nppv失败病例分析

nppv失败病例分析第1页/共29页2006-12007-3第2页/共29页2006-82007-10第3页/共29页病史半月前，无明显诱因出现活动后气短，活动耐力明显下降，轻微活动即出现气短，咳嗽、咳痰加重入院前1天，受凉后发热，体温最高39.3℃入院查体：T37.3℃，P96次/分，R23次/分，BP144/80mmHg，神清，口唇紫绀，双下肺可闻少量湿罗音血气分析：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHg第4页/共29页入院后4小时入综合科给予鼻导管吸氧及抗感染NPPV：IPAP10cmH20,EPAP4cmH2O,氧流量4L/MIN1小时查血气分析：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHg调节IPAP:14cmH20,EPAP:4cmH2O,氧流量4L/MIN持续昏睡状态，逐渐上调IPAP至22cmH20第5页/共29页无创通气后20小时浅昏迷，复查血气分析：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧饱和度进行下降至80％，氧流量调至10L/MIN第6页/共29页无创通气后24小时血氧饱和度进行下降至67％，明显发绀，吸痰血氧饱和度39％，心率40次/分，心外按压，气管插管简易呼吸器辅助通气，肾上腺素、阿托品等分次静推数分钟后血压心率回升，仍无自主呼吸气管插管:吸出大量黄痰第7页/共29页2008-5-3第8页/共29页为何失败？？？第9页/共29页失败原因之一：病种选择不当NPPV应用指征与范围早期应用AECOPD,心源性肺水肿，免疫力低下，部分术后病人序贯通气AECOPD，拔管后预防呼吸衰竭其他：辅助气管镜，DNI（DONOTINTUBATE）第10页/共29页失败原因之二：病情选择不当间质肺疾病：II型呼吸衰竭NPPV前：pH:7.322,PCO2:56.8mmHg,PO2:48mmHgNPPV1小时：pH:7.302,PCO2:68.9mmHg,PO2:84.2mmHgNPPV20小时：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg第11页/共29页对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25＜pH＜7.35）及明显呼吸困难的AECOPD患者，推荐应用NPPV。[推荐级别：A级]对于病情较轻（动脉血pH＞7.35，PaCO2＞45mmHg）的AECOPD患者宜早期应用NPPV。[推荐级别：C级]对于出现严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。[推荐级别：C级]对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。[推荐级别：D级]第12页/共29页失败原因之三：对禁忌证认识不够意识不好气道保护能力差气道分泌物多且排除障碍严重器官功能障碍严重腹胀面颈部和口咽腔创伤、烧伤、畸形或近期手术……第13页/共29页失败原因之四：参数设置不当NPPVIPAP:10cmH20,EPAP4cmH2OIPAP:14cmH20,EPAP4cmH2OIPAP:22cmH20AECOPD:PS12.9±3.7cmH2O,PEEP4.3±1.2cmH2OCPE/ARDS:CPAP/EPAP5-12cmH2O第14页/共29页失败原因之五：插管时机不当NPPV20小时浅昏迷ABG：pH:7.137,PCO2:105.8mmHg,PO2:84.5mmHg氧饱和度进行下降至80％，氧流量调至10L/MINNPPV24小时血氧饱和度39％，心率40次/分，CPR第15页/共29页明确病因至关重要:早期明确病原可改善预后200例非艾滋病免疫抑制患者,明确诊断延迟>5天将导致较高病死率(OR3.4)Chest,2002,122:253–261ClinPulmMed2004;11:175–182NPPV失败原因之六：不能明确病原学第16页/共29页NPPV失败原因总结指征把握不当行NPPV治疗指征无创-有创切换指征第17页/共29页病例2男性，81岁，COPD史入院前3天摔倒，左2-5肋骨折10-30：IPAP10，EPAP4，FiO240%pH7.439，PaCO238，PaO25310-30第18页/共29页治疗经过第19页/共29页10-3111-3第20页/共29页失败的原因？第21页/共29页第22页/共29页第23页/共29页NPPV呼吸机的选择配件的功能与连接呼吸机与病人的适应性连接温湿化问题并发症的防治床边护理和监护NPPV失败原因之七：细节问题第24页/共29页床旁的监护与护理第2