final+胰岛素强化治疗及后续方案选择探讨课件

胰岛素强化治疗及后续方案探讨

基础追加/基础餐时or预混？薛耀明教授南方医科大学附属南方医院胰岛素治疗的选择生活方式干预+口服药治疗完全改变原治疗方案RaccahD,etal.DiabetesMetabResRev2007;23:257–64基础胰岛素

如：甘精胰岛素预混胰岛素x1预混胰岛素x3基础餐时

如：甘精胰岛素+3针餐时胰岛素预混胰岛素x2基础追加

如：甘精胰岛素+1、2针餐时胰岛素2012ADA/EASD共识—基础胰岛素起始及强化治疗DiabetesCare,Diabetologia.19April2012[Epubaheadofprint]基础胰岛素控制空腹血糖后，某餐餐后血糖仍较高的T2DM患者追加餐时胰岛素基础-追加治疗方案预混胰岛素治疗方案Vs.?RiddleMC,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0409-PPRosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-ORPolonskyWH,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:2316-PO研究目的研究背景1：

什么是“基础-追加（Basal-plus）”方案？优化空腹血糖的控制优化基础胰岛素剂量使空腹血糖达到正常或尽量接近正常增加1日1次的主餐时速效胰岛素以控制餐后血糖必要时根据进餐习惯，逐步增加餐时胰岛素的注射次数BOT方案血糖控制不佳转化为预混方案带来的启示开放、观察性研究100名口服药

或口服药+基础胰岛素治疗血糖控制不佳2型糖尿病患者，接受预混胰岛素1-3针递增治疗48周预混胰岛素1-2-3

研究Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–66Patients

(%)以低血糖为代价的血糖达标Patients

(%)33严重低血糖84轻微低血糖预混胰岛素1-2-3

研究Garberetal.DiabetesObesMetab2006;8:58–6621%52%60%41%70%77%基础-追加/餐时与预混治疗方案比较疗效及安全性又如何呢？All-to-Target研究3个月

A1c>7％门冬胰岛素30Bid+二甲双胍(met)和/或噻唑烷二酮(TZD)1个月

甘精+1针谷赖

+met或TZD3-6个月

3个月

3个月

A1c>7％A1c>7％目前OAD方案甘精胰岛素

+1针谷赖胰岛素

+met和/或TZD(加用谷赖胰岛素，如果A1c没有好转)甘精胰岛素+2种口服药572名2型糖尿病患者确诊2年以上30-80岁

2-3种OADs过去1年中使用胰岛素<1个月筛选期:A1c>7.5%随机分组期：A1c>7%BMI<45kg/m2N=192N=189N=191

空腹与餐前血糖

<100mg/dl

A1c<6.5%甘精胰岛素+2种口服药甘精+2针谷赖

+met或TZD甘精+3针谷赖

+met或TZD研究终点：1.观察60周时A1c<7%患者的比例2.观察60周时A1c较基线的变化情况停用SU，其它OADs继续应用RiddleMC,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0409-PPRosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-ORPolonskyWH,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:2316-PO研究设计患者特征预混胰岛素-2针(n=194)甘精胰岛素+0-1针(n=194)甘精胰岛素+0-3针(n=194)总体(n=582)年龄(岁±SD)53±1054±955±1054±10性别，男性n(%)109(56)106(54)116(59)331(56)体重(kg±SD)98.2±20.597.2±20.995.2±19.296.9±20.2BMI(kg/m2±SD)33.4±5.633.4±6.032.7±5.833.2±5.8A1C(%±SD)9.3±1.69.4±1.79.4±1.79.4±1.7FPG(mg/dl±SD)202±69198±69206±75202±69糖尿病病程(年±SD)9.5±5.889.0±5.729.4±6.809.3±6.14联合口服降糖药物的患者比例(%)

磺脲类/二甲双胍94(48.5)98(50.5)96(49.5)288(49.5)

磺脲类/噻唑烷二酮类10(5.2)9(4.6)9(4.6)28(4.8)

噻唑烷二酮类/二甲双胍27(13.9)26(13.4)26(13.4)79(13.6)

磺脲类/二甲双胍/噻唑烷二酮63(32,5)61(31.4)63(32.5)187(32.1)基线情况RiddleMC,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0409-PPRosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-ORPolonskyWH,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:2316-POP<0.025P<0.0560周时A1c<7%的患者比例P<0.05P<0.0160周时A1c<7%并且无低血糖发生的患者比例基础-追加方案的A1c达标率显著高于预混胰岛素HbA1c达标率RosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-ORHbA1c降低幅度P<0.01P=0.06基础-追加方案的A1c降低幅度大于预混胰岛素RosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-ORFPG控制************P<0.05,**P<0.01,***P<0.001与甘精+1和甘精+0-3相比RosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-OR甘精起始组FPG控制更佳低血糖发生率（BG<50mg/dL)RosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-OR0.430.46***P<0.001与预混胰岛素相比基础-追加方案的低血糖发生率显著低于预混胰岛素体重变化甘精+0-1针组体重增加较小，更缓慢**********P<0.05,**P<0.01,***P<0.001与预混胰岛素相比7.2kg6.9kg5.2kgRosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-OR胰岛素日剂量甘精+0-1针组胰岛素日剂量较小RosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-ORRosenstockJ,etal.ADA71stScientificSessions.AbstractNo:0073-OR小结：与预混胰岛素相比，基础-追加方案有效性：A1c达标率较高A1c降低幅度较大FPG控制更佳安全性：低血糖发生率更低体重上升更缓慢胰岛素使用剂量较小*表示资料未显示GINGER

