现场流行病调查

.z.突发公共卫生事件的现场流行病学调查步骤突发公共卫生事件现场复杂多样，流行病学调查人员应根据现场的具体情况，遵循本文所述的现场流行病学调查步骤，才能够收集到较为完整的信息，进行有针对性的调查，提出特异的控制措施。但并不是在每一次现场调查中这些步骤都必须具备，而且开展现场调查的实际步骤也可以不完全按照文中所提及的顺序进行，这些步骤可以同时进行，也可以根据现场实际情况进行适当调整。1.准备工作准备工作包括在突发公共卫生事件发生之前和突发公共卫生事件发生时所进行的工作。在事件发生之前，应准备各类突发公共卫生事件的应急调查预案（？），在突发公共卫生事件发生时，应成立现场调查组赴现场调查。现场调查组应由相应的专业人员组成，一般应该包括流行病学、实验室和临床医学等专业人员，必要时还应增加其他卫生专业和管理人员（？）。现场调查组应有负责人，组织协调整个调查组在现场的调查工作，调查组成员应明确各自的职责。现场调查组在奔赴现场前应准备必需的资料和物品，一般可以包括：相关调查表（？有时需要在现场根据初步调查结果现场设计调查表用于调查）和调查器材、现场预防控制器材、采样设备和相应的采样试剂、现场联系资料（联系人及联系）、电脑、照相机（？）和个人防护用品等，适合的交通工具对于现场调查也必不可少。种类种类主要物品采样工具注射器、肛拭子、消毒棉签、消毒纱布、调匙、勺子、夹子、镊子、剪刀、屠工用刀、酒精灯、标号用品、75%酒精、其他消毒灭菌器具等样品容器灭菌塑料袋、广口瓶、灭菌试管、灭菌粪便盒、样品冷藏设施等防护用品工作衣或隔离衣、口罩、白帽子、手套、靴子等调查用表食物中毒个案调查登记表、调查结果汇总表、卫生监督文书等检验设备毒物快速分析设备、深部温度计等取证工具照相机、录音机、摄像机等参考资料各种食物中毒诊断标准及处理原则、食品卫生相关法律法规、标准及其他有关专业技术参考资料等中毒人数(情况)报告时限报告部门超过30人6小时内同级人民政府、上级人民政府卫生行政部门超过100人或死亡一人以上6小时内卫生部、同级人民政府、上级人民政府卫生行政部门发生在学校、地区性、全国性重要活动期间6小时内卫生部、同级人民政府、上级人民政府卫生行政部门《突发公共卫生事件应急条例》要求：发生或者可能发生重大食物中毒事件的省、自治区、直辖市人民政府应当在接到报告1小时内，向国务院卫生行政主管部门报告。样品种类样品种类采样数量采样方法粪便2ml(g)置样品容器内呕吐物50～200g置样品容器内血液不少于3ml静脉无菌采样尿液30～50ml取清洁中段尿固体食品200～500g切取一部分置样品容器内液体食品200～500ml摇匀后置样品容器内其他样品根据检验需要视情况采集可能含有毒物的样品采样方法：样品应按照无菌采样方法采集。备检样品应置冰箱内保存（温度通常控制在4℃左右）；采样时应注明样品名称、来源、建议检验项目等采样人数：对一起发病规模较大的食物中毒事件一般至少应采集10～20名具有典型临床症状的病人的检验样品，同时应采集部分具有相同进食史但未发病者的同类样品作为对照2.核实诊断调查组到现场后，通常先到收治患者的医疗机构了解情况，收集病人的基本情况，如年龄、性别、地址、职业以及发病日期，对流行做出简单描述。同时，收集病人的症状、体征和实验室资料。在调查时，如果疾病是经水或食物传播的，则要询问接触的频率、时间及性质。如果疾病自然史是未知的或不能做出适当的定义，则应询问有关疾病传播以及危险因子等问题。根据病例的临床表现、实验室检查、与流行病学资料相互结合进行综合分析做出判断。核实诊断可以通过检查病例、查阅病史及核实实验室检验结果进行。核实诊断应包括相应信息的收集，尤其是疾病的特征，从而为明确流行自然史提供线索。若为不明原因疾病流行，可以把有关病例的资料，按照表1进行整理，以便从中发现线索。