CV分而治之实现个体化降压治疗全

CV分而治之实现个体化降压治疗全第1页/共63页个体化降压治疗越来越受到重视TifftCP.CurrentHypertensionReports2000,2:243–246第2页/共63页基于总体心血管危险分层进行个体化治疗

——2009年欧洲高血压指南再评价ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158在高血压患者中，评估总体心血管危险对于优化初始治疗时机、治疗强度和治疗目标十分重要。第3页/共63页基于危险分层个体化地选择初始治疗

——2009年欧洲高血压指南再评价ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158药物治疗DM+亚临床器官损害(尤其是微量白蛋白尿/蛋白尿)的患者推荐降压药物治疗；存在心血管病史但无高血压患者的降压药物治疗仍存在争议初始降压治疗（危险评估后）高血压低、中危水平+1级高血压生活方式干预无效时药物治疗高危+1级高血压或2、3级高血压正常高值+DM正常高值SBP130−139和/或DBP85−891级高血压SBP140−159是/或DBP90−992级高血压SBP160−179和/或DBP100−1093级高血压SBP≥180和/或BP≥110第4页/共63页基于基线情况个体化地选择降压目标

——2009年欧洲高血压指南再评价所有高血压患者，无论低、中或高危，血压均应降至140/90mmHg以下对于老年高血压患者，是否均降至140mmHg以下，还需要根据个体情况决定对于伴糖尿病或有心血管病史的高血压患者，2007年指南推荐血压降至130/80mmHg以下，但在非随机临床试验中，这些高血压患者SBP降至130mmHg以下能否获益，尚无定论ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-2158无并发症的高血压老年人糖尿病心血管病史140mmHg140mmHg130mmHg130mmHg血压差异获益无获益血压差异获益部分获益无获益血压差异获益部分获益无获益血压差异获益部分获益无获益卒中冠心病第5页/共63页基于基线情况个体化地选择降压目标

——2005年中国高血压防治指南基础情况收缩压舒张压备注总体<140mmHg<90mmHg/老年人(>60岁)<150mmHg/如能耐受，还可进一步降低。80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估。糖尿病<130mmHg<80mmHg/肾功能不全<130mmHg<80mmHg当尿蛋白>1g/d时，血压目标应125/75mmHg中国高血压防治指南修订委员会.

中国高血压防治指南.高血压杂志

2005.13;(suppl):2-41第6页/共63页基于合并症个体化地选择降压药物

——2007年ESH/ESC高血压指南缩写：LVH：左心室肥大；ISH：单纯性收缩期高血压ESRD：终末期肾病；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂ARB：血管紧张素受体拮抗剂；CA：钙拮抗剂；BB：β受体阻滞剂ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.亚临床器官损害：临床事件：LVHACEI、CA、ARB既往卒中任何降压药物无症状的动脉粥样硬化CA、ACEI既往心肌梗死BB、ACEI、ARB微量白蛋白尿ACEI、ARB心绞痛BB、CA肾功能不全ACEI、ARB心力衰竭利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂临床情况：ESRD/蛋白尿ACEI、ARB、襻利尿剂ISH（老年人）利尿剂、CA外周动脉疾病CA代谢综合征ACEI、ARB、CA房颤糖尿病ACEI、ARB复发性ARB、ACEI妊娠CA、甲基多巴、BB永久性BB、非二氢吡啶类CA黑人利尿剂、CA第7页/共63页不同降压药物被推荐的优先适应症

