大四下皮肤科

结缔组织病上海交通大学医学院瑞金医院皮肤科概述定义：是一组累及多系统、多器官结缔组织的疾病。特点：

血清中可测得多种自身抗体；病理改变主要为淋巴细胞浸润、结缔组织粘液样水肿、纤维蛋白样变性和血管炎；糖皮质激素等免疫抑制剂治疗有效。种类：

红斑狼疮、皮肌炎、硬皮病、类风湿性关节炎、干燥综合征、混合结缔组织病、重叠综合征等。红斑狼疮

(lupuserythematosus)红斑狼疮分型盘状红斑狼疮

（discoidlupuserythematosus，DLE）深在性红斑狼疮（lupusprofundus）亚急性皮肤型红斑狼疮

（subacutecutaneouslupuserythematosus，SCLE）系统性红斑狼疮

（systemiclupuserythematosus，SLE）新生儿红斑狼疮（neonatallupuserythematosus）药物性红斑狼疮

（drug-inducedlupuserythematosus）

红斑狼疮（LE)为病谱性疾病一端为皮肤型红斑狼疮（CLE)

急性皮肤型红斑狼疮(ACLE)

亚急性皮肤型红斑狼疮(SCLE)

慢性皮肤型红斑狼疮(CCLE)

盘状红斑狼疮(DLE)、狼疮性脂膜炎(LP)、粘膜红斑狼疮、冻疮样狼疮和DLE—扁平苔癣重叠另一端为系统性红斑狼疮(SLE)

CLE与SLE之间缺乏明显界限，如多数CLE本身就是SLE的一部分或CLE可转化为SLE或CLE仅是SLE的一个发展阶段CLE的分类红斑狼疮特异性非红斑狼疮特异性红斑狼疮特异性SCLE

环状红斑型，丘疹鳞屑型ACLE

局限性，广泛性CCLE

“经典型”DLE——局限性，广泛性肥大性（疣状）DLE

狼疮性脂膜炎（深在性狼疮，LEP）粘膜狼疮肿胀性（瘤样）狼疮冻疮样狼疮

DLE—扁平苔癣重叠病因遗传因素性激素雌激素与SLE发病有关青年女性多见，男/女为1/10

妊娠可诱发或加重环境因素紫外线、感染、寒冷、应激等

发病机制

具有遗传素质的个体↓各种因素免疫功能紊乱↓

Ts淋巴细胞功能受损，B淋巴细胞功能亢进↓过量自身抗体↓机体损伤

（II、III、Ⅳ型变态反应）临床表现盘状红斑狼疮（DLE）：分型：

局限型：仅累及头面部（面颊、鼻梁、唇、耳廓）播散型：泛发全身形态：

盘状红斑，界清，覆粘着性鳞屑，其下有角质栓；皮损处毛细血管扩张、皮肤萎缩、色素减退；累及头皮者可引起永久性脱发。全身症状：

多无全身症状及脏器受累。

组织病理：表皮角化过度、毛囊角栓、表皮萎缩、基底细胞液化变性；真皮血管及附属器周围淋巴细胞浸润。免疫病理：

狼疮带试验（lupusbandtest，LBT）：外观正常皮肤的直接免疫荧光示皮肤基底膜带有IgG、IgM和C3的沉积，即LBT（+）。

DLE仅皮损处LBT（+）。诊断：根据临床表现、病理。鉴别诊断：扁平苔癣、脂溢性皮炎、多形性日光疹等。临床表现临床表现亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）部位：面部、躯干上部和四肢。形态：丘疹鳞屑型、环形红斑型。全身症状：有不同程度全身症状；脏器受累少或无。实验室检查：①可有白细胞、血小板减少、血沉加快、免疫球蛋白增高等。②约80%患者ANA（+），60%~70%患者SCLE的标记抗体

Ro/SSA（+）和抗La/SSB抗体（+）。组织病理：类似DLE，但无角化过度和毛囊角栓，表皮萎缩不明显。免疫病理：皮损处LBT（+），10%~25%正常皮肤LBT（+）。诊断：根据临床表现、实验室检查。鉴别诊断：银屑病、环形红斑、Sweet综合征等。临床表现系统性红斑狼疮（SLE）皮肤粘膜：80%①特征性皮疹：蝶形红斑。②其他皮疹：盘状红斑、甲周及指末端紫红色斑点、脱发、口腔溃疡等。关节肌肉：

90%；关节痛、肌痛、股骨头坏死等。肾脏：

75%；肾炎或肾病综合征，晚期可发生尿毒症、高血压及肾功能衰竭。临床表现心血管：70%；心包炎或心肌炎；雷诺氏现象。呼吸系统：50%~70%；胸腔积液、间质性肺炎等。神经系统：急性期或终末期出现；癫痫样抽搐、头痛、昏迷、偏瘫等，脑电图异常。消化系统：呕吐、便血及腹痛、肝肿大、肝功能异常、腹膜炎。血液系统：血细胞减少。其它：

眼底病变、口眼干燥等。临床表现蝶形红斑蝶形红斑指末端血管炎表现临床表现实验室检查：①血细胞减少、血沉快、狼疮细胞(+)②蛋白尿、血尿、管型尿③血清总补体及C3、C4下降、免疫球蛋白升高④抗Sm（SLE的标志抗体）、ANA、抗ds-DNA，有重要诊断意义；抗Ro/SSA、抗La/SSB、抗心磷脂抗体（+）等。