表1*病特征表（共有患者例，起止时间为年月日至年月日）特征有此特征无此特征特征不明死亡%住院%体温≥38℃%体温℃均数或中位数*围A症状或体征%B症状或体征%C症状或体征%Z症状或体征%A发现%B%≥*值均数或中位数*围抗*抗原IgM阳性%病原分离阳性[标本来源]A病原%B病原%3.确定突发公共卫生事件的发生要确定*事件是否已构成突发公共卫生事件，可根据卫生部或当地卫生行政部门的相关规定来进行；也可与已有的疾病监测系统进行比较来确定，当病列数显著超过历史水平时，可做出初步判断。但应分析引起病例数量增多的可能原因：如报告制度是否改变、监测系统是否调整、诊断方法和标准是否改变等。对接诊病例的临床医生进行访谈调查是非常必要的，在调查中不仅应询问诊断结果，更应询问病例的症状和体征，这能为获得疾病发生的线索，确定流行的存在提供有力的证据。4.建立病例定义现场调查中的病例定义应包括二个方面的信息：即描述流行病学的信息和患者临床表现的信息，前者包括病例的三间分布（时间、人群、地区分布）的信息，后者包括患者的症状、体征、实验室检查（特异性检查和/或非特异性检查）。定义病例时最好运用简单、容易应用和客观的方法。例如，发热、肺炎的*光诊断、血常规白细胞计数，血便或皮疹等。在定义病例时，有或没有实验室检查结果均可接受。现场调查早期建议使用较敏感的病例定义，以便发现尽可能多的病例；调查中期建议使用较特异的病例定义，以便进行病因的研究；调查后期或调查结束后，应建立监测用的病例定义，以便进行进一步监测，评估突发事件控制措施的效果。在很多情况下，建立一种不确定的、分层次的病例定义是很有好处的，如：确诊病例-可能病例（临床诊断病例）-疑似病例。在无实验室检测方法或实验室检测方法很难、很贵或有一些病例已被实验室确诊的情况下，这种分层次的病例定义非常有用。这种分层次的病例定义有以下好处：①对不明原因疾病来说，可以避免武断的病例定义；②分析数据时可使用既敏感又特异的病例定义；③给不明原因疾病确定更加精确的临床表现；④可用于评价轻型病例和重型病例的危险因素。以下以*学校麻疹暴发为例说明这种分层次的病例定义。①确诊病例（confirmedcase）：2000年5月1－30日住在*学校的发烧并有皮疹，并且血清麻疹IgM抗体阳性的学龄儿童；②可能病例（probablecase）：2000年5月1－30日住在*学校的发烧并有皮疹的学龄儿童；③疑似病例（possible/suspectcase）：2000年5月1－30日住*学校县的发烧的学龄儿童。下面几点可以帮助你在疾病定义时决定疾病诊断的敏感度和特异度：①临床症状明显和不明显的比例是多少；②是否有些很重要且很明显的或临床上能提示*病的症状或体征存在；③哪种微生物学或化学分离、鉴定和血清学方法最简单、实用并可靠；④是否接触过病人或高危人群；初次调查后到以后的随访、检查或血清学检查是否能再次找到病人；⑤如果*病需长时间的随访，除目前调查组人员外，其他人员诊断病例是否简便易行；⑥在初次调查中是否所有的病人必须做出明确诊断，或者只针对住院或就诊的病人进行调查。无沦你使用哪种标准，对所有被调查对象必须运用同一种病例诊断标准并保证没有偏倚。5.搜索病例发现病例可以通过系统的方法搜索，如加强已有的被动监测系统，或者建立主动监测系统，提高发现病例的能力。根据疾病本身特点和发生地区情况，查找病例的方法也应该相应地有所变化。大多数暴发或流行均有一些可辨认的高危人群，所以，这些疾病的发现就相对容易。对于那些没有被报告的病例，可以利用多种信息渠道，如通过与特定医师、医院、实验室、学校、工厂直接接触或者应用一些宣传媒体发现。有时为发现病例还需要做一些细致的工作，例如医师询问调查、调查、入户调查、病原体分离和培养、血清学调查等。在开展主动监测搜索病例时，通常可以先用搜索一览表把有关病例进行登记，再根据病例定义进行分类。搜索一览表的项目包括：、姓别、年龄、住址、、病例定义中所需的项目、备注等，如表2。