——2009年JSH高血压指南CCBARB/ACEI利尿剂β受体阻滞剂高血压合并左心室肥厚

高血压合并心力衰竭

a预防高血压患者的房颤

高血压合并心动过速

b

高血压合并心绞痛

c高血压合并心梗后

高血压合并蛋白尿

高血压合并肾功能不全

d

高血压合并脑血管疾病的慢性期

高血压合并糖尿病/代谢综合征

老年高血压患者

e

a应低剂量开始并谨慎增加剂量；b非二氢吡啶CCB；c在冠脉痉挛心绞痛时应慎用；d袢利尿剂；e二氢吡啶CCBOgiharatT,etal.HypertensRes,2009,32:3-107.第8页/共63页个体化的降压治疗策略以达到治疗目的个体化的初始治疗个体化的降压方案最大程度地降低长期心血管疾病的总体风险降压治疗目标个体化的降压目标值ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.基于初始的心血管危险分层第9页/共63页第10页/共63页内容个体化降压治疗——当前高血压治疗的主流ACC2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证适合中国高血压患者的“个体化降压治疗方案”231第11页/共63页关于个体化治疗的争鸣何种降压治疗方案更适合合并心血管疾病的高血压患者？是否存在降压治疗的最佳目标值？高危/极高危的高血压患者更严格控制血压是否带来更多心血管获益？低危高血压患者vs.高危高血压患者，哪一类患者可从严格降压中获益更多？第12页/共63页HOT-Plendil：当血压在138/83mmHg左右时，心血管事件的发生率最低HOT研究（n=18790）HanssonL,etal.Lancet1998;351:1755–1762.n=1879020151050主要心血管事件发生率（/1000患者-年）舒张压（mmHg）707580859095100105平均收舒张压82.6

mmHg主要心血管事件风险最低30%n=1879020151050主要心血管事件发生率（/1000患者-年）收缩压（mmHg）12013014015016017018019022%平均收缩压138.5mmHg主要心血管事件风险最低主要心血管事件包括：所有心梗（致死或非致死性）、所有卒中（致死性或非致死性）、其他心血管死亡第13页/共63页HOT-Plendil研究：

高危/极高危的高血压患者应更严格控制血压ZanchettiA,etal.JHypertens2003;21:797–804HOT研究（n=18790）主要心血管事件：高危+极高危中危心肌梗死：

高危+极高危中危心血管死亡：

高危+极高危中危包括吸烟患者排除吸烟患者相对风险第14页/共63页FEVER研究最新亚组分析：

无合并症、SBP中度升高及老年高血压患者亦可从降低SBP中获益ZhangY.EurHeartJ.2011;February22.较低血压指非洛地平缓释片组达到的血压水平；较高血压指安慰剂组所达到的血压水平卒中所有心血管事件所有心脏事件全因死亡心血管死亡年龄>65岁≤65岁2.0较低SBP有利较高SBP有利随机分组时的SBP>153mmhg<150mmHg2.0较低SBP有利较高SBP有利卒中所有心血管事件所有心脏事件全因死亡心血管死亡心血管疾病或糖尿病任一者两者均无2.0较低SBP有利较高SBP有利性别男性女性2.0较低SBP有利较高SBP有利第15页/共63页关于个体化治疗的争鸣何种降压治疗方案更适合合并心血管疾病的高血压患者？是否存在降压治疗的最佳目标值？高危/极高危的高血压患者更严格控制血压是否带来更多心血管获益？低危高血压患者vs.高危高血压患者，哪一类患者可从严格降压中获益更多？第16页/共63页合理的降压目标：

对于伴冠脉疾病的高血压患者，血压与心血管事件之间存在“J”型曲线研究入选了10,001例伴CAD和LDL-C<130mg/dL的患者，受试者随机接受阿托伐他汀80mg或10mg治疗，根据患者基线和随时间进展的血压进行分层，评估经治血压与心血管事件的相关性。主要终点：冠心病死亡、非致死性心梗、心脏复苏或卒中TNT研究：伴冠脉疾病的患者（n=10,001）BangaloreS,etal.EurHeartJ.2010Dec;31(23):2897-908.收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)风险比风险比0.9607080901001.461.421.381.341.301.241.101.061.020.980.94110120130140150160170第17页/共63页合理的降压目标：

