ATIA梗死出血的课件资料

ATIA梗死出血的课件资料第1页/共59页脑血管病超过24小时24小时内恢复出血性缺血性脑梗塞TIA脑表面破入脑实质脑出血蛛网膜下腔出血脑血管疾病(CVD)第2页/共59页第一节

缺血性脑血管病第3页/共59页缺血性脑血管疾病包括短暂脑缺血发作(TIA）脑血栓形成（CT）脑栓塞第4页/共59页（一）短暂脑缺血发作（TIA）【定义】TIA是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性脑神经功能障碍。一般持续数分钟～数十分钟，24h内缓解，不留任何神经功能缺损症状。短暂性脑缺血发作好发于50～70岁，男性多于女性。TIA患病率为180/10万。第5页/共59页（一）短暂脑缺血发作（TIA）【病因与发病机制】微栓子学说：动脉粥样硬化斑块脱落形成盗血学说：其他疾病：血液高凝状态、颈A外伤、颈椎病、脑内A炎、动脉痉挛第6页/共59页第7页/共59页TIA患者左侧颈内动脉狭窄第8页/共59页正常椎动脉椎动脉缺血第9页/共59页（一）短暂脑缺血发作（TIA）【临床表现】1、多发于50岁以上。多在体位改变，活动过度，颈部突然转动等情况下发病；2、发作突然,病程短暂（持续数分钟～数十分钟）；3、恢复完全（多在24小时内完全恢复，不留任何症状和体征）；4、易复发,常反复发作；5、多合并高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症第10页/共59页【临床表现】1、颈内动脉系统TIA：病灶对侧单肢无力或不完全性瘫痪，对侧感觉障碍眼动脉缺血：短暂的单眼失明优势半球缺血：可有失语2、椎－基底动脉系统TIA：以眩晕为常见症状，一般不伴耳鸣

特征性的症状：跌倒发作；短暂性全面遗忘症、双眼视力障碍,

（一）短暂脑缺血发作（TIA）第11页/共59页（一）短暂脑缺血发作（TIA）【治疗原则】本病可自行缓解，除对症治疗外，应侧重于预防TIA复发及防止脑卒中的发生。病因治疗包括降低血黏度，积极治疗原发疾病如高血压、糖尿病、高血脂、颈椎病如经上述治疗，发作并未减少，可能为微栓塞所致，此时应给予抗凝、溶栓、降纤治疗第12页/共59页（二）脑血栓形成（CT）定义：指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。第13页/共59页（二）脑血栓形成（CT）发病率最高，约占70%【病因】动脉血管壁病变：最常见动脉粥样硬化血液成分改变：血液中脂蛋白、胆固醇、纤维蛋白原含量增加等。血流动力学异常：血压改变第14页/共59页15动脉粥样硬化动脉内膜炎血管内皮损伤血小板黏附白色血栓红色血栓管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止（二）脑血栓形成（CT）第15页/共59页【临床表现】好发于中年以后，多见于50～60岁以上的病人起病：常在安静或休息状态下发病，1～3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状(头痛、头晕等)，约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变（二）脑血栓形成（CT）第16页/共59页颈内动脉系统脑梗死：病灶对侧偏瘫、偏盲、偏身感觉障碍、失语、失认等椎-基底动脉系统梗死：眩晕、呕吐、共济失调、交叉性瘫痪等。（二）脑血栓形成（CT）第17页/共59页（三）脑栓塞(CE)定义是指来自身体各部的栓子，通过颈动脉或椎动脉，阻塞脑血管，使其供血区缺血、坏死，产生脑功能障碍，又称栓塞性脑梗死分类心源性脑栓塞非心源性脑栓塞第18页/共59页【临床表现】起病年龄不一，以中青年居多。起病急骤，常在数秒至数分钟内症状达高峰半数患者起病时意识丧失。常有突发的面瘫、上肢瘫、偏瘫、失语、偏盲、局限性癫痫发作，或偏身感觉障碍等局部脑病症状。起病前无先兆。易发生梗塞后出血（三）脑栓塞(CE)第19页/共59页脑血栓形成和脑栓塞【治疗原则】1、尽快恢复缺血区供血：溶栓2、改善脑循环、降低血黏度：血液稀释、降纤、抗凝、抑制血小板聚集3、防治脑水肿4、保护脑细胞第20页/共59页治疗常用药物【治疗药物】溶栓：阿替普酶、尿激酶抗凝：肝素、华法林降纤：巴曲酶、降纤酶脱水：甘露醇、甘油果糖血液稀释：右旋糖酐抗血小板聚集：阿司匹林、双嘧达莫保护脑细胞：胞磷胆碱、银杏叶制剂、维生素C、E、甘露醇脑血栓形成和脑栓塞第21页/共59页超早期治疗窗：一般为6小时以内，其治疗为溶栓疗法急性期治疗窗：6-48小时，其治疗为抗凝疗法超过48小时由于病变已属不可逆，其治疗指向常规治疗脑血栓形成和脑栓塞第22页/共59页超早期治疗药物的选用1、溶栓治疗：阿替普酶（rtPA）：激活与纤维蛋白结合的纤溶酶原，溶解血栓。必须在发病3h内应用。尿激酶：直接激活纤溶酶原，使其转变为纤溶酶，溶解血栓。发病6h内应用。第23页/共59页溶栓治疗注意事项（1）溶栓治疗同时给予胃黏膜保护剂，防止胃出血；（2）定期神经功能评估，若出现剧烈头痛、BP剧升、恶心呕吐，应立即停止，并复查颅脑CT;（3）密切观察出血征象，定期查出、凝血时间和血小板计数等（出血一般发生于溶栓后24h）；（4）溶栓治疗24h内一般不用抗凝、抗血小板药。第24页/共59页急性期治疗药物选用1、血液稀释治疗：