表2*病病例搜索表姓别年龄职业住址体温出疹备注6.描述性分析流行病学工作者面临的最基本和最重要的任务之一是描述资料，这项工作又称为描述流行病学，其目的是阐明哪些疾病正在流行，在何时、何地、何种人群中流行。后三个方面就是流行病学中通常所说的时间、地点和人群分布（三间分布）。从这三个方面对现场调查资料进行描述，可以达到以下目的：首先，它为探索卫生事件提供了系统的方法，并确保阐明卫生事件及其基本因素；其次，这一方法用通俗易懂的基本术语提供了有关卫生事件的详细特征；最后，它可以明确卫生事件所危害的人群，并提出有关病因、传播方式及对卫生事件其它方面可供检验的假设。6.1时间分布在对流行病学资料进行分析时，必须始终考虑到时间要素。暴发或流行的估计要求将特定时间的病例数与同期的预期病例数比较。因此考虑时间的时候，需要明确提出有关的时段或时期，弄清暴露和卫生事件之间的时间关系，做好时间资料的来源及资料的处理。在进行时间分布的分析时，通常先要列出时间分布的表格，算出各时间单位（小时、天）的发病数，再画出流行曲线（图1）。流行曲线可用于描述暴发可能的传播途径、流行的大致时间，比简单的病例线图要清楚得多。通常从一个简单的疾病发病时间图表中可得到大量的信息。如果疾病的潜伏期是已知的，就能相对准确地区别点源暴露、人传播人或是两者混合传播。另外，如果流行在继续，你还可以预测可能发生多少病例。（？）点源传播人－人传播连续源传播间隔源传播图1常见的流行病学曲线类型6.2地点分布描述流行病学的第二个要素是地区，地区特性可提示卫生事件的地区*围，并有助于建立有关暴露地点的假设。在暴发或流行现场调查中，地区资料包括居住地(例如通过人口调查追踪)、工作地点、学校、娱乐场所、旅行地点或其他有关资料。同时还需要收集一些更深入描述在这些地区活动的特殊资料，例如在建筑物内部或办公室活动的详细情况，并需了解有关人员在这些地方停留的时间。有时疾病发生在社区中一个独特的地方，如果能观察到这点，对病原体和暴露特性则可获得大量的线索和证据。供水系统、牛奶供应、垃圾处理排出口、风向、建筑物间的气流以及传播媒介的生态习惯在传播微生物或病原体和确定疾病的危险人群中扮演着重要角色。如果把病例按地理特征描绘成图，则可能说明其潜在暴露因素的来源和途径，另外，它可以帮助鉴定传播媒介或途径。6.3人群分布按人群特征进行流行病学分析的目的，在于全面描述病例特征，并发现病例与普通人群的不同。这将有助于提出与危险因素有关的宿主特征，其他潜在危险因素以及传染源、传播方式和传播速度的假设。分析患者的特征，如年龄、性别、种族、职业或其他任何有用的描述病例特有的特征。如果发现一个特别的特征，通常会对查找危险人群提供一个线索，甚至找出一个特异的暴露因素。有些疾病首先侵犯一定的年龄组或种族；有时患*种疾病的人与职业明显相关。想收集所有与人群有关的潜在危险因素和暴露因素是不可能的。不过，对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，你将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病。7.建立并验证假设假设是利用上述步骤所获得的信息来说明或推测暴发或流行的来源，假设必须建立在研究设计之前，通常会考虑多种假设。一个假设中可以包括以下几项因素：①危险因素来源；②传播的方式和载体；③引起疾病的特殊暴露因素；④高危人群。假设应该具备如下特征：①合理性；②被调查中的事实所支持（包括流行病学、实验室和临床特点）；③能够解释大多数的病例。建立假设的过程中应注意：①注意现场的观察；②始终保持开放的思维；③请教相关领域和专业的专家。值得指出的是，通过调查分析建立假设的难度是很大的，必须仔细审核资料，综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能致病的暴露因子。