对于伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，收缩压与卒中之间未存在“J”型曲线SleightPetal.JHypertens2009;27:1360–1369.1086420风险比（95%CI）ONTARGET研究入选了25588例伴动脉粥样硬化疾病或伴器官损害的糖尿病患者，随机接受ACEI和ARB单药或联合治疗，评估基线收缩压、收缩压变化和治疗期间收缩压对终点事件的影响第18页/共63页ManciaG,etal.JHypertens.2009;27(11):2121-21582009欧洲高血压指南再评价把120/75mmHg定为降压目标的最低限制，并指出在达到该目标值之前，”J”型曲线现象可能不会出现第19页/共63页关于个体化治疗的争鸣何种降压治疗方案更适合合并心血管疾病的高血压患者？是否存在降压治疗的最佳目标值？高危/极高危的高血压患者更严格控制血压是否带来更多心血管获益？低危高血压患者vs.高危高血压患者，哪一类患者可从严格降压中获益更多？第20页/共63页FEVER研究的亚组分析：

危险因素和伴随疾病增加各终点事件的风险所有心血管事件所有卒中所有心脏事件全因死亡心血管死亡性别RR(95%CI)年龄RR(95%CI)基线SBPRR(95%CI)女性风险较高男性风险较高≤65岁风险较高>65岁风险较高SBP<中位风险较高SBP>中位风险较高所有心血管事件所有卒中所有心脏事件全因死亡心血管死亡吸烟RR(95%CI)糖尿病RR(95%CI)心血管疾病RR(95%CI)无吸烟者风险较高吸烟者风险较高无糖尿病风险较高糖尿病风险较高无CVD风险较高有CVD风险较高ZhangY,etal.JHypertens.2010Oct;28(10):2016-25第21页/共63页FEVER研究最新亚组分析：

——低危的高血压患者可从严格降压中获益更大，应尽早开始降压治疗FEVER研究亚组分析患者数12418470389452594861485095%CI0.54–1.170.59–0.860.61-0.980.53-0.860.65-0.990.47-0.79P值0.26<0.0010.030.0020.04<0.001P=0.42P=0.02P=0.19ZhangY.EurHeartJ.2011;February22.*非洛地平缓释片组与安慰剂组血压差异造成的风险比第22页/共63页关于个体化治疗的争鸣何种降压治疗方案更适合合并心血管疾病的高血压患者？是否存在降压治疗的最佳目标值？高危/极高危的高血压患者更严格控制血压是否带来更多心血管获益？低危高血压患者vs.高危高血压患者，哪一类患者可从严格降压中获益更多？第23页/共63页针对伴有不同合并症的高血压患者的寻找理想降压方案2011年ACC高血压伴T2DM或IGT老年高危高血压患者第24页/共63页比较缬沙坦和氨氯地平对合并糖尿病(或糖耐量异常)的高血压患者心血管疾病发病率和死亡率的影响