低分子右旋糖酐：扩充血容量，抑制血小板聚集。10～14天为一疗程。第25页/共59页2、抗凝治疗：肝素、华法林、低分子肝素肝素治疗期间测定凝血时间，使凝血时间控制在20min左右。3～5d后口服华法林，同时给予肝素和华法林至少5d，然后单用华法林，病情稳定后逐渐减量，减量过程4～6周，不可突然停药，以免反跳,可用于长期治疗。注意事项：无禁忌证（如出血倾向、有严重肝肾疾病、血压>180/100mmHg）时，方可考虑选择性使用抗凝剂。急性期治疗药物选用第26页/共59页抗凝治疗在大多数完全性卒中病例未显示有效，似乎不能影响已发生的卒中过程。《中国脑血管病防治指南》建议，急性脑梗死一般不推荐常规立即使用抗凝药；为防止血栓扩大、进展性卒中、溶栓后再闭塞，可短期应用。溶栓24h后，可使用小剂量的肝素、低分子肝素、华法林等。第27页/共59页3、抗血小板聚集治疗：可降低复发率和致残率。阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定①阿司匹林(aspirin)：最常用。50～100mg,qd,连续半年或长期应用。小剂量阿司匹林抑制环加氧酶，减少TXA2的生成，减少血栓的形成。大剂量阿司匹林（1.3g/日）可导致血管纤溶酶原活性降低，促进血栓形成。急性期治疗药物选用第28页/共59页②双嘧达莫(dipyridamole)：

每日200～400mg，单独应用，疗效不明显；与阿司匹林合用时剂量减半，疗效优于阿司匹林单用。

双嘧达莫200mg+阿司匹林25mg急性期治疗药物选用第29页/共59页③噻氯匹定(ticlopidine)

：250mg，餐时服，bid，疗效优于Aspirin，但副作用多、价格贵，仅用于不能耐受aspirin者。④氯吡格雷(clopidogrel)：75mg/d；偶致粒细胞↓和血小板↓。急性期治疗药物选用第30页/共59页4、防治脑水肿治疗：20%甘露醇、甘油果糖注射液脑水肿高峰期一般在脑梗塞后48h-5d①20％甘露醇：作用快，20min起效，维持6－8h。②甘油果糖：250～500ml，静滴，每日1～2次，连用1～2周。与甘露醇交替应用效果更好急性期治疗药物选用第31页/共59页急性期治疗药物选用5、脑保护治疗脑保护剂：钙拮抗剂、氟桂利嗪、胞磷胆碱、纳洛酮、维生素C和E、银杏叶制剂、吡拉西坦（脑复康）等。第32页/共59页1、颈动脉内膜剥离术

