位置觉、震动觉。(三)复合感觉皮肤定位觉、体表图形觉、两点距离辨别觉、形体辨别觉。五、神经反射神经反射是由反射弧来完成的。反射弧包括感受器、传入神经元、中枢、传出神经元和效应器等。反射弧中任一环节有病变都可影响反射，使其减弱或消失。反射又受高级神经中枢控制，如锥体束以上病变，可使反射活动失去抑制而出现反射亢进。神经反射包括生理反射、病理反射。

（一）生理反射

1．浅反射：刺激皮肤或粘膜引起的肌肉收缩反应称为浅反射。（1）角膜反射(三叉神经、面神经)（2）咽反射(舌咽神经、迷走神经)（3）腹壁反射(T7～12）（4）提睾反射(L1～2）（5）跖反射(S1～2）（6）肛门反射(S4～5）

2．深反射：刺激肌腱和骨膜经深部感受器引起的反射。（1）肱二头肌反射（V5～6）（2）肱三头肌反射（V7～8）（3）桡骨膜反射（V5～8）（4）膝反射（L2～4）（5）跟腱反射（S1～2）阵挛

(clonus)：当深反射极度亢进时，用力使相关肌肉保持持续性紧张状态，该组肌肉可出现节律性收缩，称为阵挛。临床上以踝阵挛(ankleclonus)(腓肠肌和比目鱼肌出现节律性收缩)为常见，其次有髌阵挛(patellaclonus)(股四头肌出现节律性收缩)。

（二）病理反射

锥体束病损时，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用而出现的异常反应，称为病理反射，又称锥体束征。1．Babinski征：刺激足底皮肤。2．Gordon征：刺激腓肠肌。3．Oppenheim征：刺激胫骨嵴骨膜。