NAGOYAHEART研究ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA第25页/共63页随机分组（n=1150）尽量匹配各因素：年龄,性别,他汀使用,吸烟,和T2DM/IGT以缬沙坦为基础的治疗（n=575）以氨氯地平为基础的治疗（n=575）BP目标<130/80mmHg,中位随访：3年主要终点：复合心血管事件次要终点：全因死亡T2DM或IGT*高血压30~75岁NagoyaHeart研究的研究流程和和1:1*T2DM和IGT的诊断基于ADA2004标准ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA前瞻、随机、开放、盲终点(PROBE)的研究设计第26页/共63页NagoyaHeart研究设计：氨氯地平10mg+其他药物*氨氯地平10mg/d氨氯地平5mg/d缬沙坦80mg/d缬沙坦160mg/d0w4w8w12w末次随访缬沙坦160mg+其他药物**除了ACEIs/ARBs和其他CCBs*除了ACEIs/其他ARBs和CCBs导入-4w随机分组MatsushitaK,etal.JCardiol.2010;56:111-117.调整药物剂量或加入其他降压药物使患者血压达到目标水平（<130/80mmHg）主要终点：复合心血管事件包括急性心肌梗死、卒中、冠脉血管重建(PCI或CABG)、因心力衰竭住院、心源性猝死次要终点：全因死亡伴T2DM或IGT的高血压患者(n=1150)第27页/共63页糖化血红蛋白(%)时间（月）ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LAARB与CCBs为基础的治疗方案对血压和血糖的影响相似糖化血红蛋白(%)血压(mmHg)缬沙坦氨氯地平第28页/共63页ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA处于风险中患者缬沙坦氨氯地平575562549536492443343253206165575567555540493445336250197159中位随访：3.2(2.6-4.7)年风险比：0.97(95%CI,0.66-1.40)主要终点事件发生概率（%）缬沙坦（n=575）氨氯地平（n=575）ARB与CCBs为基础的治疗方案的主要复合终点发生率相似随机后时间(月)第29页/共63页对于合并糖代谢异常的高危高血压患者，在相似的降压疗效下，ARB组与CCBs组的主要终点事件发生率无显著差异ARB组因心衰住院率显著少于CCBs组(3例vs.15例;HR0.20[95%CI,0.06-0.69],P=0.01)ToyoakiMurohara,etal.ACC2011,LateBreakingClinicalTrialsIV.April5th,2011,NewOrleans,LA第30页/共63页高剂量ARB单药与ARB/CCBs联合治疗对日本老年高危高血压患者心血管事件的影响：一项随机试验

OSCAR研究HisaoOgawa,etal.Late-breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession,April5,2011,inNewOrleans第31页/共63页OSCAR研究设计一项多中心、活性对照、双组、平行组对照比较研究，采用前瞻、随机、开放、盲终点(PROBE)的研究设计其他药物**其他药物**注册/随机分组高剂量ARB组第二步第一步筛选奥美沙坦(20mg)导入治疗奥美沙坦(40mg)奥美沙坦(20mg)钙拮抗剂*ARB/CCBs组* 阿折地平或氨氯地平.**除ARBs,ACEIs和CCBs的其他药物OgawaH,etal.HypertensRes.2009;32:575-580主要终点：复合的致死和非致死性心血管事件(脑血管疾病

、冠脉疾病

、心衰、其他动脉粥样硬化疾病

、糖尿病性微血管疾病、肾功能不全）和全因死亡老年(年龄65-84岁)高危高血压患者(n=1164)第32页/共63页ARB/CCBs组的主要终点事件发生率与高剂量ARB组相似10主要终点事件发生率（%）061218243036200高剂量ARB组(58事件)ARB/CCBs组(48事件)HR=1.31(95%CI,0.89-1.92)

P=0.1717(月)ARB/CCBs组高剂量ARB组处于危险中的患者578559526505477460450586579553533507494478HisaoOgawa,etal.Late-breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession,April5,2011,inNewOrleans第33页/共63页在伴心血管疾病患者中，ARB/CCBs组较高剂量ARB组显著降低主要终点事件风险ARB/CCBs组高剂量ARB组处于危险中的患者40539136434632931530640740438736935234433110主要终点事件发生率（%）061218243036200高剂量ARB组(51事件)ARB/CCBs组(34事件)HR=1.63(95%CI,1.06-2.52)