研究GINGER研究（基础-餐时vs.预混）研究目的：在预混胰岛素±二甲控制欠佳后，比较随机转换为甘精+谷赖胰岛素与预混胰岛素治疗方案的有效性与安全性研究方法：52周、开放、随机、多国、多中心（n=66）研究主要终点：HbA1c自基线改变次要终点：终点时HbA1c<7%例数，空腹血糖、日间血糖、餐后血糖、日平均胰岛素用量、体重变化及低血糖发生率自基线改变2次/天预混胰岛素±二甲（n=310）（NPH/RI或NPH+赖脯/门冬胰岛素，

两者比例为70/30或75/25）甘精+谷赖胰岛素±二甲预混（NPH/RI或NPH/门冬,70/30比例）±二甲

调整目标值:2h餐后血糖:135mg/dFBG:100mg/dL8w导入期52w治疗期n=153n=157FritscheAetal.DiabetesObesMetab,2010,

12:115–123.

基线情况甘精+谷赖组较预混组所需日胰岛素剂量更少，两组在性别、年龄、体重、BMI、病程、OADs使用、胰岛素使用时间、HbA1c、C肽水平及合并症上无差异FritscheAetal.DiabetesObesMetab,2010,

12:115–123.

甘精+谷赖vs.预混：血糖控制更佳甘精+谷赖组较预混组在HbA1c、餐后、日间血糖降幅更大HbA1c降幅:-0.476%餐后血糖降幅(mmol/L)：-3.1vs.-2.5日间血糖降幅(mmol/L)：-2.7vs.-2.3FritscheAetal.DiabetesObesMetab,2010,

12:115–123.

HbA1C<7%的患者(%)46.6%27.9%10203040050基础餐时预混5101520250p=0.2385低血糖事件/患者/年13.9918.54基础餐时预混

P<0.0001甘精+谷赖vs.预混：HbA1c达标率高，安全性相似甘精+谷赖与预混在HbA1c<7%的比例分别为46.6%、27.9%，但两组低血糖发生率相近FritscheAetal.DiabetesObesMetab,2010,

12:115–123.

甘精+谷赖vs.预混：胰岛素剂量、体重增加更多甘精+谷赖预混调整后的平均变化P值最终胰岛素剂量（IU）98.0±48.791.3±44.314.1p=0.2104体重变化（kg）3.6±4.02.2±4.51.34p=0.0073甘精+谷赖较预混组所需胰岛素剂量增多，但无统计学差异体重增加明显，存在统计学差异FritscheAetal.DiabetesObesMetab,2010,

12:115–123.

在预混胰岛素±二甲治疗方案失效后，甘精+谷赖胰岛素较预混胰岛素治疗方案相比：血糖控制更佳HbA1c降幅更大HbA1c<7%达标比例更大餐后及日间血糖控制更好低血糖发生风险相似日平均胰岛素剂量相近前者体重增加更多（体重增加在正常范围内，可能为更大的HbA1c降幅所致）结论FritscheAetal.DiabetesObesMetab,2010,

12:115–123.

Rosenstock3针强化研究目的和方法目的：在甘精+OADs控制欠佳后，比较基础餐时与预混胰岛素治疗方案的疗效性方法：

24周、多中心、随机、开放、非劣性研究主要终点：HbA1c从随机分组到研究结束时变化次要终点：自我报告的低血糖发生事件、8点自我血糖监测谱、胰岛素剂量及体重变化

依据目前专业指南及临床研究设计目标，对HbA1c达标率进行分析入组标准：30-75岁T2DM，甘精胰岛素与OADs联合治疗>90天，且7.5%≤A1c≤12%（甘精胰岛素剂量≥30IU/天；OADs可以为磺脲、格列奈类、二甲、TZD单药、二联或三联使用）RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2008Jan;31(1)20-5研究设计接受甘精+OADs治疗血糖控制欠佳T2DM