换句话说，必须从病人的既往暴露史找出可能致病的因子。如果病人和非病人既往暴露史无明显差异，则要建立另一种新的假设。这就要求具有想象力、耐力，有时还要反复调查多次后才能得到比较准确的结论。8.采取控制措施应根据疾病的传染源和传播途径以及疾病的特征确定控制和预防措施。预防控制的主要措施包括消除传染源、减少与暴露因素的接触、防止进一步暴露和保护易感/高危人群，最终达到控制、终止暴发或流行的目的。需要强调的一点是，现场调查过程中调查和控制处理应同时进行，即在现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施，尤其在现场调查初期可以根据经验或常规知识先提出简单的控制和预防措施。这么做主要有两点原因：①如果只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼；②现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容。9.完善现场调查为了完整、准确地评价流行或暴发的流行特征，需要找出更多的病例，更好地确定流行强度或评价一个新的检验方法检出病例的技术，因此可能需要一个更详细的研究。使现场调查更完善，最重要的是提高病例鉴别的敏感性和特异性，以及得到更准确及真实的受累及的人数，即提高有关分子和分母的质量。例如血清学调查和较完整的临床资料结合在—起，通常能提高病例数的准确度以及较准确的高危人群。另外，对确诊病例的再次面谈可能获得有关接触暴露因子的程度或剂量反应等粗略的量化数据，这是认识*种疾病病原学有用的信息。10.书面报告通常调查组的最后一项任务是撰写一份书面报告，记录调查情况、结果及建议。现场调查工作的书面总结一般包括初步报告、进程报告和总结报告。初步报告是第一次现场调查后的报告，它应包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等。随着调查的深入和疫情的进展，还需要及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等，这需要及时书写进程报告。在调查结束后一定时间内，及时写出本次调查的总结报告。内容包括暴发或流行的总体情况描述，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议。食物中毒报告登记表食物中毒发生单位：地点：发病时间：日时分进食时间：日时分发病人数：进食人数：死亡人数：可疑中毒食品：1.2.3.临床表现：1.恶心____2.呕吐____(次/天)3.腹痛____4.腹泻____(次)5.头痛____6.头晕____7.发热____(℃)8.脱水____9.抽搐____10.青紫____11.呼吸困难____12.昏迷____若有腹痛，部位在：1)上腹部____2)脐周____3)下腹部____4)其他____腹痛性质：1)绞痛____2)阵痛____3)隐痛____4)其他____若有腹泻，腹泻物性状：1)洗肉水样____2)米泔水样____3)糊状____4)其他症状_______________________________________________________________治疗情况：就诊或所处地点：诊断治疗和用药情况：治疗效果：交通情况：报告人**：住址：：其他事项：处理情况记录：记录人：记录时间：年月日一般情况资料收集表暴发点名称（地区或单位）暴发点总人口数，男人，女人人口构成（根据需要分年龄组）首例病人出现时间年月日，报告时间年月日，开始调查处理时间年月日截止到本次调查时已发生病例数人，死亡人发病升高时间月日，发病人数人本次暴发疫情分布情况7.1男人，女人7.2发病年龄（岁）：成人人，儿童人7.3病人的职业分布（根据本次暴发疫情情况而定）7.4疫情在本地区（或单位）的分布情况（哪些单位多？