p=0.0261（log-ranktest）(月)HisaoOgawa,etal.Late-breakingclinicaltrialACC60thAnnualScientificsession,April5,2011,inNewOrleans第34页/共63页2011年ACC年会的最新研究进展的启示在伴糖尿病的高血压患者中，ARB和CCBs对心血管事件的影响相似在伴CVD的高血压患者中，ARB/CCBs较高剂量ARB显著降低心血管事件/全因死亡伴糖尿病的高血压患者，可选择RASS阻断剂或CCBs伴CVD的老年高血压患者，优选ARB/CCBs“个体化”降压治疗再添新证亚洲人群的研究对于我国高血压患者更具有指导意义第35页/共63页内容个体化降压治疗——当前高血压治疗的主流ACC2011最新研究进展为个体化降压治疗再添新证适合中国高血压患者的“个体化降压治疗方案”231第36页/共63页“个体化降压治疗方案”——种族差异基于种族差异实施“个体化”降压治疗GuptaAK.InternationalJournalofPreventiveMedicine.2010;1(4):217-8.第37页/共63页中国高血压患者的人种特点HeFJ.,etal.Hypertension.2009;54;482-488刘治全等.高血压杂志.1998;6(1):30-4戚文航等.中华心血管病杂志.2007;5:457-60.王伊龙等.中国卒中杂志.2007;2(1):20-37第38页/共63页钙拮抗剂适用于盐敏感性、低肾素高血压BrownMJ.BMJ.2006;332:833–62型高血压（盐敏感性、低肾素）血管紧张素原血管紧张素Ⅰ血管紧张素II肾上腺动脉肾脏醛固酮钠肾素钙拮抗剂钙拮抗剂第39页/共63页WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430在亚洲人群中，

钙拮抗剂的降压疗效优于其他降压药物研究分析了9项在东亚地区进行的钙拮抗剂与其他降压药物比较的临床研究，其中10个钙拮抗剂组和9个对照组（其他种类的降压药物），比较钙拮抗剂和其他降压药物对日间和夜间收缩压的影响。基线收缩压(mmHg)收缩压的下降幅度(mmHg)日间-30-25-20-15-10-50135140145150155160165钙拮抗剂组对照组（其他种类降压药物）收缩压的下降幅度(mmHg)P=0.23P=0.05P=0.39P=0.02第40页/共63页钙拮抗剂与其他降压药比较能显著降低高血压患者的卒中风险卒中事件试验数事件数相对风险（95%CI）相对风险（95%CI）利尿剂vs.其他β受体阻滞剂vs.其他ACEIvs.其他ARBvs.其他CCBsvs.其他151317725225520042951164349810.94（0.82-1.09）1.18（1.03-1.36）1.06（0.94-1.20）0.90（0.71-1.13）0.91（0.84-0.98）有利于特定药物不利于特定药物0.711.4对147项随机临床试验进行荟萃分析，评估不同降压药物对高血压患者心血管事件风险的影响，其中45项设定卒中为终点事件的临床研究LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665第41页/共63页钙拮抗剂适应症广泛，

覆盖中国高血压患者的常见合并症中国高血压防治指南2005ESH/ESC高血压指南2007JSH高血压指南2009老年高血压*老年单纯收缩期高血压老年高血压患者*颈动脉粥样硬化颈动脉粥样硬化脑血管疾病的慢性期心绞痛心绞痛心绞痛周围血管病*冠状动脉粥样硬化左心室肥厚单纯收缩期高血压*左室肥厚心动过速*妊娠*妊娠妇女室上性心动过速†黑人高血压*二氢吡啶CCB；†维拉帕米，地尔硫卓中国高血压患者常合并心脑血管疾病第42页/共63页2010年AHA降压联合治疗指南：钙拮抗剂是联合降压治疗的核心药物之一，适用范围广ACEI利尿剂β受体阻滞剂ARB钙拮抗剂GradmanAH,etal.JAmSocHypertens.2010;4(1):42-50.优选联合可选联合第43页/共63页钙拮抗剂

适合中国高血压患者的理想降压药物BrownMJ.BMJ.2006;332:833–6WangJGetal.HypertensRes2011.34:423–430LawMR,etal.BMJ2009;338:b1665CCBs更适合用于低肾素、盐敏感性高血压TitleinhereCCBs与其他降压药相比显著降低高血压患者的卒中风险在亚洲人群中，CCBs降低SBP疗效优于其他降压药物钙拮抗剂CCBs联合谱广，适用范围广第44页/共63页钙拮抗剂间是否存在异质性？“个体化降压治疗方案”中

