房屋结构安全排查表

z.z.房屋结构安全排查表―、房屋基本信息房屋名称所属市（区）县房屋地址产权单位或管理者总层数建筑面积结构类型□砌体机构□钢筋混凝土结构□底部框架-抗震墙结构□内框架结构□砖木结构□空旷砖房□其它（混杂结构）设计年份竣工年份修缮年份修缮内容建筑立面照片：二、房屋场址安全排査排査结论□危险□潜在危险□暂无危险依据危险□处于滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地□地质灾害严重，环境工程地质条件严重恶化□遭受病险库、淤地坝、尾矿坝等威胁，且难以整治和防御

的高危害影响区潜在危险□存在潜在危险性但尚未査明或不明确的滑坡、崩塌、地面沉陷、地裂缝、山洪、泥石流等危险区的场地□尚未査明其危险程度的病险库、淤地坝、尾矿坝等场地□尚未稳定的地下采空区□易红易涝区及山洪、台风、暴潮严重威胁区暂无危险□不属于危险区也不属于潜在危险区的场址排査人（签字）排査日期房屋结构安全排查表（续1）三、地基基础安全排査排査结论□危险□潜在危险□暂无危险依据危险□基础存在不均匀沉降，且对上部结构造成显著影响□砌体墙单条竖向裂缝宽度大于10mm，或单道墙体产生多条平行的竖向裂缝、其中最大裂缝宽度大于5mm□混凝土梁产生宽度超过0.4mm的斜裂缝，或梁柱节点下部出现宽度超fi0.5mm的裂缝，或钢筋混凝土墙出现竖向裂缝□地基不稳定产生滑移，且水平位移量大于10mm，并对上部结构有显著影响或有继续滑动迹象潜在□基础存在不均匀沉降，且造成上部结构墙体开裂，但裂缝

危险宽度尚未达到危险状态□砌体墙单条竖向裂缝宽度不大于10mm，或单道墙体虽产生多条平行的竖向裂缝、但最大裂缝宽度尚不大于5mm□混凝土梁斜裂缝宽度未超过0.4mm，或梁柱节点下部裂缝宽度未超过0.5mm□地基不稳定产生滑移，且水平位移量不大于10mm，并对上部结构已造成影响□房屋地基基础因不明原因，对上部结构造成影响时暂无危险□不属于危险状态也不属于潜在危险状态危险状态或危险点照片：排査人（签字）排査日期

房屋结构安全排查表（续2）四、上部结构安全排査（多层砌体房屋、单层空旷房屋）排査结论□危险□潜在危险□暂无危险依据危险□违章违规建造、加层墙体：□墙体多处出现宽度超过2mm、长度超过层高1/2的竖向裂缝；或墙体多处出现宽度超过5mm的斜向裂缝；或墙体交接处出现断裂成通缝□支承大梁的墙体下方出现多条竖向裂缝，或裂缝宽度已超过1mm□墙体风化剥落，剩余墙体厚度不足原墙厚的75%屋架：□尢下弦拉杆的人字屋架□木骨架连接节点拔榫、连接铁件严重锈蚀□木构件有明显的变形、歪扭、腐朽、蚁蚀□钢屋架端部两跨杆件或连接有裂缝，焊缝拉开□钢屋架锈蚀杆件的数量占杆件总量的10%以上附属构件：□阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝□混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉

落可能潜在危险□私自拆改主体结构□擅自改变使用功能导致荷载增加□勘察、设计和工程验收资料缺失墙体：□多处出现裂缝，但未达到危险程度屋架：□连接节点松动□连接铁件锈蚀□木构件劈裂□钢屋架杆件或连接有裂缝；焊缝拉开□钢屋架杆件有锈蚀，但未到危险程度附属构件：□阳台板和雨棚等悬挑构件有下垂现象，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现细微裂缝暂无危险□不属于危险状态也不属于潜在危险状态排査人（签字）排査日期房屋结构安全排查表（续2）四、上部结构安全排査（钢筋混凝士房屋）

排查结论□危险□潜在危险□暂无危险依据危险□违章违规建造、加层混凝土构件：□柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm□柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀□柱一侧有宽度大于1mm的水平裂缝，另一侧混凝土压碎，钢筋外露、锈蚀□梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的2/3，且梁底缝宽大于0.5mm□梁端部有宽度大于0.4mm的斜向裂缝钢屋架或网架：□端部两跨杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓、铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏□锈蚀杆件的数量占杆件总量的10%以上潜在危险□私自拆改主体结构□擅自改变使用功能导致荷载增加□勘察、设计和工程验收资料缺失混凝土构件：□多处出现裂缝，但未达到危险程度钢屋架或网架：□杆件或连接有裂缝；焊缝、螺栓或铆接有拉开、变形、滑移、松动、剪坏等损坏

□杆件有锈蚀，但未达到危险程度暂无危险□不属于危险状态也不属于潜在危险状态排査人（签字）排査日期房屋结构安全排查表（续2）四、上部结构安全排査（底部框架抗震墙砌体房屋、内框架房屋）排査结论□危险□潜在危险□暂无危险依据危险□违章违规建造、加层混凝土构件：□柱、梁、墙和楼板因钢筋锈蚀造成胀裂，缝宽大于1mm□柱有竖向受力裂缝，保护层剥落，钢筋外露、锈蚀□柱一侧有宽度大于1mm的水平裂缝，另一侧混凝土压碎，钢筋外露、锈蚀□梁跨中有下宽上窄的竖向裂缝，裂缝向上延伸达梁高的2/3，且梁底缝宽大于0.5mm□梁端部有宽度大于0.4mm的斜向裂缝砌体墙：□墙体多处出现竖向裂缝且缝宽超过2mm□墙体多处出现斜向裂缝且缝宽超fi5mm□墙体交接处出现断裂成通缝

附属构件：□阳台板和雨棚等悬挑构件明显下垂，悬挑构件根部开裂或相连的墙体出现宽度大于0.5mm的通长裂缝□混凝土挑檐的混凝土酥裂分块、钢筋锈蚀严重，随时有掉落的可能潜在危险□私自拆改主体结构□擅自改变使用功能导致荷载增加□勘察、设计和工程验收资料缺失混凝土构件：□多处出现裂缝