血管造影证实颈部大动脉有明显狭窄或闭塞病变（70%～99％），药物疗效差，患者一般情况允许者。2、血管内气囊扩张术和血管内支架植入术

疗效正在评价中。手术治疗第33页/共59页恢复期治疗药物选用常规治疗：维生素C、E、银杏叶制剂、阿司匹林、活血袪瘀中药第34页/共59页患者，男，57岁，1日前突然发生短暂性言语不清，右侧肢体无力，30分钟后上述症状自行缓解。患者有吸烟及饮酒嗜好，高血压病史6年，2年前体检时发现左侧颈动脉有杂音。查患者意识清醒，四肢肌力和张力正常，腱反射正常。BP168/105mmHg，全血黏度高，三酰甘油高，多普勒提示左侧颈动脉有斑块，右侧正常。头颅CT正常。病例讨论1第35页/共59页1、诊断及用药？2、患者再次发作的危险因素？如何控制。病例讨论1第36页/共59页1、诊断：短暂性脑缺血发作2、药物选用：阿司匹林、尼莫地平、辛伐他汀等。3、危险因素：①吸烟及饮酒、②高血压病史、③血黏度和总胆固醇高、④颈动脉有斑块4、控制：戒烟酒、治疗原发病、适度运动锻炼等。病例讨论1第37页/共59页病例讨论2患者，男，65岁，清晨起床后家人发现其右侧肢体偏瘫，言语不能。查体：意识清晰，BP175/105mmHg，粗测视野右侧偏盲，右侧上下肢感觉迟钝、肌力2级。MRI显示左侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化、左侧大脑中动脉血栓形成。其他检查及实验室检查未见异常。第38页/共59页病例讨论21、诊断？诊断依据？2、可选择哪些药物？说明用药依据?第39页/共59页病例讨论2诊断：脑血栓形成诊断依据1、中老年，高血压，睡眠时突然发病，意识清楚2、三偏：对侧偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲，失语3、MRI显示左侧颈内动脉血栓形成，左侧侧大脑半球颞、顶叶大面积梗死；经颅多普勒发现颈内动脉粥样硬化、血栓形成。第40页/共59页病例讨论某患者，55岁，男性，85kg，1天前突然发生短暂性言语不利及右上肢无力，上述症状持续15～20分钟后迅速缓解。神经系统检查正常。患者否认有任何无力感。每日抽烟2包，每晚饮啤酒3～6瓶。除2年前首次发现左侧颈动脉杂音外，所有体检检查正常。有长期高血压史（血压165/100mmHg）血红蛋白16.5g/L，红细胞比容51%（正常值42～52%）血总胆固醇275mg/dl（正常值200）。颈动脉多普勒超声检查提示左侧颈动脉90%狭窄，右侧颈动脉40%狭窄。第41页/共59页

1、通过症状与体征分析，做出诊断2、怎样通过危险因素预防第42页/共59页出血性脑血管疾病第43页/共59页出血性脑血管疾病【定义】原发于脑实质内的、非创伤性的出血高致死率和高致残率死亡的主要原因：脑水肿、颅内压增高、脑疝形成壳核出血丘脑出因第44页/共59页出血性脑血管疾病【病因】高血压是脑出血最主要原因。其他疾病：脑A粥样硬化、脑血管畸形、脑A炎、抗凝或溶栓治疗后、脑淀粉样血管病、颅内肿瘤、血液病。第45页/共59页出血性脑血管疾病【临床表现】好发于50岁以上年龄常在体力活动或情绪激动时突然发作，出现昏迷、偏瘫、呕吐等起病急、进展快，数分钟或数小时达高峰。多伴高血压。并发症：应激性溃疡、通气障碍及肺感染、泌尿系感染等第46页/共59页【治疗原则】保持安静，尽量减少不必要的搬动；保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重；控制脑水肿，降低颅内压—抢救的关键适度降低血压，防止进一步出血；保证营养和水电解质平衡；积极防治并发症。出血性脑血管疾病第47页/共59页药物选用1、控制脑水肿，降低颅内压20％甘露醇注射液复方甘油注射液/甘油果糖注射液呋塞米七叶皂苷钠第48页/共59页药物选用2、适度降低血压：尼卡地平、拉贝洛尔、利舍平、硝普钠等持续高血压对止血不利，有促发再出血和血肿破入脑室的危险；但血压太低会导致脑缺血缺氧，加重脑水肿，因此适度降压十分重要。最好将血压控制在略高于发病前水平或维持在180/105mmHg。注意：脑出血未停止、颅内压明显增高的患者禁用；急性期后可常规用药控制血压。第49页/共59页药物治疗3、止血药的应用：6-氨基己酸、止血芳酸盲目应用止血剂可能会导致缺血性脑卒中/肾A血栓的危险。止血剂必须在监测凝血功能的情况下短期应用。第50页/共59页4、人工冬眠头部降温疗法治疗机制：①降低脑组织基础代谢，提高脑组织耐缺氧能力，减轻脑水肿，降低颅内压；②对脑组织有保护作用，减轻后遗症；③有利于患者保持安静，减少或避免再出血。方法：头置于冰帽中，采用冬眠1号合剂（氯丙嗪50mg+异丙嗪50mg+哌替啶100mg）药物治疗第51页/共59页5、防治并发症应激性上消化道出血的处理奥美拉唑、西咪替丁抗癫痫药的应用苯妥英钠避免应用地西泮和苯巴比妥药物治疗第52页/共59页病例分析1男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。患者2小时前饮酒时，突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白酒4两。第53页/共59页查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP210/120mmHg.