哪些单位少或没有？）7.5周围临近地区（或单位）有无类似疫情该地区（或单位）过去有无类似病例发生？有、无。时间及发病人数食源性暴发疫情资料收集表1.一般情况1.1暴发地点1.2宴请者（或户主）1.3办席桌数1.4设宴起止时间1.5设宴地点：露天、室内（餐馆）1.6聚餐人数1.7来客波及*围个省个市（县）乡（镇或街道）个行政村（居委会）自然村（或单位）1.8聚餐者追踪调查人数，发病人数，其中病原确诊人数，临床确诊人数，死亡人数1.9聚餐者中病原携带人数1.10密切接触人数，做相关病原或血清学检查人数，结果2.食谱调查2.1第一天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.2第二天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱2.3第三天：就餐人数，桌数，早餐食谱，中餐食谱，晚餐食谱3.现场卫生状况3.1食品采购时间及种类3.2烹调场所：露天、室内3.3熟食存放地点：室内、室外、加盖、不加盖3.4熟食存放时间：最短小时，食品名称，最长小时，食品名称，吃前是否加热？是、否3.5当地饮用水源类型：并水、塘水、河水、自来水及其他水源名称3.6苍蝇：有、无，检测结果3.7水源类型及检测结果3.8可疑食品名称及检测结果3.9烹调人员：人数，其中培训过人，未培训人，有健康证人，无健康证人，本次暴发中发病：有、无，发病人数人，针对本次暴发的疾病作相关病原检查人数人，培养结果4.引起本次食源性暴发原因水源性暴发疫情资料收集表1.暴发地点名称2.暴发地点人口数3.暴发地点人口构成（按需要分年龄段、性别等收集）4.暴发地区内饮用水源类型：井水（大口井、手压井及其他）、塘水、河水、自来水5.受污染水源类型，病原体名称6.水源阳性首次检出时间年月日，末次检出时间年月日7.饮用该阳性水源人数（根据需要分年龄段、性别等收集）8.追踪调查人数，其中：发病人数，病原确诊人数，血清学确诊人数，病原携带者人数，临床确诊人数，死亡人数9.首例病人发生时间年月日，发病高峰时间年月日，末例病人发生时间年月日10.暴发地区内饮用其他水源人数，发病：有、无，发病人数11.阳性水源首次消毒时间年月日，维持消毒时间天12.阳性水源首次转阴时间年月日13.水源污染可能原因（根据其他专题调查综合分析）原因不明疾病个案调查表国标码：□□□□□□病例编码：□□□□一般情况1.1**：______________1.2**：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性别：（1）男（2）女□1.4年龄（岁）：____________□□1.4职业：（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育保姆（6）餐饮业（7）商业服务（8）工人（9）民工（10）农民（11）牧民（12）渔（船）民（13）干部职员（14）离退人员（15）家务待业（16）医护人员（17）其他□□1.6现居住地：_________省_______市______县（区）______乡（街道）______村联系：____________1.7工作单位：_____________________1.8户口所在地（详细填写）_________省_________市_______县（区）______乡（街道）_______村1.9家长**__________________工作（学习单位）____________________1.10发病时间_________月_______日确诊时间_______月_________日1.11出院时间__________月_____日住院时间_______月_________日1.12住院单位_____________________1.13病人转归⑴痊愈⑵未愈⑶好转⑷死亡□1.14死亡时间__________月_______日1.15报告单位_____________________________________1.16报告时间_____________________________________2.