ICU常用血管活性药物镇静阵痛药物的用药方法及注意事项

ICU常用血管活性药物镇静阵痛药物的用药方法及注意事项第1页/共79页

定义通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗目的的药物。第2页/共79页常见的血管活性药物多巴酚丁胺肾上腺素硝普纳硝酸甘油多巴胺去甲肾上腺素第3页/共79页对血管的不同作用分为

血管活性药物血管收缩剂血管扩张剂血压第4页/共79页对心脏和血管系统的影响

心脏变时效应

对血管紧张度的影响

对心肌收缩力的影响血管活性药物第5页/共79页血管活性药物的临床作用改善血压

改善心脏排出量

改善微循环

血管活性药物第6页/共79页常用血管活性药物

硝酸甘油硝普钠乌拉地尔多巴胺肾上腺素去甲肾上腺素第7页/共79页

药物名称

作用机制

用途不良反应

肾上腺素①兴奋β1-受体：加快心率；增强心肌收缩力，增加心输出量②兴奋β2-受体：可松弛支气管平滑肌，扩张支气管，解除支气管痉挛③兴奋α-受体，可使皮肤、粘膜血管及内脏小血管收缩，肾脏血流减少①心脏停搏②过敏反应-过敏性休克。③解除支气管哮喘④与局麻药配伍和局部止血①心悸、烦躁、头痛、血压升高②心律失常如：心室纤颤③禁用于高血压，器质性心脏病，糖尿病和甲状腺功能亢进症等④对于有自主心律和可触及脉搏的病人禁忌静脉给药第8页/共79页

药物名称作用机制用途不良反应异丙肾上腺素

①选择性兴奋β1-受体：加快心率及传导速度;对窦房结有显著兴奋作用。②β2-受体兴奋剂：舒张支气管平滑肌，解除支气管痉挛。①房室传导阻滞。②心脏停搏：多用于自身节律缓慢，高度房室传导阻滞或窦房结功能衰弱而致的心脏停搏。③支气管哮喘：舌下或喷雾给药。①头晕、心悸。②用药过程中应注意控制心率。③心律失常。④禁用于冠心病，心肌炎和甲状腺功能亢进症等。第9页/共79页

药物名称

作用机制

用途不良反应去甲肾上腺素①强烈的α-受体兴奋作用：除冠脉外，几乎所有的小动脉和小静脉都表现出强烈的收缩作用。②兴奋β1-受体：加快心率；加强心肌收缩力，增加心输出量。①抗休克：感染性休克②上消化道大出血：适当稀释后口服，局部止血①药物外渗可局部组织缺血坏死，一旦外渗立即用酚妥拉明5-10mg加0.9%NS10-15ml局部封闭。②急性肾功能衰竭使用时保持尿量>25ml/h③高血压，器质性心脏病，动脉硬化患者禁用。④因该药可致心肌坏死出血，收缩肾血管损害肾功能，一般不用于心肺复苏。第10页/共79页

药物名称

作用机制

用途不良反应多巴胺

①兴奋β1-受体：加强心肌收缩力，增加心输出量，大剂量使心率增快。②兴奋α受体：多巴胺受体对收缩压和脉压差影响大，对舒张压无明显影响。③兴奋多巴胺受体：舒张肾血管使肾血流量增加，使肾小球滤过率降低，大剂量时可使肾血管明显收缩。①抗休克，对于伴有心收缩性减弱及尿量减少而血容量不足的休克患者疗效较好。②与利尿剂合用治疗急性肾功能衰竭。③用于急性心功能不全。①恶心、呕吐②大剂量或静滴过快可出现心律失常，心动过速③与碳酸氢钠配伍禁忌。需避光保存。④外渗可致局部组织坏死⑤快速型心律失常嗜铬细胞瘤禁用⑥使用前首先补足血容量和纠酸。第11页/共79页

药物名称

作用机制

用途不良反应多巴酚丁胺

①对β1-受体有相对的选择性：明显的增强心肌收缩力，使心输出量增加，降低左室充盈压。②扩张冠状动脉。③对α、β2及多巴胺受体作用微弱。①能安全有效的应用于各种急性心力衰竭②尤其适合使用于心肌梗塞后的心力衰竭，以及心脏手术后心排血量低的休克病人。①肥厚型心肌病、高血压、妊娠时禁用。②使用该药出现血压升高或心动过速时，应减慢滴速或停药。③禁与碱性溶液配伍。第12页/共79页药物名称

