慢性肾衰竭（尿毒症期）血液透析临床路径及表单

慢性肾衰竭（尿毒症期）临床路径一、慢性肾衰竭(chronicrenalfailure，CRF)临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）（ICD-10：N18.0）（二）诊断依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。1.慢性肾脏病史超过3个月。所谓慢性肾脏病，是指各种原因引起的慢性肾脏结构和功能障碍，包括病理损伤、血液或尿液成分异常及影像学检查异常。2.不明原因的或单纯的GFR下降<60ml/min（老年人GFR<50ml/min）超过3个月。3.在GFR下降过程中出现与肾衰竭相关的各种代谢紊乱和临床症状。（三）选择治疗方案的依据。根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。1.坚持病因治疗（高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等）。2.避免或消除CRF急剧恶化的危险因素。3.血管通路建立。4.血液透析治疗。（四）标准住院日为10-14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后2-7天（工作日）完善检查。（1）血常规（嗜酸细胞+网织红细胞计数）、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、血脂、电解质（包括钙、磷、镁、HCO3-或CO2CP）、血糖、Ccr、血型、输血系列、凝血功能、血气分析、免疫指标（ANA谱、ANCA、抗GBM抗体、免疫球蛋白、补体、CRP、ASO、RF、ESR、iPTH）；（3）24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率；（4）腹部超声、胸片、心电图、心脏超声，前臂血管超声。2.根据患者病情，必要时检查：（1）NGAL、KIM-1、IL-18、抗流行性出血热病毒抗体；（2）血和尿轻链定量、血培养、肿瘤标志物、凝血功能及纤溶指标、血和尿免疫固定电泳；（3）双肾动静脉彩超、同位素骨扫描、同位素肾功能测定、逆行性或下行性肾盂造影、肾血管造影、CT、MRI；（4）骨髓穿刺等。（七）选择用药。1．严格控制高血压、血糖，控制蛋白尿。2．饮食治疗:应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)。3．积极纠正贫血（促红素等）、减少尿毒症毒素蓄积、应用他汀类降脂药、戒烟等。4.必要时抗感染治疗。7.酌情使用抗凝药、溶栓药、抗氧化剂、碱剂及其他药物。（八）出院标准。1.血管通路建立。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.无透析指征的慢性肾脏病患者，不进入本路径。2.新出现其他系统合并症，需要住院治疗。3.出现治疗相关的并发症，需要住院期间处理。4.伴有合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。二、慢性肾衰竭（尿毒症期）的临床路径表单适用对象：第一诊断为慢性肾衰竭（尿毒症期）（ICD-10：N18.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日10-21天时间住院第1天住院第2~5天主要诊疗工作询问病史及体格检查完成病历书写上级医师查房及时处理各种临床危重情况（如严重水、电解质、酸碱失衡等）初步制订诊疗方案向患方交待病情上级医师查房完成必要的相关科室会诊签署各种必要的知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、特殊药物治疗同意书等（根据情况）血管通路建立、血液透析观察病情变化，及时与患方沟通对症支持治疗重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规一级或二级护理优质低蛋白饮食临时医嘱：急查肾功能和电解质，必要时血气分析血常规（嗜酸和网织细胞计数）、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血脂、血糖、血型、Ccr、iPTH、凝血功能、血气分析、免疫指标、输血系列必要时查24小时尿蛋白定量、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相、尿白细胞分类、尿渗透压或自由水清除率、肾小球及肾小管功能胸片、心电图双肾超声检查、心脏超声、前臂血管超声长期医嘱：肾脏病护理常规一级或二级护理患者既往基础用药记24h尿量药物治疗血液透析临时医嘱：监测肾功能、电解质深静脉置管前臂动静脉内瘘术其他特殊医嘱必要时查双肾动静脉彩超、血和尿免疫固定电泳、血和尿轻链定量、血培养、同位素肾图等主要护理工作入院宣教介绍病房环境、设施和设备入院护理评估宣教前臂血管保护病情变异记录□无□有，原因：□无□有，原因：护士签名医师签名时间住院第6-12天住院第13-21天（出院日）主要诊疗工作继续对症支持治疗继续饮食治疗必要时使用其他药物等肾外合并症、并发症的治疗血液透析上级医师查房，评估一般情况、复查血尿常规、电解质、肝肾功能等，明确是否出院病情稳定后可出院完成出院记录、病案首页、出院证明书等向患者交代出院后的注意事项重点医嘱长期医嘱：肾脏病护理常规一级或二级护理患者既往基础用药药物治疗血液透析临时医嘱：监测血常规、电解质、肝肾功能换药或拆线其他特殊医嘱出院医嘱：出院带药门诊随诊主要护理工作观察患者病情变化心理与生活护理指导患者办理出院手续病情变异记录□无□有，原因：□无，□有，原因：护士签名医师签名慢性肾衰竭患者版临床路径告知单住院天数住院第1天住院第2~5天医生的工作1、询问病史及体格检查2、开出各项检查单3、制订诊疗方案4、处理各种临床危重情况5、向患方交待病情及治疗措施1、上级医师查房2、完成必要的相关科室会诊3、血管通路建立、血液透析4、根据病情签署各种必要的知情同意书5、对症支持治疗护士的工作1、迎接新病人、入院教育和安全指导2、介绍责任护士、护士长、床位医生、病房环境、设施和设备3、指导患者做有关检查4、执行治疗检查5、根据病情予治疗的相关指导和护理1、抽血2、晨晚间护理3、指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的4、了解患者的心理状态并给予正确的指导5、给患者讲解各项治疗及护理措施患者及家属的工作配合相关检查和治疗配合相关检查和治疗住院第6-12天住院第13-21天（出院日）医生的工作1、继续对症支持治疗2、血液透析3、监测肾功能、电解质等4、根据病情继续治疗5、肾外合并症、并发症治疗1、评估一般情况、肾功能，明确是否出院2、完成出院记录、病案首页、出院证明书等