A1c(7.5—12%)

n=3741次/天甘精+三餐餐前赖脯胰岛素+OADsn=1873次/天优泌乐50+OADs（如空腹血>110mg/dl,可改为优泌乐75）

n=187OADs：磺脲类、格列奈类药物停用，其他类别OADs按原治疗方案不变血糖调整目标：餐前血糖<110mg/dlBBT治疗组PPT治疗组RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2008Jan;31(1)20-5基线特征两组患者在以下方面无差异：年龄性别种族体重BMI病程HbA1cFPG甘精胰岛素用量OADs(除外磺脲与TZD联用)RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2008Jan;31(1)20-5基础餐时组vs.预混组：血糖控制更佳甘精+赖脯组较优泌乐50/75组在A1c降幅上分别为-2.09%、-1.87%，相差-0.22%空腹血糖：8.2vs.8.6mmol/l(P=0.013)早餐后血糖：8.6vs.9.6mmol/l(P=0.002)甘精+赖脯组：■基线血糖□终点血糖优泌乐50/75组：▲基线血糖∆终点血糖甘精+赖脯组：□优泌乐50/75组：■RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2008Jan;31(1)20-5基础餐时组vs.预混组：HbA1c达标率更高甘精+赖脯组：优泌乐50/75组：甘精+赖脯组：优泌乐50/75组：HbA1c达标率甘精+赖脯优泌乐50/75P值HbA1c<7%69%54%P=0.009HbA1c<6.5%50%35%P=0.01RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2008Jan;31(1)20-5甘精+赖脯优泌乐50/75P值最终胰岛素剂量（IU）146±85(1.4±0.8IU/kg)123±69(1.2±0.5IU/kg)P=0.002体重变化（kg）4.5±4.44.0±4.2

P=0.224基础餐时组vs.预混组：胰岛素剂量与体重甘精+赖脯组较优泌乐50/75组相比，所需胰岛素剂量更多，但两组体重增加相近RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2008Jan;31(1)20-5基础餐时组vs.预混组：安全性相似两组在总体低血糖、夜间低血糖、严重低血糖及经证实的低血糖发生率上相近RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2008Jan;31(1)20-5结论在甘精+OADs治疗失效后，3次/天优泌乐50/75与甘精+3餐餐前赖脯胰岛治疗方案相比，疗效上未达到非劣效性（预设值为0.3%）甘精+赖脯胰岛素组与优泌乐50/75组相比HbA1c降幅更大HbA1c达标率更高空腹及早餐后血糖控制更佳日胰岛素剂量大体重增加及低血糖发生风险相似RosenstockJ,etal.DiabetesCare.2008Jan;31(1)20-5研究人群设计血糖控制低血糖体重增加剂量其他All-to-targetOAD控制不佳的T2DM基础-追加+OADSvs.premixedBid+OADS更佳的HbA1c达标明显减少较少更少满意度较高GINGER

研究预混&二甲双胍失效后转化为基础餐时方案预混胰岛素±二甲失效后，转换为甘精+谷赖胰岛素与继续调整预混更佳的HbA1c达标明显减少相似明显减少HbA1c<7%达标比例更大Rosenstock3针强化基础胰岛素（甘精）+OAD失效后T2DM甘精+OADs治疗失效后，比较预混胰岛素与基础餐时更佳的HbA1c达标明显减少相似增加--疗效性及安全性（基础-追加/餐时组）总结从循证研究基线资料，分析强化治疗患者特征研究FBG（mmol/l）A1c:%病程：年胰岛素剂量：IU/dayAlltotargetG1组198G2组206P组202G1组9.4G2组9.4

P组9.3G1组9.0G2组9.4

P组9.5GINGER研究G组9.9

P组9.7G组8.6

P组8.5G组12.8

P组12.5G组52.4

P组58.3Rosenstock研究G组171P组181G组8.8

P组8.9G组10.9

P组11.2G组52.5P组54.9基础强化使用人群特征FBG>10A1C>9%>10年>50IU/dayG1组:甘精+0-1针组；G2组甘精+0-3针组；G组：甘精组；P组：预混组

BOT控制不佳后：基础-追加/餐时治疗方案

vs.

预混胰岛素治疗方案有更好的疗效性、安全性、灵活性出院后续治疗方案思考

住院CSII方案出院后如何转换？129例患者应用CSII治疗，血糖控制理想2周来得时+二甲双胍（MG）组来得时+阿卡波糖（AG）组WolffenbuttellBH,etal.Diabetologia2008;51(Suppl.1):S386.胰岛素泵换用甘精胰岛素联合口服降糖药的临床研究入组标准：1、2型糖尿病2、入院后无并发症，感染3、无明显肝肾功能损害4、非妊娠糖尿病

来得时+格列美脲来得时+格列美脲（GG）组来得时剂量调整：依据前3天的FBG水平，使用2,4,6,8方案餐后血糖通过调整OAD剂量实现优化研究目的：探讨应用胰岛素泵（CSII）强化治疗后，转换为甘精胰岛素联合口服降糖药（OAD）

时胰岛素用量之间关系研究设计4.0mmol/l≤FBG≤6.0mmol/l6.0mmol/l≤2h-PBG≤8.0mmol/l李倩，等.南京医科大学学报.2008.28(9):1170-1173患者基线特征基线情况基线数据例数，男/女（n）129，62/67年龄（y）57.2±12.4体重（kg）64.5±