作用机制

用途不良反应硝普钠①选择性的直接作用于血管平滑肌，能强烈扩张静脉和动脉。②降低心室前后负荷。①抗高血压危象的首选药物。②顽固性心力衰竭及急性心肌梗死的治疗。③急性肺水肿。①使用应密切注意血压、心率等情况，硝普钠在体内半衰期仅数分钟，一停用药，药物很快被代谢，作用迅速消失。②长期使用需测血氰化物。③停药时须逐渐减量。④配好的溶液要避光若溶液变蓝则不能使用。⑤肾功能不全或甲状腺功能低下者慎用。代偿性高血压，动脉并联，动脉狭窄和孕妇禁用。第13页/共79页

药物名称

作用机制

用途不良反应硝酸甘油①松弛平滑肌，特别对血管平滑肌的作用最明显：降低回心血量和心脏前后负荷，减少心肌耗氧量②扩张冠状动脉：增加缺血区血液灌注，保护缺血的心肌细胞，减轻缺血损伤。①防治心绞痛、心力衰竭。②静脉用药可用于急性心肌梗死合并心衰。③用于高血压危象及难治高血压。①搏动性头痛、头晕、体位性低血压，面部皮肤发红。②长期应用可产生耐药性。宜间歇给药。③使用时注意观察患者的血压。第14页/共79页微量泵的配置标准剂量单位：g

/(kg•min)微量泵的配置：以多巴胺为例

wt(kg)×3mg/50ml1ml/h＝wt(kg)×3mg×100050×wt(kg)×60

＝1g

/(kg•min)第15页/共79页以此类推:

wt(kg)×0.3mg/50ml(硝酸甘油)1ml/h＝wt(kg)×0.3mg×100050×wt(kg)×60＝0.1μg/(kg•min)第16页/共79页以此类推:wt(kg)×0.03mg/50ml(肾上腺素)1ml/h＝wt(kg)×0.03mg×100050×wt(kg)×60＝0.01μg/(kg•min)第17页/共79页硝酸甘油

【药理作用】

扩张小静脉，而且对冠状血管具有选择性的扩张作用。

注意事项

持续使用>24小时会逐步产生耐药作用，即同剂量药效下降或无效，因此不主张长期静脉使用。避光使用！第18页/共79页硝普钠

【药理作用】

同时扩张小动脉和小静脉，降低心室的前后负荷属于一种控制性降压药注意事项起效快，已于调节，停药后血压迅速上升，不至于发生低血压，引起脏器缺血。

长期用药时，（氰化物）易产生神经中毒症状，并可导致甲状腺功能低下。只要避光得当，无需6小时更换！出汗、不安、头痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽动，立即停药。第19页/共79页乌拉地尔（压宁定）【药理作用】

具有扩张外周血管和中枢性降压双重作用用于：

1.高血压危象

2.重度和极重度高血压

3.难治性高血压

4.控制围手术期高血压

第20页/共79页多巴胺

【药理作用】

多巴胺主要激动α、β受体和外周的多巴胺受体，其效应具有剂量依赖性小剂量中剂量大剂量第21页/共79页多巴胺

小剂量

1-5ug/kg·min

中剂量

5-10ug/kg·min

大剂量

>10ug／kg·min

兴奋多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张增加肾血流量和钠的排除

兴奋β受体，心肌收缩增加增加心肌收缩力和心率

兴奋α受体，周围血管收缩

外周阻力增加血压升高

第22页/共79页肾上腺素

【药理作用】

对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。第23页/共79页肾上腺素增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管。强烈收缩周围血管作用易导致心动过速和心律失常心肌收缩力和心输出量增加，周围血管开始收缩0.01～0.05ug/kg·min

0.1ug/kg·min

>

0.1ug/kg·min

第24页/共79页去甲肾上腺素

【药理作用】

主要兴奋-受体，对阻力血管和容量血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周血管收缩剂注意事项：