组织病理：类似DLE，但基底细胞液化和真皮浅层水肿较明显，可有粘蛋白沉积。免疫病理：70%~90%皮损处LBT（+），60%~70%正常皮肤LBT（+）。诊断根据1997年ARA修订的SLE分类标准⑴蝶形红斑⑵盘状红斑⑶光敏感⑷口腔溃疡⑸关节炎⑹浆膜炎（胸膜炎或心包炎）⑺肾病表现：尿蛋白超过0.5g/d或定性(+++)以上或有细胞管型⑻神经病变：癫痫发作或精神症状（除外由药物、代谢病引起）⑼血液病变：溶贫、白细胞﹤4000/μl、淋巴细胞﹤1500/μl或血小板﹤10000/μl⑽免疫学异常：抗dsDNA抗体（+），或抗Sm抗体(+)，或抗心磷脂抗体(+)(包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物，或持续至少

6个月的梅毒血清假阳性反应，三者中具备1项)⑾ANA阳性：除外药物性狼疮所致；以上11项中具备四项即可诊断。诊断原则排它性许多疾病都符合4条或以上有无器官损害“二”原则血清学狼疮（狼疮前期）随访治疗一般处理：避光、忌光感作用的药物、感染等。糖皮质激素：泼尼松等（剂量根据病情而变化）。免疫抑制剂：

环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素等。其他：静脉用免疫球蛋白、羟氯喹、沙利度胺等。皮肌炎

(dermatomyositis)定义

皮肌炎(dermatomyositis)是一种主要累及皮肤和肌肉的炎症性结缔组织病。皮肌炎分型多发性肌炎特发性皮肌炎合并恶性肿瘤的皮肌炎与其他结缔组织病重叠的皮肌炎儿童皮肌炎无肌病性皮肌炎

病因遗传：HLA-DR3、HLA-DR52等（+）。感染：病毒（柯萨奇、EB）、弓形虫等。免疫异常：Jo-1、Mi-2抗体等。肿瘤：皮肌炎患者常合并恶性肿瘤，肿瘤有效治疗后，皮肌炎可缓解。尚不清楚，可能与以下因素有关：临床表现

皮肤表现：双上睑水肿性紫红斑：

具有特征性；上胸V字形区红斑。Gottron征：

手指关节、肘关节和膝关节的伸侧紫红色斑疹、斑片、斑丘疹和丘疹，表面覆有粘着性鳞屑。皮肤异色病样改变：

同一部位同时存在色素沉着、减退或脱失、毛细血管扩张等。临床表现

肌炎表现：

主要侵犯四肢近端横纹肌，出现四肢肌无力，伴肌群疼痛和压痛。其他表现：

发热、消瘦、贫血、关节炎等，间质性肺炎常见。伴发恶性肿瘤：各种恶性肿瘤均可发生，鼻咽癌较多见；肿瘤有效治疗后皮肌炎可缓解。Gottron征临床表现

实验室检查：血清肌酶升高：CPK、GOT、LDH、ALD肌电图：呈肌原性改变其他：24小时尿肌酸增加、抗Mi-2抗体（+）等组织病理：肌肉活检：肌纤维肿胀变性，横纹消失，间质血管周围淋巴细胞浸润。

诊断根据以下特征：典型皮损四肢和颈部肌肉无力血清肌酶升高肌电图呈肌源性损害肌肉活检特征性病理改变鉴别诊断皮肌炎需与系统性红斑狼疮、系统性硬皮病等进行鉴别。多发性肌炎需与进行性肌营养不良、重症肌无力、风湿性肌痛等进行鉴别。鉴别诊断皮疹（典型皮疹）光敏感关节炎肌痛肌无力肾损害WBCANA血清肌酶尿肌酸病理上眼睑红斑、Gottron征无少见明显少见正常或升高偶有滴度低增高增高肌肉炎症改变蝶形红斑有常见无常见常减少阳性正常正常无肌肉改变DＭＳＬＥ治疗一般治疗：休息及营养，避晒，排查恶性肿瘤。内用药：

糖皮质激素：避免使用含氟激素，可引起激素性肌病。免疫抑制剂：氨甲蝶呤、间质性肺炎可用环磷酰胺。其他：静脉用免疫球蛋白、蛋白同化剂等。外用药：外用遮光剂，皮损除可外用糖皮质激素、他克莫司等。有恶性肿瘤、肺纤维化、心脏受累者疗效差。MDA5（Melanomadifferentiation-associatedgene5）上：抗体MDA5抗体阴性下：MDA5抗体阳性硬皮病

(scleroderma)定义

硬皮病(scleroderma)是一种以皮肤及各系统胶原纤维进行性硬化为特征的结缔组织病。

局限性硬皮病硬斑病线状硬皮病

系统性硬皮病

肢端硬皮病（包括CREST综合征）

弥漫性硬皮病

分型临床表现局限性硬皮病（Localizedscleroderma）：仅累及皮肤斑状硬皮病（Morphea）部位：躯干多见形态：单发或多发的斑块，淡红色渐变为淡黄或象牙白色，表面干燥，硬如皮革。线状硬皮病（Linearscleroderma）部位：沿单侧肢体呈线状或带状分布。形态：带状红斑，迅速硬化累及皮肤、皮下组织、肌肉和筋膜，并硬化固定于下方的组织而致严重畸形、运动受限。皮肤、皮下组织和骨骼逐渐萎缩凹陷。临床表现

系统性硬皮病（Localizedscleroderma）

肢端型硬皮病（Limitedscleroderma）顺序：手足→躯干；演变：雷诺现象→手指肿胀、变硬、蜡样光泽→手指变细、指骨吸收→钙化、坏死和溃疡→向躯干发展→面部皮肤变硬，张口困难，缺乏表情等。

CREST综合征：皮肤钙化（Calcinosiscutis，C）雷诺氏现象（Raynaud'sphenomenon,R）食管功能异常（Esophagealhypomotility,E）肢端硬化（Sclerodermaofthed