重症急性胰腺炎课件

重症急性性胰腺炎

护理查房

消化内科

主要内容①病例汇报②疾病相关知识③护理诊断及措施④健康宣教一、病例汇报汪某某，男，14岁，100kg，系“上腹部胀痛不适伴恶心呕吐9小时”于2015年7月10日入院。查体：神清，痛苦面容，肥胖体型，心率齐，腹部软，剑突下及左上腹压痛（+),无反跳痛及肌紧张未扣及包块，墨菲氏征（-）。上腹部CT提示：急性胰腺炎。心电图：窦性显著心动过速（179bpm）；短P-R间期。血常规：WBC13.79×10^9/L，中性粒细胞百分比85.5%；血淀粉酶1130U/L。入科时生命体征尚平稳，予抑制胰液分泌、抗感染、制酸、补液维持水电酸碱平衡、营养支持、通便、促进肠道功能恢复等处理。7月11日上午患者呼吸急促（50-60bm),心率增快（170-180bm),病情危重，转ICU进一步治疗。正常胰腺解剖结构重症急性胰腺炎（SAP）

定义：是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应。属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症，占整个急性胰腺炎的10%~20%。早期即可引起休克和多脏器功能不全，重者MODS，其中ARDS和ARF最为常见。病因急性胰腺炎胆道疾病暴饮暴食，饮酒胰腺梗阻

其他如高血钙、甲亢胰腺梗阻，有／无十二指肠液、胆汁返流、加之血运障碍，胰酶被激活，胰腺防御机制受到破坏，而引起本病。，腹腔盆腔感染手术及外伤流行病学

〉〉特点：病情险恶、并发症多、病死率较高。20世纪80年代，多数病例死于疾病早期，直至近10年来，随着SAP外科治疗的进展，治愈率有所提高，但总体死亡率仍高达17%左右。病程分期

1．急性反应期：自发病至2周，可有休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等并发症。

2．全身感染期：发病2周-2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染或双重感染为其主要临床表现。

3．残余感染期：时间为发病2-3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。症状体征上腹部CT腹部B超+胸片实验室检查诊断依据病史二、血常规多有白细胞增多，重症患者因血液浓缩HCT可达50％以上。三、生化检查血糖升高，多为暂时性，其发生与胰岛细胞破坏，胰岛素释放减少，胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有关，血糖＞10mmol/L，提示胰腺坏死。血清钙＜1.5mmol/L，预示病情严重；CRP明显上升。四、血清正铁血白蛋白急性胰腺炎时，血中胰蛋白酶活力升高，此酶可分解血红蛋白产生正铁血红素，后者与白蛋白结合成正铁血白蛋白，故血中正铁血白蛋白常为阳性。

鉴别诊断一、急性胆道疾患胆道疾患常有绞痛发作史，疼痛多在右上腹，常向右肩、背放散，Murphy征阳性，血尿淀粉酶正常或轻度升高。但需注意胆道疾病与胰腺炎呈因果关系而并存。二、急性胃肠炎发病前常有不洁饮食史，主要症状为腹痛、呕吐及腹泻等，可伴有肠鸣音亢进，血、尿淀粉酶正常等。三、消化性溃疡穿孔有长期溃疡病史，突然发病，腹痛剧烈可迅速波及全腹，腹肌板样强直，肝浊音界消失，X线透视膈下可见游离气体，血清淀粉酶轻度升高。

四、急性心肌梗塞可突然发生上腹部疼痛，伴恶心、呕吐、但血淀粉酶多不升高，并有典型的心电图改变。五、急性肠梗阻特别是高位绞窄性肠梗阻，可有剧烈腹痛、呕吐与休克现象，但其腹痛为阵发性绞痛，早期可伴有高亢的肠鸣音，或大便不通。X线显示典型机械性肠梗阻，且血清淀粉酶正常或轻度升高。并发症休克ARDS（急性呼吸窘迫综合征）ARF（急性肾衰竭）心力衰竭消化道出血胰瘘,肠瘘胰周脓肿MODS死亡

治疗原则一、内科治疗：(1)禁食水，胃肠减压，静脉输液。(2)解痉止痛，减少胰液分泌。(3)抗生素的应用。(4)大黄导泻，芒硝外敷。(5)纠正水电解质平衡。(6)严密监测生命体征，血糖及出入量。(7)及时发现并发症并积极处理。二、外科治疗：经内科治疗无效，或逐渐恶化，病情允许时可考虑外科治疗。三、护理诊断及措施1.体液不足---与摄入减少，呕吐，体液向腹腔等第三间隙渗出等有关

1、密切观察意识变化,监测生命体征,注意血压,心率,尿量的变化,记录24h出入量

2、积极完善相关检查,及时纠正酸碱失衡及低蛋白血症等3、遵医嘱合理补液扩容,输入RBC及白蛋白等胶体溶液时,观察有无发热反应等4、保持各种静脉管路通畅护理措施2.恐惧---与环境陌生、腹痛、病情危重及担心预后等有关1、多交谈，多接触，介绍监护室的环境,减少陌生感。

2、讲解疾病治疗过程及其重要性，帮助其树立信心

配合治疗。3、向家属解释疾病发生,发展及转归,介绍目前采取的治疗方案及病情进展,尽可能取得理解和支持4、使用呼吸机时加强非语言交流5、重视病人主诉，芒硝外敷，大黄导泻以减轻腹痛，学会倾听，尽可能解答其疑虑护理措施3.气体交换受损----与肺部炎症反应、气道分泌物增多、腹痛腹胀及并发ARDS等有关1、保持呼吸道通畅,早期经鼻吸氧,无改善时经口或鼻气管插管予呼吸机应用,必要时气管切开

2、密切观察呼吸及SpO2的变化,掌握吸痰指征，时时吸痰3、必要时查动脉血气,尤其ARDS期间，根据血气结果调整呼吸机参数

护理措施4、严格呼吸机管理,预止VAP的发生5.有感染的可能--与急性反应期胰液渗出，呼吸机应用,留置各种深静脉导管及引流管。1、密切监测体温变化，合理有效应用抗生素

2、做好呼吸机，CRRT治疗（连续性肾脏替代治疗，有效维持机体内环境稳定）等的管理，预防医源性感染3、妥善固定各种置管及引流管，注意无菌操作，怀疑导管相关性感染时及时拔除并作导管尖端培养4、做好基础护理，如口护，会阴擦洗等，注意观察局部皮肤，保持清洁干燥，预防压疮。5、翻身拍背，生活护理时保护各导管及引流管，防止堵塞、滑脱、扭曲等。护理措施其他：皮肤完整性受损，舒适的改变,预防和治疗各种并发症1、观察皮肤异常情况，加强护理2、保护性约束及强迫体位期间尽量减轻不适感3、密切观察和记录意识，生命体征，尿量，动态监测血糖等，CRRT治疗期间注意凝血功能有无异常

4、积极预防和治疗各种并发症

护理措施一双灵巧的手一颗温暖