长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。第25页/共79页血管活性药物的护理

准确量化严密监测准确量化用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数

用固定的模式精确用药。

严密监测整个用药过程全面的观察第26页/共79页血管活性药物的护理量化微量注射泵μｇ/kg·min

第27页/共79页

药物的计算公式

药物的稀释

虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.01～1μg/(kg·min-1)之间[1]，一般均用50mL注射器稀释至50mL。基本公式

药物剂量(mg)=患者体重(kg)×3(mg·kg-1)。3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。计算出的血管活性药物一般均稀释至50mL，稀释液(mL)=50(mL)-药物剂量(mL)。微泵速度1mL/h即为1μg/(kg·min-1)。

第28页/共79页药物的计算公式

基本公式

由于硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3缩小10倍或100倍，即药物剂量(mg)=患者体重(kg)×0.3(mg·kg-1)[或0.03(mg·kg-1)]，微泵速度1mL/h既为0.1μg/(kg·min-1)[或0.01μg/(kg·min-1)]。某些时候,需用药物原液或将药物稀释成1mg/ml，这时上述公式就不适用了，如：50mg粉剂型硝普钠或乌拉地尔，用50ml稀释液稀释，药物浓度为1mg/ml；第29页/共79页药物剂量的调节药物名称起始剂量每次调整剂量最大剂量硝酸甘油5-10ug/min5-10ug/min120ug/min硝普钠15ug/min5-10ug/min200ug/min多巴胺2-4ug/kg.min1-2ug/kg.min50ug/kg.min多巴酚丁胺2ug/kg.min1-2ug/kg.min40ug/kg.min间羟胺均为多巴胺的半量

第30页/共79页微量泵的配置标准剂量单位：g

/(kg•min)微量泵的配置：以多巴胺为例

wt(kg)×3mg/50ml1ml/h＝wt(kg)×3mg×100050×wt(kg)×60

＝1g

/(kg•min)第31页/共79页以此类推:

wt(kg)×0.3mg/50ml(硝酸甘油)1ml/h＝wt(kg)×0.3mg×100050×wt(kg)×60＝0.1μg/(kg•min)第32页/共79页以此类推:wt(kg)×0.03mg/50ml(肾上腺素)1ml/h＝wt(kg)×0.03mg×100050×wt(kg)×60＝0.01μg/(kg•min)第33页/共79页血管活性药物使用注意事项

1、配制前双人查对

2、缩血管药物通过中心静脉输注

3、药物与管路明确标识

4、输注速度不宜<3ml/h,防止管路阻塞

5、血管活性药物不宜与其他液体同通道输注。

6、逐步调节速度，切忌大起大落第34页/共79页血管活性药物使用注意事项

7、严禁在血管活性药物通路推注药物。8、停用血管活性药物必须先回抽2~3ML血液丢弃后再用肝素封管。9、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病人连接。10、应用血管活性药物注意从低浓度、低速度开始。

第35页/共79页血管活性药物使用注意事项

11、及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持续维持，在用至5mL或10mL左右时，应及时备好下一组液体并更换,提前配置，以免输液中断影响血压。12、微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理。13.撤出血管活性药物时慎重，保证循环稳定的前提下逐渐减量，甚至完全撤出。（血压）

第36页/共79页血管活性药物外渗的处理局部肿胀不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用50％的硫酸镁湿敷，红肿会很快消失。大范围外渗，在四肢，局部制动，抬高患肢，用50％的硫酸镁湿敷，配合理疗，局部封闭。亦可用相对应的药物相拮抗，如缩血管的药物多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松湿敷。第37页/共79页血管活性药物外渗的处理药液外渗引起局部水疱，水疱小、未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用无醇碘伏外涂、外敷。第38页/共79页使用注射泵的常见问题及处理1.微量泵使用不当

操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误，导致药物进入体内过量或不足，影响治疗；在同一条管道上同时输入多种药液，当另一条管道输液速度较快，造成管腔内压力增大，阻碍微量泵液体输入，因此，应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管。第39页/共79页使用注射泵的常见问题及处理2.静脉回血

如使用快速输液键处理回血，致使短期内进入体内药量过大，产生严重后果。因此，正确处理静脉回血方法是：若回血量小，可应用空针抽取生理盐水将回血推入；回血量大时，应及时更换延长管，排净管内空气。

第40页/共79页使用注射泵的常见问题及处理3.停药反应

在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则，逐渐减量，并予口服药物逐渐替代第41页/共79页使用注射泵的常见问题及处理4.药液外渗