钙拮抗剂应该如何选择？第45页/共63页“个体化降压治疗方案”——钙拮抗剂的选择…Thereisalsocontinuingdebateoverwhetherthereare“classeffects”forantihypertensivedrugsorwhethereachdrugmustbeconsideredindividually.Itisreasonabletoassumethatthereareclasseffectsforthiazide-typediuretics,ACEinhibitors,andARBs,whichhaveahighdegreeofhomogeneityintheirmechanismsofactionandsideeffects.Itisequallyclearthattherearemajordifferencesbetweendrugswithinmoreheterogeneousclassesofagents,suchasβ-blockersorCCBs.——2007年AHA治疗高血压防治缺血性心脏病声明RosendorffC,etal.Circulation2007;115;2761-2788AHA治疗高血压防治缺血性心脏病声明:

钙拮抗剂存在较大的异质性第46页/共63页钙拮抗剂对心肌及房室传导的作用有较大差异

——2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异第47页/共63页非洛地平血管选择性为118：1，高于硝苯地平，负性心脏效应更小血管/心脏选择性负性心脏效应负性心脏效应：心肌收缩性减弱、心脏传导阻滞LjungB.Drugs.1985;29Suppl2:46-58.一项大鼠体外模型研究。采用大鼠门静脉作为血管标本，心肌标本则采用了大鼠左室乳头肌。研究连续记录大鼠门静脉的自发收缩和乳头肌肉收缩的步调，之后把不同钙拮抗剂加入器官池，并提高药物浓度。以产生静脉和乳头肌50%抑制作用的药物浓度的负对数值(PIC50)的比值代表其血管/心肌选择性研究获得了维拉帕米(1.4:1)、地尔硫䓬(7:1)、硝苯地平(14:1)和非洛地平(118:1)的血管/心肌选择性第48页/共63页非洛地平有效降压的同时不影响左室收缩功能CullingW,etal.Heart1984;52;431-4总外周阻力(dynscm-5)对照组非洛地平组P=0.0011000120014001600180016031165心肌收缩性左室收缩峰值(dp/dtmmHg/s)对照组非洛地平组NS1000120014001600180014101445n=11例冠心病患者非洛地平0.075mg/kg溶液口服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果第49页/共63页非洛地平与硝苯地平相比几乎无负性肌力作用，不影响心肌收缩性一项人体实验中，入选了20例稳定性心绞痛患者，分别冠脉内给予非洛地平0.1mg或硝苯地平0.2mg，比较两药对左室收缩性和冠状窦血流量的影响。KoolenJJ,etal.AmJCardiol.1994Oct1;74(7):730-2.非洛地平0.1mg（n=10）硝苯地平0.2mg（n=10）用药后30001500基线左室收缩峰值(LVdp/dtmaxmmHg/s)10用药后200基线左室舒张末压(mmHg)-28%-8%P=0.0034%67%P=0.0001第50页/共63页非洛地平不影响心脏传导给予10名健康成年人（21－34岁）口服非洛地平10mg/d，观察其在仰卧位（休息10分钟后），站立位（2分钟后），以及锻炼时（完全运动10秒钟内）的血压，心率及PR-间期CarruthersSG,etal.JournalofCardiovasPharmacol.1987;10(Suppl.1):S169-177.150PR间期（ms）非洛地平(n=10)安慰剂12510075175125175心率(次/分)10015060站立锻炼仰卧非洛地平组与安慰剂组相比无统计学差异第51页/共63页第一代钙拮抗剂应避免用于左室收缩功能异常的患者

——2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识第一代钙拮抗剂(硝苯地平、维拉帕米和地尔硫䓬)应避免用于伴有左室收缩功能异常的患者。