主要临床表现2.1呼吸道症状发热⑴有⑵无 □鼻塞⑴有⑵无 □流涕⑴有⑵无 □咽痛⑴有⑵无 □咳嗽⑴有⑵无 □2.2体温____________℃，发热持续_________________天2.3脉搏_________次/分2.4呼吸_________次/分2.5血压__________/________mmHg2.6恶心呕吐⑴有⑵无 □呕吐方式为喷射状⑴有⑵无 □.1先吐后泻⑴有⑵无 □.2先泻后吐，吐泻同时⑴有⑵无 □呕吐物性状_________________________2.7大便性状⑴水样便⑵粘液便⑶脓血便⑷成形便 □2.8腹痛⑴有⑵无 □里急后重⑴有⑵无 □绞痛⑴有⑵无 □2.9大便失禁⑴有⑵无 □2.10腹痛部位⑴上腹部⑵下腹部⑶脐周 □2.11少尿⑴有⑵无尿量________ml，持续时间_________天 □2.12多尿⑴有⑵无尿量________ml，持续时间_________天 □2.13神经系统症状头痛⑴有⑵无 □烦躁⑴有⑵无 □昏迷⑴有⑵无 □谵语⑴有⑵无 □惊厥⑴有⑵无 □抽搐⑴有⑵无 □颈强直⑴有⑵无 □颅内压增高⑴有⑵无 □呼吸减弱⑴有⑵无 □呼吸衰竭⑴有⑵无 □浅反射⑴有⑵无 □巴氏症⑴有⑵无 □布氏症⑴有⑵无 □2.13.14克氏症⑴有⑵2.14口唇青紫⑴有⑵无 □2.15瞳孔缩小⑴有⑵无 □2.16瞳孔放大⑴有⑵无 □2.17大汗淋漓⑴有⑵无 □2.18黄疸（巩膜、皮肤）⑴有⑵无 □2.19出血（皮肤、黏膜、鼻出血、喀血）⑴有⑵无（在出血的方式上打勾）□2.20皮疹⑴有⑵无 □出现日期月日皮疹持续时间天皮疹分布部位2.21淋巴结肿大⑴有⑵无 □肿大部位出现日期月日3、实验室检测结果3.1血常规红细胞计数×1012/L白细胞计数×109/L中性粒细胞淋巴细胞3.2脑脊液糖mmol/L蛋白g/L细胞计数中性粒细胞×106/L淋巴细胞3.3尿常规蛋白尿⑴有⑵无 □血尿⑴有⑵无 □管型尿⑴有⑵无 □3.4血清学检测结果第一次采血时间月日结果第二次采血时间月日结果3.5细胞、病毒培养分离标本名称采样时间结果3.6毒物检测标本名称采样时间结果3.7临床医生诊断意见4相关资料4.1发病前三日饮食情况食物名称当日（月日）昨日（月日）前日（月日）早中晚早中晚早中晚就餐场所同餐人数4.2病人隔离⑴有⑵无 □4.3消毒措施⑴有⑵无 □4.4治疗使用主要药物的名称与剂量：4.5治疗的费用：4.6饮水类型浅井水⑴有⑵无 □深井水⑴有⑵无 □江水⑴有⑵无 □河水⑴有⑵无 □塘水⑴有⑵无 □沟水⑴有⑵无 □自来水⑴有⑵无 □饮开水⑴有⑵无 □4.7家庭成员共人相同发病情况人4.8病人外出史⑴有⑵无外出时间外出地点□4.9近一年内接种过何种疫苗接种时间4.10近期使用过何种鼠药4.11近期使用过何种农药4.12近年本村（街道）动物死亡情况⑴有⑵无 □死亡种类与数量4.13本村（街道、学校、工矿）人口数(必要时记录各年龄人口数)5调查人员意见调查者单位调查人调查时间感染性腹泻病流行病学个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1**：，若为14岁以下儿童，家长**：1.2性别（1）男（2）女口1.3年龄（岁、月）：口口1.4职业（1）幼托儿童（2）散居儿童（3）学生（4）教师（5）保育员及保姆（6）餐饮食品业（7）商业服务（8）医务人员（9）工人（10）民工（11）农民（12）牧民（13）渔（船）民（14）干部职员（15）离退人员（16）家务及待