对末梢循环差的患者，应用血管活性药物时，宜选择粗大静脉，必要时选择中心静脉穿刺，避免同一部位多次、长时间输液，使用留置针时，妥善固定，一旦发生外渗及时处理，冷敷、热敷或硫酸镁湿敷。

第42页/共79页

血管活性药物在危重病人的救治中起到举足轻重的作用，作为ICU的护士，我们必须做到将药物精确、安全、有效、定量、均匀、持续地注射到患者体内！第43页/共79页ICU病人的特点第44页/共79页不镇静的结果第45页/共79页生理不良事件调查7项指标的发生率睡眠饮食身体不适疲劳感出汗口渴疼痛第46页/共79页调查表明70%ICU病人焦虑/躁动离开ICU50%痛苦记忆NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！第47页/共79页疼痛恐惧手术刺激睡眠障碍陌生的环境丧失自理能力高度应激导致种种不良后果焦虑自行拔管伤口裂开神经内分泌紊乱心律失常心肌缺血血压升高应激源应激反应第48页/共79页充分祛除诱因前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级）对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。

指南第49页/共79页中国ICU镇静现状系统镇静以镇痛为基础，有镇静计划和目标根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静未给予任何镇痛、镇静剂马朋林中国危重病急救医学2008

第50页/共79页ICU镇痛镇静应满足以下需求1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面保护医患更好地配合•减少意外事件的发生•患者得到更好的恢复•没有痛苦的记忆，更舒适耐受第51页/共79页镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（analgesia-basedsedation）镇痛是人类的权利镇痛药物第52页/共79页不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C）对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表(BPS)和重症疼痛观察工具(CPOD)(B)指南第53页/共79页

病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。(B级)。较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度。指南第54页/共79页ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛(B)成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B)成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。指南第55页/共79页应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。

指南第56页/共79页镇痛很重要！第57页/共79页ICU阿片类镇痛吗啡芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼）凯芬第58页/共79页三种阿片类药物比较等效剂量镇痛镇静副作用吗啡10mg弱中组织胺释放血管扩张哌替啶100mg中弱组织胺释放血管扩张芬太尼0.1mg强弱肌僵第59页/共79页阿片类药物的药理作用镇痛减少伤害刺激的传入镇静免疫调节第60页/共79页阿片类药物的副作用呼吸抑制：低血压：组胺释放、迷走介导心动过缓意识状态抑制：幻觉/加重躁动抑制肠道蠕动、胃和小肠潴留肝肾功能成瘾过量，给予纳洛酮对抗第61页/共79页ICU常用的镇静剂常用的镇静剂•丙泊酚•咪唑安定•安定非常规镇静剂•异丙嗪•氯丙嗪•羟丁酸钠•氟哌啶醇第62页/共79页咪唑安定的特点优点：–ICU内可有效镇静–对收缩压影响较小–对不愉快经历的顺行性遗忘缺点：–镇静蓄积，导致清醒延迟–延迟脱机和拔管第63页/共79页异丙酚的优点在ICU中能有效镇静较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机急性躁动需快速苏醒短期镇静长期用丙泊酚，测血甘油三酯/计热卡第64页/共79页异丙酚的缺点注射痛的问题对肝脏的影响问题脂肪代谢的问题第65页/共79页α2受体激动剂右美托咪定（dexmedetomidine，）

由于对α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物它没有明显心血管抑制及停药后反跳没有明显的呼吸抑制其半衰期较短价格昂贵，未普遍应用。第66页/共79页效能评价第67页/共79页镇痛镇静技术医学“神话”－－用之即睡，唤之即醒无痛舒适遗忘手术后及ICU拔除气管插管过程舒适长期带管机械通气适应配合第68页/共79页ICU镇痛镇静应满足以下需求1.增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的人机对抗3.降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面保护医患更好地配合•减少意外事件的发生•患者得到更好的恢复•没有痛苦的记忆，更舒适耐受第69页/共79页镇

痛

和

镇

静

过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛

忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症评价第70页/共79页0

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不痛

痛，但可忍受

疼痛难忍

数字疼痛评分尺

疼痛评价第71页/共79页Richmond躁动镇静评分(RichmondAgitati