AronowWS,etal.J.Am.Coll.Cardiol.publishedonlineApr25,2011第52页/共63页降压剂量下硝苯地平使左室收缩功能下降JoshiPI,etal.Heart1981;45;457-9n=12例接受心导管插入术患者硝苯地平10mg舌下含服，30分钟后记录血流动力学检测及左室功能造影结果总外周阻力(dynscm-5)P<0.01对照组硝苯地平组11889518001000120014001600心肌收缩性左室收缩峰值(dp/dtmmHg/s)P<0.01对照组硝苯地平组1579145710001200140016001800第53页/共63页2002ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南在所有二氢吡啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性钙拮抗剂药物如氨氯地平、非洛地平负性肌力作用较小，左室射血功能减退患者可以良好耐受。稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者必须应用长效钙拮抗剂时，推荐使用非洛地平/氨氯地平。稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效

钙拮抗剂时，可选择非洛地平

——稳定性心绞痛诊疗指南2007中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平或氨氯地平GibbonsRJ,etal.JAmCollCardiol.2003;41(1):159-68.

中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007;35(3):195-206.第54页/共63页2007中国慢性心衰诊疗指南心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择氨氯地平或非洛地平。具有负性肌力作用的钙拮抗剂(如维拉帕米和地尔硫䓬对心肌梗死后伴LVEF下降、无症状的心衰患者可能有害，不宜应用2007ESC慢性心衰诊疗指南钙拮抗剂，尤其是地尔硫䓬和维拉帕米类的钙拮抗剂不推荐用于收缩功能不全导致的心力衰竭患者，因为这类药物禁忌与β受体阻滞剂联合长期的安全性数据提示，新一代的钙拮抗剂（非洛地平和氨氯地平）对生存率呈中性影响，因此可考虑加用于β受体阻滞剂和硝酸类药物无法控制的伴高血压或心绞痛的心衰患者心衰患者合并高血压或心绞痛而需要应用钙拮抗剂时，可选择非洛地平

——慢性心衰诊疗指南SwedbergK,etal.EurHeartJ.2005Jun;26(11):1115-40.中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076.1095.

第55页/共63页V－HeFTIII研究：非洛地平用于伴高血压的心衰患者，无明显心脏不良效应V-HeFTⅢ超声心动亚组研究纳入了260例需要接受依那普利、地高辛和袢利尿剂治疗的心力衰竭男性患者，其中124例患者接受非洛地平治疗，136例患者接受安慰剂治疗，分别在基线、3个月和12个月时进行超声心动图检查。与安慰剂比较n=260WongM.JCardFail.2000Mar;6(1):19-28.-10-5051015变化百分比（％）*7.4％13％6％射血分数左心室舒张末期长度每搏指数P=0.02P=0.43P=0.055射血分数：反映心脏收缩功能；左心室舒张末期长度：反映心室前负荷的大小；每博指数：反映心脏收缩功能第56页/共63页不同血管选择性钙拮抗剂对高血压患者心血管事件的影响不同地尔硫䓬第57页/共63页FEVER研究：非洛地平缓释片组显著降低高血压患者各项心脑血管事件，主要终点卒中下降27%33%心血管死亡(P=0.0112)32%冠脉事件(P=0.0153)31%全因死亡(P=0.0053)35%所有心脏事件(P=0.0074)27%卒中(P=0.0019).27%所有心血管事件(P=0.0002)非洛地平缓释片+利尿剂组Vs.安慰剂+利尿剂组LiuL,etal.JHypertens.2005;23(12):2157-729,711名合并1个或2个其他心血管危险因素或疾病的高血压患者(50-79岁)非洛地平缓释片5mg/d+利尿剂(n=4841)安慰剂+利尿剂(n=4870)随机分组随访5年4/2mmHg138.1/82.3mmHg141.6/83.9mmHg第58页/共63页2011年FEVER研究亚组分析：非洛地平缓释片显著降低老年高血压患者卒中风险44%ZhangY.EurHeartJ.2011;February22.老年亚组（年龄>65岁）发生事件的患者比例(%)1561218240369120303642485460安慰剂+利尿剂(n=1548)非洛地平缓释片+利尿剂(n=1631)HR=0.5695%CI:0.41-0.75随访时间（月）44%第